动脉内球囊反搏在急诊PCI治疗高血栓负荷病变合并慢血流中的应用研究

朱磊 刘福元 黎晓兰 魏宇淼 曾秋棠 廖玉华

临床研究

动脉内球囊反搏在急诊PCI治疗高血栓负荷病变合并慢血流中的应用研究

朱磊 刘福元 黎晓兰 魏宇淼 曾秋棠 廖玉华

目的 探讨动脉内球囊反搏在急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗高血栓负荷病变合并慢血流中的临床疗效。方法 选取2013年11月至2015年5月我院收治的60例急性心肌梗死行经皮冠状动脉腔内血管成形术后高血栓负荷病变合并慢血流患者，随机分成治疗组和对照组，各30例。60例患者均行急诊PCI，其中治疗组患者采取动脉内球囊反搏进行治疗，对照组患者未采用动脉内球囊反搏进行治疗。治疗完成后对60例患者进行随访，评价两组患者的冠状动脉血流状况，并观察患者的血浆活性物质血管性假血友病因子和内皮素-1，以及患者心功能的恢复情况等。结果 与对照组相比，治疗组急诊支架植入术前、急诊支架植入术后的向冠状动脉血流级数及左室射血分数明显高于对照组，而向冠状动脉血流帧数明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗组与对照组在急诊支架植入术前、急诊支架植入术后及急诊支架植入术6个月与经皮冠状动脉介入治疗后相比，向冠状动脉血流级数明显增加，向冠状动脉血流帧数和左室射血分数减低，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗组不良反应的发生率为16.7%，明显少于对照组的40.0%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 主动脉内球囊反搏在急诊经皮冠状动脉介入治疗高血栓负荷病变合并慢血流中，能在一定程度上改善患者的冠脉血流和心功能。

动脉内球囊反搏； 经皮冠状动脉介入治疗； 高血栓负荷病变； 慢血流； 应用研究

急性心肌梗死患者在成功行经皮冠状动脉腔内血管成形术后容易出现慢血流现象，此种现象在目前临床上仍旧是一个治疗的重点和难点[1]。患者在治疗过程中一旦出现慢血流现象，会使心肌组织得不到充足的血液灌注，导致不良事件的发生并严重影响患者的预后[2]。为了更进一步观察动脉内球囊反搏对心肌梗死患者在急诊经皮冠状动脉介入治疗高血栓负荷病变合并慢血流中的临床疗效，本研究选取2013年11月至2015年5月我院收治的60例急性心肌梗死行经皮冠状动脉腔内血管成形术后高血栓负荷病变合并慢血流患者，对治疗组患者采取动脉内球囊反搏进行治疗，对照组患者未采用动脉内球囊反搏。治疗完成后对两组患者的冠状动脉血流状况、血浆活性物质血管性假血友病因子和内皮素-1，以及患者心功能的恢复情况等进行观察和探讨，旨在降低患者慢血流的发生率。现将具体研究内容整理报道如下

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年11月至2015年5月我院收治的60例急性心肌梗死行经皮冠状动脉腔内血管成形术后高血栓负荷病变合并慢血流患者，随机分成治疗组和对照组，各30例。治疗组男性19例，女性11例，年龄46～82（66.37±12.23）岁；对照组男性18例，女性12例，年龄44～81（64.79± 11.56）岁。纳入标准：①急性心肌梗死患者向前冠状动脉血流2级则为慢血流；在急诊经皮冠状动脉介入治疗后，患者的靶病变局部没有出现狭窄及血栓等梗阻现象，且患者的心肌组织没有正常的灌注现象。②患者无心室壁破裂、室间隔穿孔等并发症。③患者无严重的脑损伤、肝肾功能不全及晚期癌症等终术期疾病。④患者无严重的胸腹主动脉瘤、外周血管病变及凝血机制紊乱。符合下列情况之一的则为高血栓负荷[3]：①长条形血栓内径大于参照血管内径3倍以上；②闭塞近端长条形血栓在5 mm以上；③闭塞附近有漂浮血栓；④管腔内径在4 mm以上；⑤闭塞附近的血管无逐渐变细的齐头闭塞。患者均知晓本试验并签署同意协议。

1.2 一般方法

1.2.1 急诊支架植入术 60例患者均在病情发作的0.5～12.0 h内完成冠脉造影，若冠脉造影为高血栓负荷的患者则给予急诊经皮冠状动脉介入治疗，然后采用延期支架术[4]。两组患者在术前均嚼服600 mg氯吡格雷、600 mg阿司匹林，并根据患者实际体重给予替罗非班直到急诊经皮冠状动脉介入治疗术后24 h。60例患者在急诊经皮冠状动脉介入治疗后给予低分子肝素抗凝[5]，同时服用100 mg阿司匹林及150 mg氯吡格雷7 d；患者在急诊支架植入术后服用100 mg阿司匹林及75 mg氯吡格雷7 d。两组患者均常规服用他汀类药物。

1.2.2 慢血流评价 两组患者在急诊经皮冠状动脉介入治疗前后、1周后，急诊支架植入术前后及6个月的复查阶段均进行冠脉造影，并对患者的冠脉造影图形进行记录[6]。计算患者急性心肌梗死前向冠状动脉血流分级及校正的急性心肌梗死前向冠状动脉血流帧数计数，取其均值[7]。

1.2.3 主动脉内球囊反搏使用方法 选择8F双腔导管的主动脉内球囊反搏机，根据患者的实际身高及股动脉管径选择球囊的直径，一般来说，球囊的体积为30～40 ml。在植入主动脉内球囊反搏后要严格进行无菌操作，将导管放置于降动脉的近端，导管固定在患者的皮肤上，另一端则与主动脉内球囊反搏仪进行连接，按照1∶1对患者进行球囊反搏，并与患者的心动周期保持同步[8]，随时监测患者的血压、脉搏等生命体征。需要注意的是，主动脉内球囊反搏在患者体内期间，种植搏动的时间必须要控制在30 min以内，并记录患者并发症的发生状况。当患者胸痛消失、心电图ST段已经回落，且患者的平均动脉在70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，尿量在1 ml·kg-1·h-1以上，病情不再反复发生，则可以撤离主动脉内球囊反搏仪[9]。

1.3 观察指标 评价两组患者的冠状动脉血流状况，并观察患者的血浆活性物质血管性假血友病因子、内皮素-1及心功能恢复情况等。

1.4 统计学方法 应用统计学软件SPSS 21.0对相关数据进行分析和处理。计数资料以率（%）表示，组间率对比采取t值检验；计量资料以±s表示，组间对比采取t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者主动脉内球囊反搏后冠脉血流和心功能状况比较 与对照组相比，治疗组急诊支架植入术前、急诊支架植入术后的向冠状动脉血流级数及左室射血分数明显高于对照组，而向冠状动脉血流帧数明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组与对照组在急诊支架植入术前、急诊支架植入术后及急诊支架植入术6个月与经皮冠状动脉介入治疗后相比，向冠状动脉血流级数明显增加，向冠状动脉血流帧数和左室射血分数减低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 动脉内球囊反搏治疗后治疗组与对照组患者血浆相关指标分析 治疗组急诊支架植入术前血浆活性物质血管性假血友病因子、内皮素-1明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组和对照组在急诊支架植入术前、急诊支架植入术后及急诊支架植入术后6个月，血浆活性物质血管性假血友病因子均低于经皮冠状动脉介入治疗后，而治疗组和对照组在急诊支架植入术前、急诊支架植入术后及急诊支架植入术后6个月，内皮素-1均高于经皮冠状动脉介入治疗后，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者不良反应比较 治疗组不良反应的发生率为16.7%，明显少于对照组的40.0%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

大量循证医学证据表明，急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已经成为心肌血运重建的最重要方法。然而，当冠状动脉内血栓负荷较重时，单纯PCI和（或）植入支架并不能有效地清除血栓。冠状动脉介入操作会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性，导致冠状动脉血流或组织水平灌注不能恢复，造成慢血流或无复流现象，从而增加病死率和心脏不良事件发生。相关资料表明，急性心肌梗死患者在行经皮冠状动脉腔内血管成形术后出现慢血流现象的主要原因是冠状动脉微循环出现栓塞、微血管结构出现损伤等，并且患者在行经皮冠状动脉腔内血管成形术的过程中，高血栓负荷的病变中植入支架更容易导致患者的远端血管出现栓塞及慢血流状况[10]。而动脉内球囊反博作为左室辅助的装置，目前在临床上已经广泛地应用于高危急性心肌梗死患者的介入治疗中。动脉内球囊反搏不仅能有效地改善患者的心肌灌注，也能显著地降低冠脉慢血流的发生率[11]。

表3 两组患者不良反应比较［例数及百分率（%）］

慢血流在急诊支架植入术中是临床上较为常见的并发症，容易导致严重的后果，如血压下降、心律失常等不良事件[12]。治疗慢血流的方法较多，但各种治疗方法的临床疗效不确定。机械治疗的主要方法包括主动脉内球囊反搏。主动脉内球囊反搏作为辅助循环支持的装置，能够有效地增加患者冠状动脉的灌注压和血流，减少患者左心室的射血阻力和心肌氧耗，并且能在一定程度上增加患者的心输出量，改善患者的心功能[13]。常见的高血栓负荷对支架置入和术后心肌的灌注可能带来不良影响。急诊后的“慢血流”或“无血流”现象多是血栓脱落、血小板微血管阻塞、氧自由基导致再灌注损伤、组织水肿、微血管痉挛及白细胞聚集等因素导致，同时血小板激活贯穿整个过程。相信随着抗血小板药物的不断更新，采用药物强化抗栓治疗联合血栓抽吸术、适当应用血管扩张药物及灵活的手术策略等综合治疗措施，定能进一步提高急性STEMI介入术中冠状动脉内血栓的治疗效果。

表1 两组患者主动脉内球囊反搏后冠脉血流和心功能状况比较（±s）

表1 两组患者主动脉内球囊反搏后冠脉血流和心功能状况比较（±s）

向冠状动脉血流级数 向冠状动脉血流帧数 左室射血分数（%）急诊支架植入术6个月对照组 30 2.1±0.0 2.2±0.4 2.2±0.5 3.0±0.1 44.9±9.1 33.8±7.1 35.2±5.9 25.1±4.6 51.1±4.9 39.1±6.1 45.1±4.3 44.9±6.0治疗组 30 2.1±0.0 2.5±0.3 2.5±0.4 3.1±0.1 45.9±9.1 27.1±6.5 29.1±5.9 22.9±6.0 49.9±4.7 47.9±5.7 49.1±6.1 47.9±5.0组别 例数 经皮冠状动脉介入治疗后急诊支架植入术前急诊支架植入术后急诊支架植入术6个月经皮冠状动脉介入治疗后急诊支架植入术前急诊支架植入术后急诊支架植入术6个月经皮冠状动脉介入治疗后急诊支架植入术前急诊支架植入术后

表2 动脉内球囊反搏治疗后治疗组和对照组患者血浆相关指标分析（±s）

表2 动脉内球囊反搏治疗后治疗组和对照组患者血浆相关指标分析（±s）

急诊支架植入术6个月对照组 30 22.1±4.2 16.3±3.1 2.5±0.4 3.1±0.1 64.9±4.0 91.8±8.3 93.7±7.9 44.9±6.9治疗组 30 21.1±3.1 12.9±3.0 15.5±2.7 2.0±0.4 63.9±3.3 75.8±7.9 79.1±7.1 47.1±2.9 T值 2.34 4.32 26.1 14.6 1.22 7.65 8.35 2.54 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05组别 例数血浆活性物质血管性假血友病因子（ng/ml） 内皮素-1（pg/ml）经皮冠状动脉介入治疗后急诊支架植入术前急诊支架植入术后急诊支架植入术6个月经皮冠状动脉介入治疗后急诊支架植入术前急诊支架植入术后

本次研究中，在急诊支架植入术前后应用主动脉内球囊反搏，明显改善了患者的冠脉血流，并且在一定程度上恢复了患者的心功能。活性物质血管性假血友病因子能反映患者内皮功能紊乱及凝血激活的状况，与对照组患者比较，治疗组患者在应用主动脉内球囊反搏后，活性物质血管性假血友病因子明显下降。而内皮素－1能导致患者血管收缩，患者在应用主动脉内球囊反搏之后可明显下降。

综上所述，主动脉内球囊反搏在治疗急诊经皮冠状动脉介入治疗高血栓负荷病变合并慢血流患者中发挥着重要作用，可增加患者缺血心肌的灌注，减少心肌梗死的范围，迅速改善血流动力学指标，增加冠脉内血流流速，防止血栓形成，保持血管的通畅，预防心肌重塑，促进左室功能恢复，增加侧支循环，可能对改善无复流现象有益。合理选择病例和及时应用动脉内球囊反搏可提高急诊经皮冠状动脉介入治疗手术成功率，能在一定程度上改善患者的冠脉血流和心功能。

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The application of intra arterial balloon pump in the treatment of patients with high thrombus burdern in the emergency percutaneous coronary intervention

ZHU Lei＊，LIU Fu-yuan，LI Xiao-lan，et al.＊Department of Cardiology，Xiangyang the First People′s Hospital，Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei Medical College，Xiangyang 441000，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of intra arterial balloon pump in emergency percutaneous coronary intervention in patients with high blood flow and low blood flow.Methods60 patients with acute myocardial infarction treated in our hospital from November 2013 to 2015 May were randomly divided into treatment group and control group，30 cases in treatment group and control group.The treatment group was treated with intra arterial balloon pump，and the control group was treated with intra arterial balloon pump.After treatment，60 patients were followed up for two groups of patients with coronary blood flow condition，and to observe the plasma activity of plasma active substance von factor and endothelin-1 and recovery of heart function of patients.ResultsThe treatment group compared with the control group，the treatment group emergency stent implantation before and after stent implantation to the emergency coronary flow series and left ventricular ejection fraction was significantly higher than the control group，and the blood flow to the coronary artery frame was significantly lower than control group，comparison the difference between the two groups was statistically significant（P< 0.05）.The treatment group compared with the control group and after percutaneous coronary intervention in emergency stent implantation before and after stent implantation and emergency stent implantation in 6 months，significantly increased the blood flow to the coronary artery series，reduced coronary blood flow to frames and the left ventricular ejection fraction,the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the treatment group was 16.7%，which was significantly less than that in the control group，the difference wasstatistically significant（P<0.05）between the two groups（P<0.05）.ConclusionIntra aortic balloon pump can improve the coronary flow and cardiac function in patients with high blood flow and low blood flow.

Intra arterial balloon pump； Percutaneous coronary intervention； High thrombus burdern；Slow blood flow； Applied research

国家自然科学基金资助（项目编号:30871069、81470483）

441000 湖北省襄阳市，襄阳市第一人民医院心血管内科（朱磊、刘福元、黎晓兰）；华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管病研究所（魏宇淼、曾秋棠、廖玉华）

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.01.006

R541.4

A

1672-5301（2016）01-0022-04

2015-08-09）