胃癌病人术后不行胃肠减压的有效性和安全性Meta分析

黄　颖，谭玉婷，严　璐，易　霞



胃癌病人术后不行胃肠减压的有效性和安全性Meta分析

黄颖，谭玉婷，严璐，易霞

[目的]评价胃癌病人术后不行胃肠减压的有效性和安全性。[方法]计算机检索PubMed，Embase，Medline,Cochrane Library,Web of Science,中国生物医学文献数据库、中国知网和万方数据库中关于胃癌术后不行胃肠减压临床效果的随机对照试验(RCT)，同时从纳入文献的参考文献中查找符合要求的文献，采用RevMan 5.20软件进行统计分析。[结果]共纳入7篇文献，试验组531例，对照组539例。试验组与对照组比较，不行胃肠减压缩短了病人的住院时间[MD=-1.12，95%CI(-1.98，-0.26)，P=0.01]；两组术后在首次排气时间[MD=-0.33，95%CI(-0.69，0.02)，P=0.07]、肺部并发症发生率[RR=0.93，95%CI(0.53，1.61)，P=0.79]、吻合口瘘发生率[RR=0.93，95%CI(0.52，1.65)，P=0.80]、恶心或呕吐发生率[RR=0.63，95%CI(0.30，1.32)，P=0.22]、死亡率[OR=1.27，95%CI(0.34，4.78)，P=0.72]比较，差异无统计学意义。[结论]胃癌病人术后不行胃肠减压是安全可行的。

胃癌；胃肠减压；胃管；Meta分析

胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，每年新增病人99万人、死亡79万人，这使胃癌成为全球第四大癌症和癌症中第二大死亡原因[1-2]。高发病率和高死亡率给社会和病人家庭带来沉重的经济负担[3]。近年来，除贲门癌的患病率有所上升以外，其他类型胃癌的患病率呈现下降趋势[4-5]。外科手术仍是目前胃癌的首选治疗手段。胃癌病人围术期放置鼻胃肠减压管(nasogastric decompression，ND)已形成传统和常规，外科医生认为，放置鼻胃肠减压管可以降低吻合部位内部压力，减少吻合口漏的发生，但迄今并没有严格科学的循证医学证据，特别是前瞻性研究结论。自20世纪中叶60年代起，西方外科学界开始怀疑其价值，并出现胃手术病人因肺炎和痰栓窒息死亡与鼻胃肠减压有关的报道，且持续性的胃肠减压易导致大量消化液的丢失、声带麻痹水肿、咽喉部炎症和溃疡等[6]。近年来，研究者对胃癌术后不行胃肠减压的随机对照试验以证实该方法的有效性和安全性，但是尚未形成系统的科学理论。本研究通过系统全面检索目前的随机对照试验文献，评价胃癌术后病人不行胃肠减压的安全性和有效性，以期为该手段在临床的推广、改善病人的主观感受等方面提供参考。

1　方法

1.1检索策略计算机检索PubMed、Embase、Medline、Web of Science、Cochrane Libriary、中国生物医学文献数据库、中国知网(CNKI)和万方数据库，语种包括中文和英文。 中文数据库以“胃肠减压”“鼻胃管”“鼻肠管”和“胃癌” 等为检索词；英文数据库以“nasogastric tube(NGT)”“gastrojejunal”“nasogastric decompression”“gastrointestinal decompression”“gastric cancer/carcinoma/neoplasms”等为检索词。对纳入文献的参考文献、相关综述或病例报道进行扩大检索。

1.2文献筛选

1.2.1纳入标准全文公开发表的文献。①研究设计：随机对照实验(randmized controlled trial，RCT)；②研究对象：经病理学及细胞学检查确诊的胃癌病人，未合并严重的心肺疾病且需行手术者；③干预措施：试验组术后不行胃肠减压，对照组常规行胃肠减压。

1.2.2排除标准①描述性研究；②研究对象未经病理确诊；③重复发表；④晚期或复发的胃癌病人。

1.2.3文献质量评价2名研究者参考Cocharane协作网在2011年更新的“对干预性研究进行系统评价的Chorane Review Handbook-5.1.0版”偏倚风险评估标准[7]对纳入文献的质量进行独立评价，若有分歧，通过讨论或由第3名研究者参与评价。评价内容共包括7个项目，评价者需对每个项目做出“偏倚风险低、偏倚风险高和不清楚”的判断。如果研究完全满足这些标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A；如果部分满足，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；如果完全不满足这些标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C。

1.2.4效应指标2名研究者对纳入文献的全文进行阅读后，按照预先设计的数据资料提取表提取数据。①一般资料：第一作者姓名、发表年限、文献类型、样本量；②结局指标：术后首次排气时间、肺部并发症(肺炎、肺栓塞等)发生率、住院时间、吻合口瘘发生率、恶心或呕吐发生率、死亡人数。

1.2.5统计学方法采用国际Cochrane协作组提供的RevMan 5.2.0软件进行统计分析。计数资料采用比值比(risk ratio，RR)作为合并统计量；计量资料对同一指标，如采用相同测量工具得到的结果，采用加权均方差(weighted mean differenc，WMD)作为合并统计量；如采用不同测量工具得到的结果，则采用标准均方差(standard mean differenc，SMD)作为合并统计量；所有统计量均计算95%可信区间(confidence interval，CI)。各研究间的异质性分析采用χ2检验，同质性研究(P>0.05，I2<50%)采用固定效应模型(Fixed Effect Model)进行Meta分析，异质性研究(P<0.05，I2>50%)则采用随机效应模型(Random Effect Model)进行Meta分析。

2　结果

2.1文献检索结果初检获得文献746篇，经阅读文题和摘要后去除718篇。进一步阅读全文后排除半随机文献、综述等不符合RCT标准的文献 19篇，排除质量不高的文献2篇。最终有7篇文献纳入Meta分析。见图1。

图1　文献筛选流程图

2.2纳入研究文献的一般情况(见表1)

表1　纳入研究文献的一般情况

2.3文献质量评价纳入的7项研究均报道了各组病人的基线情况，基线均有可比性。在随机顺序产生方面，7项研究均报道了随机方法，采取计算机随机法或随机数字表法。对分配方案的隐藏方面，仅2项研究清楚报道了分配隐藏方案。盲法方面，仅2项对研究对象和研究人员采用了盲法。在失访偏倚、选择性报告研究、其他偏倚来源方面，7项研究均符合“偏倚风险低”的标准。根据文献质量评价标准，2项研究质量为A，5项研究质量为B。见表2。

表2　纳入研究的风险评估

2.4Mtea分析结果

2.4.1术后首次排气时间7项[8-14]研究均报道了术后首次排气时间，各研究间存在异质性(P<0.000 01，I2=92%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，胃癌术后两组首次排气时间比较差异无统计学意义[MD=-0.33，95%CI(-0.69，0.02)，P=0.07]，见图2。

图2　胃癌术后首次排气时间的Meta分析

2.4.2术后肺部并发症发生率共6项[8-9，11-14]研究报道了术后肺部并发症发生率，各研究间不存在异质性(P=0.89，I2=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：胃癌术后两组肺部并发症发生率比较差异无统计学意义[RR=0.93，95%CI(0.53，1.61)，P=0.79]，见图3。

图3　胃癌术后肺部并发症发生率的Meta分析

2.4.3术后吻合口瘘发生率7项[8-14]研究均报道了术后吻合口瘘发生率情况，各研究间不存在异质性(P=0.91，I2=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：胃癌术后两组吻合口瘘发生率比较差异无统计学意义[RR=0.93，95%CI(0.52，1.65)，P=0.80]，见图4。

图4　胃癌术后吻合口瘘发生率的Meta分析

2.4.4术后恶心或呕吐发生率5项[8-9，11-13]研究报道了术后恶心或呕吐发生率，各研究间存在异质性，P=0.006，I2=76%，采用随机效应模型。Meta分析结果显示：合并效应量RR=0.63，95%CI(0.30，1.32)，P=0.22，说明胃癌术后进行胃肠减压与不行胃肠减压时恶心或呕吐发生率比较差异无统计学意义，见图5。

图5　胃癌术后恶心或呕吐发生率的Meta分析

2.4.5术后死亡率7项[8-14]研究均报道了胃癌术后病人的死亡情况，其中Yoo等[8-9，12-13]研究中试验组和对照组均无病人死亡，7项研究间不存在异质性，P=0.87，I2=0%，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：合并效应量OR=1.27，95%CI(0.34，4.78)，P=0.72，说明胃癌术后进行胃肠减压与不行胃肠减压时病人死亡率比较差异无统计学意义，见图6。

图6　胃癌术后死亡率的Meta分析

2.4.6术后住院时间除Yu等[13]外，其余6项研究均报道了病人术后住院时间，各研究间存在异质性，P<0.00001，I2=87%，采用随机效应模型。Meta分析结果显示：合并效应量MD=-1.12，95%CI(-1.98，-0.26)，P=0.01，说明胃癌术后进行胃肠减压与不行胃肠减压时病人住院时间比较差异有统计学意义，试验组病人的住院时间短于对照组，见图7。

图7　胃癌术后住院时间的Meta分析

3　讨论

1790年奥地利外科医生Hunter对于腹部手术病人首先使用鼻胃肠减压技术，当时只是作为一种习惯与传统，却一直沿用至今[15]。鼻胃肠减压是临床实践中尤其是胃肠道外科常用的一种治疗手段。一般认为，对于胃肠道手术，放置鼻胃肠减压管可以降低吻合部位内部压力，减少吻合口漏，但是国内外专家对胃癌围术期是否放置胃管尚未达成共识。早在1963年Gerber[16]对2 000例术后未行鼻胃肠减压的病人进行研究后发现，术后胃肠道功能恢复、术后恢复过程及并发症发生率与胃肠减压病人比较并无差异，因此认为常规行鼻胃肠减压没有必要。相关的研究也证明：进行鼻胃肠减压无法完全排出肠道内液体，对缓解手术后病人腹胀效果并不明显[17]。随着研究的深入，越来越多学者开始尝试在胃肠道病人围术期不进行胃肠减压，结果显示，不行胃肠减压并未增加病人的住院时间及并发症发生率等。

3.1不行胃肠减压不影响胃癌病人术后康复本研究结果显示：胃癌术后不行胃肠减压并未增加病人的肺部并发症发生率、吻合口瘘发生率、恶心或呕吐发生率、死亡率，也并未延长病人的首次排气时间。但是Meta分析的结果可能与部分单个研究存在结论不一致的情况，如纳入术后恶心或呕吐发生率的5篇文献中，有2篇文献[9，13]显示不行胃肠减压的发生率显著低于胃肠减压组。另外研究显示，术后行胃肠减压会增加病人的不舒适度，例如鼻咽部不适、咽喉疼痛、声音嘶哑、行动不便、进食时间延迟等。因此，综合分析得出，胃癌术后不行胃肠减压是安全可行的。

3.2不行胃肠减压是未来胃肠道手术发展的必然趋势由图7可知：不行胃肠减压与胃肠减压病人术后住院时间比较差异有统计学意义，即不行胃肠减压缩短了病人的住院时间，对节省病人的医疗费用、降低住院成本、减轻社会和病人的经济负担有积极影响，这也符合近年来新兴的加速康复外科(fast-track sugery，FTS)理念，促进了病人的加速康复。另一方面，减少胃管等医疗耗材的使用，医疗垃圾相应减少，符合目前环保、低碳、节约的理念，有利于环保型、节约型社会的建立。再者不行胃肠减压还可减少医护工作者的劳动量，在当今社会，尤其是在中国医患、护患比例严重不平衡的背景下，对于降低医护工作者的工作量、减轻压力、促进医患及护患关系和谐具有促进作用。

4　本研究存在的不足

从纳入文献的质量来看，虽所有文献均为随机对照实验，但是仅2篇属于A级，其余5篇均为B级，尤其在分配方案隐藏和盲法两方面，均存在无法准确获悉相关信息的问题，这就有可能存在实施偏倚和测量偏倚。其次，Meta分析中异质性检验时，由于首次排气时间、恶心或呕吐发生率以及住院时间3个指标存在异质性，故选择了随机效应模型，这可能削弱了质量较好的大样本研究的信息，而夸大了质量可能较差的小样本研究的信息。再者，纳入的研究多为单中心的试验，仅Pacelli等[14]研究是多中心大样本实验，且7篇文献的来源为日本、法国、韩国、伊朗、意大利和中国，地域分布不均匀，缺乏美洲国家、非洲国家的试验研究，另外文献语种限定为中英文，因此，代表性可能存在一定程度的不足。

5　结论

胃癌术后不行胃肠减压并不会延长病人的首次排气时间及增加肺部并发症发生率、吻合口瘘发生率、恶心或呕吐发生率以及死亡率，且与胃肠减压组相比，不行胃肠减压病人住院时间缩短，加速了病人的康复。由于评价指标存在一定的主观性，因此尚需设计更加严谨的具有统一标准的客观指标对胃癌术后不行胃肠减压的有效性和安全性进行评价。

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(本文编辑范秋霞)

Effectiveness and safety of no gastrointestinal decompression in patients with gastric cancer after surgery:a Meta analysis

Huang Ying,Tan Yuting,Yan Lu,et al

(Hunan University of Chinese Medicine School of Nursing,Hunan 410208 China)

Objective：To evaluate the effectiveness and safety of no gastrointestinal decompression in patients with gastric cancer after operation.Methods:The randomized conerlled trial,RCTs on clinical effect of hor gastrointestinal decompression for postoperative gastric cancer patients in PubMed,Embase,Cochrane Library,Web of Science,Chinese biomedical literature database,CNKI and Wanfang database were searched by computer.At the same time,it finds the documents which meet the requirements from the references,RevMan 5.20 software was used for statistical analysis.Results:7 articles were included,the experimental group of 531 cases and 539 cases in control group.Experimental group was compared with the control group,no gastrointestinal decompression had shortened the hospitalization time[MD=-1.12,95%CI(1.98,-0.26),P=0.01)];there was no statistically significant difference in first exhaust time[MD=-0.33,95%CI(-0.69,0.02),P=0.07],incidence of pulmonary complications[RR=0.93,95%CI(0.53,1.61),P=0.79] and incidence of anastomosis fistula[RR=0.93,95%CI(0.52,1.65),P=0.80],incidence of nausea or vomiting[RR=0.63,95%CI(0.30,1.32),P=0.22] and mortality[OR=1.27,95%CI(0.34,4.78),P=0.72]between both groups.Conclusion:No postoperative gastrointestinal decompression was safe and feasible for patients with gastric cancer.

gastric cancer;gastrointestinal decompression;gastric tube;Meta analysis

黄颖，硕士研究生在读，单位：410208，湖南中医药大学护理学院；谭玉婷、严璐、易霞(通讯作者)单位：410208，湖南中医药大学护理学院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.010

1009-6493(2016)07B-2463-06

2015-07-04；

2016-04-13)