婴幼儿PICC置管长度测量方法的改进

余　琪



婴幼儿PICC置管长度测量方法的改进

余琪

婴幼儿；经外周静脉置入中心静脉导管；插入长度；测量方法

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)术广泛应用于临床，为肿瘤病人化疗、肠外营养及外周静脉穿刺困难者提供了一条生命通道。准确地测量置管长度可以提高PICC穿刺的准确率、减少导管异位的发生。目前在日常工作中，导管的置入长度主要靠体表测量来决定。由于1个月～36个月婴幼儿处于生长发育期，身长有较大的变化。在目前PICC置管中，婴幼儿PICC导管置入长度体表测量多沿用成年人的方法，即于术肢手臂外展90°，从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节后，再向下反折至第3肋间。杜萍等[1]在行成人PICC穿刺中，根据该方法得出的长度常大于最佳置入长度。本研究在婴幼儿置管过程中使用上述方法，导管体外测量长度也大于最佳置入长度。但国内外尚无婴幼儿PICC体表测量的统一方法，我院将体外测量方法进行改良并运用于112例婴幼儿PICC置管中，取得了较好的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年8月—2014年10月在华中科技大学同济医学院附属同济医院PICC科置管的年龄1个月～36个月婴幼儿112例为研究对象，其中男51例，女61例；年龄(1.80±0.34)个月；血液病 28 例，巨结肠66例，肠瘘5例，肾积水8例，脊髓膨出5例；经右上肢穿刺置管87例，经左上肢穿刺置管25例。材料采用美国巴德医疗器械有限公司生产的三腔瓣膜式外周中心静脉导管(3F或4F)，导管均由B超引导下行塞丁格置入穿刺侧肘上贵要静脉。所有患儿在置管成功后行胸部X线检查，确定导管尖端位置。纳入标准：①年龄1个月～36个月。②上肢静脉置入PICC的患儿。③监护人自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①导管置入过程中送管困难，未到达预定长度；②置管后行胸部X线检查提示PICC导管尖端未进入上腔静脉的病人；③患儿上肢不能完全展开，胸部正位片显示心影右上缘(PICC尖端定位标志)欠清晰。

1.2方法

1.2.1PICC导管置入长度测量方法将患儿随机分为对照组和干预组，每组56例。对照组：将患儿术肢手臂外展90°，从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节后再向下反折至第3肋间。干预组根据不同月龄进行测量。方法见表1。

表1　干预组测量方法

1.2.2评价方法根据2006年美国静脉输液协会(INS)静脉输液指南[2]提出，中心静脉装置的导管尖端最佳位置应在上腔静脉下1/3到上腔静脉与右心房连接处即心影右上缘作为导管置入的最佳位置。

1.2.3统计学方法数据采用SPSS 17.0统计学软件建立数据库，采用χ2检验、配对t检验，检验水准α=0.05。

2　结果(见表2、表3)

表2　两组PICC导管尖端到达上腔静脉中下段位置情况　 例(%)

表3　两组置管长度与理想长度差值比较±s)　cm

3　讨论

结果表明，使用成人方法较易导致PICC导管置入过深，这与杜萍等[1]在成人置管中所得结论一致；干预组中导管尖端达到理想位置者多于对照组，说明使用改良方法适合婴幼儿PICC置管。干预组导管尖端位于上腔静脉上段例数多于对照组，分析原因其测量方法为从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节后所得长度根据月龄不变或加1 cm或2 cm，但对于部分手臂较长患儿可能会导致实际测量长度短于理想长度，由于一般人的身高与双上肢平举两手指尖之间的距离(双臂展开)相等[3]，故该方法对于身长过高患儿需加以矫正。表3显示，干预组置管长度与理想长度差值较小，说明干预组置管长度接近理想长度。

INS推荐：PICC导管尖端位置应位于病人的上腔静脉下1/3到上腔静脉与右心房连接处[2]。此处上腔静脉的管径大于锁骨下静脉及头臂静脉，导管尖端与血管壁平行减少了尖端与管壁的接触。此外，上腔静脉血流量丰富，经导管输注液体可被快速稀释，避免了药物对血管壁的刺激[4]。Harako等[5]研究发现，当导管末端位于上腔静脉近端1/3时，导管末端很容易发生自然移位；而置管长度过深，导管异位于心脏可诱发心律失常，损伤右心房瓣膜，甚至引起急性心脏压塞[6-7]。此外，导管误入颈静脉可发生化疗药致后组颅神经受损、冠状窦损伤致血栓形成，甚至引起卒中发生[8]或双侧肺部纤维化[9]。相对于成人，小儿PICC导管置入过深发生率较高，可能由于体表测量不能十分准确地反映体内静脉的解剖，且小儿上腔静脉相对短，0.5 cm～1.0 cm的误差就可以造成尖端异位[10]。因此，PICC导管尖端送达上腔静脉适宜位置，对患儿的安全及治疗都有着非常重要的意义。由于婴幼儿心脏的形态与位置随年龄而改变，从新生儿到2岁的幼儿其心脏多为横位，随小儿1周岁后的直立行走及胸廓的发育等因素的影响，心脏逐渐转为竖位[11]，其体表投影位置也发生相应的改变，婴幼儿出生后第1年身长增长最快，其中前3个月与后9个月的增长量相当，约11 cm～12 cm。1岁婴儿平均身长为75 cm，第2年身长增长速度减慢，年增长约10 cm左右，2岁以后身高增长平稳[12]。由于体型是影响胸片上心脏形态的重要生理因素[13]，故1个月～36个月婴幼儿PICC体表测量方法沿用成人测量方法导致测量结果与实际长度有偏差。

综上所述，采用干预组测量方法测量PICC长度准确、应用方便，可提高PICC置入上腔静脉中下段的准确率。干预组未到达理想位置的患儿身长较同月龄患儿较长，针对该类患儿在实际置管前可测量身长酌情适当加1 cm，以避免导管尖端位于上腔静脉上段。

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(本文编辑范秋霞)

余琪，主管护师，硕士研究生，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

R471

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10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.048

1009-6493(2016)07B-2559-02

2015-04-09；

2016-02-02)