城乡居民大病保险政策的争议和问题

2016-09-10郭瑞华

经济师 2016年1期

关键词：商业保险争议

摘要：城乡居民大病保险政策（以下简称“大病保险政策”）从2012年8月面世至今，政策推广迅速，受惠人群激增，但是其始终面临的争议，推进过程中遭遇的问题也如影随形。文章通过文献资料分析和实地调查对这些争议和焦点问题进行了梳理和思考。

关键词：大病保险争议商业保险

中图分类号：F840.613

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）01-099-02

一、大病保险政策历程简述

1.2012年8月24日，六部委（国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会）共同发文《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号），在全国试点地区拉开了城乡居民大病保险的序幕。

2.2014年1月28日，国务院医改办发文《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》[国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作通知（国医改办发[2014]1号），总结了一年多大病保险工作的成果，并提出了继续开展工作的任务和要求。

3.2015年8月2日，国务院办公厅发文《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》[ 国务院办公厅关于全民实施城乡居民大病保险的意见（国办发[2015]57号），提出在2015年年底全面实施大病保险，2017年建立较完善大病保险制度的目标。

与此同时，截至2014年末数据显示，大病保险已在全国27个省市开展了392个统筹项目，覆盖人群7亿人，参保群众保障水平普遍提高了10～15个百分点{1}。

纵观城乡居民大病保险的政策历程，具有试点先行、自上而下、推广迅速的特点。一方面，一项政策能得到中央和地方政府高度重视并大力推行，是政策落地的重要保证。城乡居民大病保险的迅速推广使得东西部和城乡地区的参保人群相对公平地享受到政策带来的实惠。另一方面，一项新政策的大范围推广面临的“水土不服”症状很难短时间消解；城乡居民大病保险政策作为我国公共服务领域PPP项目的早期尝试，对既有的政策执行惯性、相关政府职员工作能力都提出了较大挑战，这些都将直接影响政策执行的效果。

二、大病保险政策始终面临的争议

1.筹资机制。城乡居民大病保险政策规定参保人不需缴纳大病保险参保费，从社保基金中划拨一定比例资金作为保险费用。根据统筹区经济社会发展水平、保险赔付比率、经营情况等可适度调整拨付比例和提高基本医保筹资标准。对此，学术界一直争论不休，主要焦点是大病保险资金能否从社保基金中划拨。支持者认为，大病保险被定性为“基本医保的拓展和延伸”，且采取政府负责、强制参与的方式，属于社会保险范畴，可以从社保基金中提取资金。另外，不额外征缴保险费用，不增加参保者缴费负担，也有利于政策推行。有些地区社保基金沉淀、结余颇丰，同时参保人医疗费用居高不下、一路飙升，从社保基金中划拨大病保险费用成为充分运用社保基金、切实保障参保人权益的一举多得的良策。反对者认为，大病保险是基本医保之外的医疗费用再报销，且由商保机构承办，具有商业补充保险性质，不应从基本医保基金中提取保险费。从基本医保中划拨的大病保险基金不仅赔付参保者的大额医疗费用，且要為商保机构的“微利”买单，这违背了社会保险法中对社保基金使用范围的规定{2}。

2.经办主体。城乡居民大病保险政策要求坚持“政府主导，专业运作”原则，采用市场化运作方式，由商业保险机构承办大病保险。政府部门主要承担项目统筹和政策宣传、筹资标准和保障水平确定、医疗机构和商保机构监督考核等职责。商业保险机构具体负责参保群体理赔结算、医疗费用监管、资金运作等任务。政策设计初衷有以下几点：第一，我国基本医保总体上存在经办机构网点不足，经办人员数量和能力不足，经办能力有限的缺陷。政府部门设置相应的准入标准，如服务网点数目和医学专业背景人员配备量，通过竞标选择商保机构负责大病保险经办业务，能够在有效保证大病保险业务经办任务完成的同时，降低政府成本。第二，有效监管医疗机构和患者的医疗行为，控制飞涨的不合规医疗费用，是大病保险政策真正惠及群众并持续推进的生命力。商业保险机构凭借成熟的保险精算分析能力被认为能够科学分析医疗和保险费用；凭借覆盖全国的分支公司机构被认为能够提供更便捷的省内外异地就医费用稽核；凭借拥有获取利润力争创新的原动力被认为能够提供全新的有效的医疗监控措施。第三，商保机构具备承办城镇职工大额补充医疗保险的经验，全国多个地区商保机构和当地政府的试点尝试提供了借鉴，商保机构承办大病保险是可行的。第四，政府负责、公开招标、签订合同、商保机构承办这些要素是政府创新公共服务提供方式的典型体现。这符合新时期我国行政体制改革中多元治理、建设小政府等系列要求，可为今后其它领域政府创新管理方式提供有益借鉴。然而，在政策初现和推行过程中，争议和问题不断。在反对商保机构承办的声音中具有代表性的观点主要有：第一，社保经办机构具备经办大病保险的能力；第二，商保机构逐利性的企业本质不可能真正做好承办工作，商保机构会从中渔利“占便宜”；第三，商保机构在实际运作中并没有发挥预期优势。前两种声音可能源于地区差异，更是实务界人士思想观念的保守所致。第三种声音直击大病保险运作的关键问题。

3.性质和名称。大病保险政策将其定义为“基本医疗保险的拓展和延伸”，学术界不少学者将之定性为“公共服务提供市场化运作”（PPP项目/公私伙伴民营化合作）。学者认为界定大病保险的性质至关重要，这涉及到政策参与主体职责、运作方式等实操问题，应加以明确。针对大病保险性质的争论主要有以下几点：第一，大病保险属于商业保险还是社会保险？按照既有概念，报销基本医保之外的合规医疗费用、商保机构为经办主体被作为大病保险是商业保险的证明。但是，政府为责任主体、强制参保、社保基金为资金来源的特性表明了其社会保险的属性。第二，大病保险真是“市场化运作”吗？持肯定观点的学者认为政府出资通过招投标、签订合同或协议选择商保机构购买大病保险经办服务是典型的委托授权管理{3}，是市场化/民营化的一种。持否定观点的学者认为大病保险违背了产权明晰、交易双方自由平等、充分公平竞争环境的市场规则{4}，不能称之为“市场化运作”。

三、大病保险实施过程中的突出问题分析

1.经营亏损。大病保险政策规定商保机构承办大病保险遵循“保本微利”原则，商保机构和政府共同承担经营风险，以合同形式确定双方分担的盈亏比率。三年多的实践证明，商保机构微利难得，亏损不小。以大病保险市场份额占有率第一的中国人寿来讲，2013年大病保险业务收入25.14亿元，利润总额亏损2.47亿元。2014年半年大病业务收入38.93亿元，利润总额仅为500万元。{5}业务亏损的原因是多方面的，其中主要的有：第一，隐性医疗需求爆发，医疗费用实际增长。大病保险政策不缴费增报销的惠民性使得原先不敢治的医疗需求浮出水面，医疗报销费用随之增长。第二，合规医疗费用管控风险只增不减，违规医疗费用管控难度大。第三，承办价格不合理。招投标中，政府不能为商保机构提供较为全面准确的基本医疗费用报销数据等，商保机构擅长的精算分析很难实现，科学合理的经营成本和赔付预测难以获得，由此得来的投标报价等不合理。与此同时，为争夺市场份额，商业保险公司不惜一切，无限降低成本不求商業利润的“价格战”也使投标价格很难合理。建立在不合理承办费用基础上的业务经办管理出现亏损不难想象。

2.筹资机制单一。事实上，抛开大病保险基金来源争议，寻求大病保险多样化筹资渠道是理论和实务界现阶段普遍认可的观点。这主要地源于对三年多来大病保险经营情况的观察和思量。“保本微利”的政策设计、竞标中“恶性”价格战、隐性的大病保险需求爆发、医疗费用管控的艰难、商保机构管理不善等多原因共同作用，使得当前商保机构大病保险经营状况不容乐观，微利很难，亏损不小。同时，社保基金的承受压力也在加大，社保基金本身结余不多的统筹区更是雪上加霜。于是，多元化的筹资机制成为普遍诉求。扩充哪些筹资渠道，如何筹集充足资金，怎样分配权责等问题成为大病保险当前和今后一段时间亟需解决的主要问题。

3.医疗费用管控不力。医疗费用管控风险是来自医疗机构和患者的双重风险。这是我国医保领域长期难题，也是世界性难题。大病保险设计之初寄望于商保机构以第三方力量介入发挥医疗费用监管作用的设想并未很好实现。欧美等国第三方机构监管机制在我国还未发挥作用。其间原因亦是多方面的。第一，商保机构不具备监管医疗机构的身份和职权。实际操作中，商保机构的医疗监管得不到医疗机构的配合。第二，商保机构本身医学专业专职医疗监管队伍素质有限。第三，以当前我国后付制医疗付费方式不利于医疗机构和患者控制医疗消费行为为代表，一系列相关现行制度也是医疗费用居高不下，监管困难的原因。

4.不公平竞争。大病保险政策明确了选择商保机构的方式——公开招标。基于对我国保险业新国十条对社保和商保合作前景规划的判断，商保机构争相挤入大病保险市场。由此，为了将业务揽入囊中，不计成本，恶性的“价格战”带来诸多不良后果。当前，大病保险市场中国人寿一家独大，人保财紧随其后，两家商保机构占据了大病保险市场90%以上的市场份额。在大部分大病保险统筹区，以上两家商保机构受到当地政府部门的“偏袒”，形成了实际的垄断。在招投标整个过程中，政府部门存在多个寻租机会。无论是采购方的卫生部门和人社部门，集中采购机构或委托采购机构，或其它相关部门都成为商业保险机构挖空心思、千方百计要“拿下的关系”。这是公私部门合作必然增加的风险，也是当前大病保险推行中须调整机制加以解决的问题。

四、思考与设想

1.大病保险政策作为缓解我国“因病致贫，因病返贫”现状的政策设计，不论其是否是一项制度安排，不论其本质属性几何，不论其经办方式、筹资机制等面临的争议和问题，它经过三年多的政策施行已为不少大病患者带来真正的实惠，成为广大人民群众的福音。大病保险政策当前依旧处在党和政府高度重视，各地积极推进落实，学术界密切关注研究的良好施行环境中，将与医疗救助、疾病应急救助、慈善救助制度改革等一同推动全民医改进程，促进社会公平。

2.大病保险政策面临的争议和问题彼此独立，贯穿于政策制定、施行、评估的全过程。政策属性、筹资机制和经办方式确定引向政策制定的完善；公平竞争市场培育、医疗费用管控、业务经营等指向政策施行阶段。

3.大病保险政策面临的争议和问题是相互依存紧密联系的。首当其冲的是明确大病保险属性；筹集机制的优化和医疗费用的有效管控将改善大病保险业务经营状况；研究PPP模式，完善社保体系和商业保险的制度衔接是商保机构科学有效参与大病保险经办的有力保证。

注释：

{1}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26

{2}《社会保险法》规定：“社会保险基金专款专用”，“不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用”等。《社会保险法》第八章第六十四条、第六十九条。

{3}政府把实际生产活动委托给民营部门，但自身仍然承担监督的责任。

{4}熊先军，这算哪门子市场化.中国医疗保险[M]，2014（10）

{5}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26

{6}国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号）[E].2012

{7}国务院医改办.关于加快推进城乡居民大病保险工作通知（国医改办发[2014]1号）[E].2014

{8}国务院办公厅.关于全民实施城乡居民大病保险的意见（国办发[2015]57号）[E].2015

参考文献：