应用前方压迫指数评价寰枢椎脱位和复位情况

夏家杰廖正步夏永智晏怡

应用前方压迫指数评价寰枢椎脱位和复位情况

夏家杰*廖正步*夏永智*晏怡*

目的推导和应用前方压迫指数评价寰枢椎脱位和复位情况。方法对28例对照组和28例寰枢椎脱位患者行CT检查，分析正常情况、寰枢椎脱位术前及术后的前方压迫指数的情况。结果28例对照组的前方压迫指数为87.86±24.98；28例患者的术前前方压迫指数为230.44±97.60，术后前方压迫指数为106.27±73.53。患者术前组与对照组差异有统计学意义（t=-7.50，P＜0.0001），患者术后组与对照组相比没有统计学意义（t=-1.26，P=0.2171）；术前术后两组差异有统计学意义（t=10.35，P＜0.0001）。结论前方压迫指数可作为了解寰枢椎脱位严重程度和行后路复位手术的减压情况的评价指标。

寰枢椎脱位影像学指标复位

【Abstract】Objective The study was to investigate the value of deduction and application of anterior compression index in evaluation of atlantoaxial dislocation and restoration.Method Twenty-eight cases of the control group and 28 cases of atlantoaxial dislocation treated with posterior restoration and screw-rod internal fixation technique before and af⁃ter surgery were recruited in this study and their data was retrospectively analyzed.All of the people underwent sagittal computerized tomography scan films.The anterior compression index was measured in all cases.Results The mean value of anterior compression index of the control group was 87.86±24.98.The mean value of anterior compression index of the preoperative patients was 230.44±97.60 and the mean value of the postoperative patients was 106.27±73.53.There was significant difference in those two parameters between the preoperative patients and the controls（t=-7.50，P＜0.0001）. There was no significant difference between the postoperative patients and the control group（t=-1.26，P=0.2171）.Anteri⁃or compression index were significantly lower after surgical operation（t=10.35，compared with before，P＜0.0001）.Con⁃clusion Anterior compression index can be an excellent measurement tool for the assessment of relationship of atlas and axis in atlantoaxial dislocation patients before and after posterior restoration operation.

【Key Words】Atlantoaxial dislocation Radiographic index Restoration

寰枢椎脱位（atlantoaxial dislocation，AAD）是常见的颅颈交界区畸形，在我国和印度等亚洲国发病率较高。寰枢椎脱位的患者由于脱位的齿状突压迫延髓脊髓，并导致枕骨大孔狭窄而出现的神经功能障碍。对于有神经系统症状和体征且病情进行性发展的患者，手术是唯一的治疗方式。目前常通过几个参数如钱氏线（Chamberlain's line）、McGregor线、寰齿间隙（atlanto dental Inter⁃val，ADI）等评价寰枢椎脱位的术前、术后的影像学表现。上述指标可较好衡量齿状突向颅底的程度，但对于复杂颅颈交界区畸形［1］的评价存在一些局限性，且缺乏一个较直观的指标来评价齿状突对于延髓脊髓的压迫及手术前后压迫改善的程度。本项研究首创前方压迫指数，通过颅颈交界区CT矢状位上测量前方压迫指数来评价寰枢椎关系，为测定寰枢椎脱位严重程度和行后路复位手术的减压情况提供相关依据。

1　资料与方法

1.1一般资料 手术组为2012年5月至2016年3月在我院神经外科住院行单纯后路手术治疗的寰枢椎脱位合并颅底凹陷症患者。寰枢椎脱位定义为寰椎前弓后缘与齿状突前缘之间的间隙，即寰齿间距成人大于3 mm、小儿大于5 mm为脱位。颅底凹陷症定义为齿状突高于钱氏线3mm以上。对照组人群来自我科住院治疗的动脉瘤患者。排除标准：①颈椎外伤史、手术史；②炎症性病变如类风湿关节炎、脊柱结核；③遗传综合征如唐氏综合征、成骨不全；④合并齿状突分离；⑤术后随访时间不足3个月者。共收集手术组28例，男3例，女25例；年龄10～73岁，平均（50±1）岁。对照组共28例，男4例，女24例；年龄26～75岁，平均（50±2）岁。

1.2测量方法 手术组影像学数据来自患者术前和术后第1天在佩戴颈托条件下行中立位颅颈交界区CT薄层扫描检查，术前和术后3个月采用日本骨科学会评分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOAs）进行临床症状的评价。对照组影像学数据来自头颈部CTA检查。颅颈交界区CT薄层扫描（128层螺旋CT，西门子，德国），扫描层厚0.5～0.7mm，选择多平面重建（MPR）CT图像处理技术，在骨窗下（窗位300Hu，窗宽1000Hu）进行测量，选取枢椎矢状位截面面积最大的矢状面作为前方压迫指数测量的标准平面。以枢椎下缘切线为基准线，在寰椎前弓下缘和齿状突最高点作两条平行线，两线间距为垂直位移；在寰椎前弓后缘和齿状突后缘作与基准线相垂直的两条平行线，两线间距为水平位移，见图1。前方压迫指数=垂直位移×水平位移。影像学测量由2位放射科医生独立在我院计算机PACS系统上进行，测量精度0.01mm。

1.3统计学处理 采用SAS 8.13处理结果。两次测量结果的比较采用组内相关系数（ICC）。数据以均值±标准差表示。手术组术前和对照组的前方压迫指数的比较采用t检验；手术组术后和对照组的前方压迫指数的比较采用Wilcoxon秩和检验；手术组术前、术后的前方压迫指数的比较采用配对t检验；手术组术前不同JOA评分之间的比较采用Krus⁃kal-Wallis秩和检验；手术组术后不同JOA改善率之间的比较采用SNK法检验。检验水准α为0.05。

图1　1例寰枢椎脱位患者手术前行单纯后路手术后的前方压迫指数测量：红线为基准线，两黄线间距为垂直位移，两蓝线间距为水平位移

2　结果

2.1垂直位移和水平位移的测量 对照组的寰椎前弓下缘-齿状突最高点间距ICC=0.98，均值为（9.91±1.94）mm；寰椎前弓后缘和齿状突后缘间距ICC=0.97，均值为（9.83±1.32）mm。手术组术前的寰椎前弓下缘-齿状突最高点间距ICC=0.98，均值为（13.50±4.43）mm；寰椎前弓后缘和齿状突后缘间距ICC=0.96，均值为（16.70±2.97）mm。手术组术后的寰椎前弓下缘-齿状突最高点间距ICC= 0.97，均值为（8.66±4.02）mm；寰椎前弓后缘和齿状突后缘间距ICC=0.95，均值为（11.37±3.48）mm。

2.2前方压迫指数 28例对照组的前方压迫指数为87.86±24.98；28例手术组的术前前方压迫指数为230.44±97.60，术后前方压迫指数为106.27± 73.53。手术组术前的前方压迫指数较对照组偏高且差异有统计学意义（t=-7.50，P＜0.0001），手术组术后与对照组相比没有显著差异（t=-1.26，P=0.2171）；手术组术后的前方压迫指数较术前减小且差异有统计学意义（t=10.35，P＜0.0001）。

2.3手术组术前的前方压迫指数与JOA评分 手术组术前的前方压迫指数＜200共计11例，术前JOA评分为14.23±2.36，术后JOA评分改善率为70.50%±28.44%；前方压迫指数为200～300共计10例，术前JOA评分为13.5±1.76，术后JOA评分改善率为57.42%±35.09%；前方压迫指数＞300共计7例，术前JOA评分为13.5±2.66，术后JOA评分改善率为60.67%±29.10%。前方压迫指数＜200的患者术前JOA评分优于前方压迫指数为200～300和＞300的患者，但各组术前JOA评分无统计学差异。前方压迫指数＜200的患者术后JOA评分改善率高于前方压迫指数为200～300和＞300的患者，但各组术后JOA评分改善率无统计学差异。

3　讨论

3.1前方压迫指数 寰枢椎脱位对延髓颈髓的压迫最严重的位置即齿状突尖端［2］，基于寰枢椎脱位的直接病理改变，将延髓脊髓前方的压迫分为沿枢椎长轴方向的位移和沿枕骨大孔切线方向的位移。将齿状突对延髓脊髓压迫的衡量转化为齿状突移位后在CT矢状面占据面积的测定，首创前方压迫指数，用“前方压迫指数=垂直位移×水平位移”这一公式来评价齿状突对延髓脊髓的压迫的严重程度。

目前对于寰枢椎脱位的治疗注重于矫正颅颈交界区骨性畸形，寰枢椎复位，延颈髓神经组织减压，改善局部脑脊液循环，恢复颅颈稳定性［3］。单纯后路复位内固定技术已成为主要的治疗方式［4］，相对于前路手术，后路手术可以完整保留齿状突、寰椎前弓等结构，可以实现对前方减压程度的量化，因此前方压迫指数的测量建立在单纯后路手术的基础上。本研究测定的对照组前方压迫指数为87.86±24.98，寰枢椎脱位患者的术前前方压迫指数为230.44±97.60，术后前方压迫指数为106.27±73.53，可作为寰枢椎脱位手术的量化指标。将术前的前方压迫指数按严重程度进行分组，证实脊髓受压程度与临床症状严重程度并不总是一致；一些患者虽未达到完全复位，但临床症状亦可获得缓解［5］。但这也可能与病例数较少，随访时间较短有关。

3.2目前影像学参数 寰枢椎脱位常合并颅底凹陷症、寰枕融合、寰椎发育不全，Klippel-Feil短颈综合征等，因此涉及的解剖结构复杂、病理改变多样［6］。目前国内外学者使用不同方法测量寰枢椎脱位患者的齿状突对延髓脊髓的压迫程度，但是仍有较多局限性。

Chamberlain线、McRae线、McGregor线、Fisch⁃gold‘s线、Klaus高度指数和Redlund-Johnell法等影像学测量方法多是用于观察齿状突尖部和枢椎基底部位置的高低，常受寰枕融合、颅底骨性变异的影响；Ranawat线和改良Ranawat线对于寰椎前后弓的中点较难以定位；椎管储备间隙和Sakagu⁃chi-Kauppi法对椎管骨性间隙和枢椎上移有一定的评价作用，但在寰椎后弓发育不全甚至缺如情况下测量困难；且上述方法对于手术行枕骨大孔后缘减压和寰椎后弓切除的患者，术后测量相应指标较困难。此外，以上这些方法都是基于普通X线片，因此难以对解剖标志进行精确定位。

在CT矢状位上测量寰齿间隙可评价寰枢椎之间的水平脱位，但在枢椎后倾时测量困难且难以真实反映齿状突向后移位的情况。枕齿间隙可反映枢椎齿状突尖端向后移位的情况，但在齿状突向上移位明显时评价效果较差。GOEL应用寰枢椎垂直指数（VAAI）评价寰枢椎脱位和复位［7］，较之前的影像学参数有一定进步，但对枢椎上移不明显时评价效果欠佳。

在颈椎MRI上测量延髓脊髓角［8］是评价寰枢椎脱位患者延髓脊髓压迫程度的较好指标［9］，但对于合并扁平颅底的患者意义不大，且常规术后复查MRI在至少1周以后［10］，因此术中和术后短期缺乏有效的评估方式。

3.3研究的局限性与展望 本项研究中，寰枢椎脱位患者均在佩戴颈托条件下行中立位CT扫描。但在实际操作中，前方压迫指数可受头颈体位的影响，部分寰枢椎脱位在前屈位时数值增大，后伸位时数值减小，因此需注意术前术后CT检查时头颈部体位的一致。对这一类寰枢椎脱位，术前行前屈-后伸位CT可帮助判断前方压迫指数的改变，指导手术复位的目标。

本研究研讨了正常人群和寰枢椎脱位人群的前方压迫指数。但对于前方压迫指数达到什么程度会出现症状体征，对于脑脊液动力学的影响，对于颅底凹陷症不伴有寰枢椎脱位的病例如何衡量前方压迫程度等问题，仍需进一步研究。另一方面，条件允许时，可扩大样本数量，进一步研究。

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（责任编辑：甘章平）

Anterior Compression Index for Evaluating Atlantoaxial Dislocation and Restoration.

XIA Jiajie，LIAO Zhengbu，XIA Yongzhi，YAN Yi.
Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universi⁃ty，Chongqing 400016，China.Tel：023-89011013.

R651

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.07.011

*重庆医科大学附属第一医院神经外科（重庆 400016）

（E-mail：yanyi2005@vip.sina.com）

2016-05-27）