急性有机磷农药中毒患者血清心肌酶谱变化

王永田　赵永芳　高三花　刘卫斌　王志超　董震　张耀辉　张锦南　邸兴利



·论著·

急性有机磷农药中毒患者血清心肌酶谱变化

王永田赵永芳高三花刘卫斌王志超董震张耀辉张锦南邸兴利

目的分析急性有机磷农药中毒(AOPP)患者血清心肌酶变化。方法收集医院收治的AOPP患者120例的临床资料，根据中毒严重程度将患者分为轻、中、重度中毒组，观察3组血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶MB(CKMB)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)浓度、胆碱酯酶活性及急性生理和慢性健康状况评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分。根据临床症状体征、心肌酶谱、心电图结果将120例AOPP患者分为中毒性心肌炎组(n=88)和非中毒性心肌炎组(n=32)，检测3组血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH浓度、胆碱酯酶活性及APACHEⅡ评分。另选取同期进行体检的健康人60例作为正常组。结果中毒组血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH浓度较正常组明显升高，胆碱酯酶活性较正常组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且随着中毒程度加重，血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH浓度、APACHEⅡ评分逐渐升高，胆碱酯酶活性逐渐降低，差异有统计学意义(P<0.05)。中毒性心肌炎组血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH浓度、APACHEⅡ评分较非中毒性心肌炎组明显升高，胆碱酯酶活性较非中毒性心肌炎组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。Sperman相关分析显示，AOPP并发中毒性心肌炎患者血清心肌酶与中毒严重程度、APACHEⅡ呈正相关性，与胆碱酯酶浓度呈负相关性(P<0.05)。 结论血清心肌酶谱变化是反映AOPP患者中毒严重程度的血清标志物，AOPP并发中毒性心肌炎患者血清心肌酶谱与中毒严重程度、胆碱酯酶活性及APACHEⅡ评分有关。

急性有机磷农药中毒；中毒性心肌炎；心肌酶谱

急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)是临床急危重症，其发病率和死亡居各类中毒的首位[1,2]。AOPP可导致中毒性心肌炎、呼吸循环功能衰竭，甚至猝死，患者预后差[3]。心肌损伤直接导致心肌酶谱异常升高，但我们经过长期观察及临床实践发现中毒性心肌炎的发病率可能存在虚高，有很多肌肉损伤因素影响了统计结果。本研究收集120例AOPP患者的临床资料，并与60例正常人进行对照，旨在探讨AOPP患者血清心肌酶谱变化，并探讨影响AOPP并发中毒性心肌炎患者血清心肌酶的相关因素，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2006年1月至2016年1月我院收治的AOPP患者120例，均为一次性口服急性有机磷农药，符合AOPP诊断标准[4]，且临床资料完整。其中男69例，女51例；年龄14～77岁，平均年龄(46±8)岁；农药类型：甲伴磷中毒33例，1605中毒29例，敌敌畏中毒26例，乐果中毒20例，对硫磷中毒12例；服药量28～480 ml，平均(154±14)ml，服药至就诊时间30 min～11 h，平均(6.1±1.1)h；急性生理和慢性健康状况评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分16～37分；轻度中毒30例，中度中毒53例，重度中毒37例。根据临床症状体征、心肌酶、心电图检测结果将120例AOPP患者分为中毒性心肌炎组88例和非中毒性心肌炎组32例。中毒性心肌炎组：男50例，女38例；年龄16～77岁，平均年龄(46±7)岁；农药类型：甲伴磷中毒26例，1605中毒22例，敌敌畏中毒19例，乐果中毒16例，对硫磷中毒5例；服药量30～480 ml，平均(155±16)ml，服药至就诊时间45 min～11 h，平均(6.2±0.9)h；APACHEⅡ评分17～37分。非中毒性心肌炎组：男19例，女13例；年龄14～75岁，平均(45±7)岁；农药类型：甲伴磷中毒10例，1605中毒8例，敌敌畏中毒6例，乐果中毒5例，对硫磷中毒3例；服药量28～440 ml，平均(150±16)ml，服药至就诊时间30 min～10 h，平均(6.0±0.8)h；APACHEⅡ评分 16～36分。2组年龄、性别比、服药量、就诊时间、中毒严重程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。另选取同期于我院进行体检的健康人60例作为正常组。见表1。

表1　2组一般资料比较　±s

1.2AOPP并发中毒性心肌炎诊断标准(1)有明确的有机磷农药口服或皮肤接触史；(2)既往无心脏病史；(3)患者表现为不同程度的胸闷、心悸、心前区不适等症状；(4)心肌酶谱较正常值增高2倍以上；(5)心电图呈异常改变，例如：ST-T改变、频发早搏、传导障碍等。其中(1)(2)为诊断中毒性心肌炎的必备条件，(1)(2)+(3)(4)(5)中其中两项即可确诊。

1.3治疗方法患者入院后立即给予吸氧、洗胃1～3 d、保暖、利尿、清洗皮肤、维持水电解质平衡、应用解毒剂(抗胆碱能药、胆碱酯酶复能剂)、预防感染及对症支持治疗，同时保护肝肾等重要脏器功能。

1.4检查指标抽取2组清晨空腹静脉血2 ml，3 000 r/min离心10 min，分离血清，血脂、生化指标、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)检测使用7080全自动生化分析仪，采用优化速率法。 采用比色法检测胆碱酯酶活性。

2　结果

2.1正常组与中毒组血清心肌酶谱比较与正常组比较，中毒组血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH浓度明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　正常组与中毒组血清心肌酶谱比较　±s

注：与正常组比较,*P<0.05

2.2正常组与中毒组血清胆碱酯酶比较与正常组比较，中毒组血清胆碱酯酶活性明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　正常组与中毒组血清胆碱酯酶比较　±s

注：与正常组比较,*P<0.05

2.3轻、中、重度中毒组血清心肌酶谱比较随着中毒程度加重，中毒组血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH浓度逐渐升高，轻度中毒组与中度中毒组、中度中毒组与重度中毒组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4中毒性心肌炎组和非中毒性心肌炎组血清心肌酶谱比较与非中毒性心肌炎组比较，中毒性心肌炎组血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH浓度明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.5轻、中、重度中毒组血清胆碱酯酶、APACHEⅡ评分比较随着中毒程度加重，中毒组血清胆碱酯酶活性逐渐降低，APACHEⅡ评分逐渐升高，轻度中毒组与中度中毒组、中度中毒组与重度中毒组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表4　轻、中、重度中毒组血清心肌酶谱比较　±s

注：与轻度中毒组比较,*P<0.05;与中度中毒组比较,#P<0.05

表5　中毒性心肌炎组和非中毒性心肌炎组血清心肌酶谱比较　±s

注：与非中毒性心肌炎组比较,*P<0.05

表6　轻、中、重度中毒组血清胆碱酯酶、APACHEⅡ评分比较　±s

注：与轻度中毒组比较,*P<0.05;与中度中毒组比较,#P<0.05

2.6中毒性心肌炎组和非中毒性心肌炎组血清胆碱酯酶、APACHEⅡ评分比较与非中毒性心肌炎组比较，中毒性心肌炎组血清胆碱酯酶活性明显降低，APACHEⅡ评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

组别胆碱酯酶(U/L)APACHEⅡ评分(分)非中毒性心肌炎组(n=32)369.56±34.2219.58±2.63中毒性心肌炎组(n=88)245.60±25.43*35.34±5.32*

注：与非中毒性心肌炎组比较,*P<0.05

2.7中毒性心肌炎组影响心肌酶谱的相关因素分析AOPP并发中毒性心肌炎患者血清心肌酶谱与中毒严重程度、APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.790、0.812，P<0.05)，与胆碱酯酶呈负相关(r=-0.836，P<0.05)。

3　讨论

AOPP是指有机磷农药(甲伴磷、1605、敌敌畏、乐果、对硫磷等)经直接皮肤接触、胃肠道吸收或呼吸道吸入等途径进入人体，通过与体内乙酰胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，从而抑制胆碱酯酶活性，进而导致乙酰胆碱的大量蓄积和胆碱能神经元的过度兴奋，引起一系列M样、N样、中枢神经系统症状，严重者可引起多器官、多系统功能衰竭，其中中毒性心肌炎较为多见，临床表现为心电图、心肌酶谱改变及各种心律失常[5]。

血清心肌酶谱的监测对于确诊心肌损伤具有重要指导价值。胆碱酯酶是诊断AOPP的特异性指标，其活性高低对于判断中毒程度、指导治疗及评估预后至关重要，但胆碱酯酶活性变化与AOPP患者病情严重程度并不完全一致[6]。APACHEⅡ评分是目前国内外常用于判断AOPP患者中毒严重程度和预后的指标[7]。本研究结果表明，AOPP时血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH较正常组明显升高，胆碱酯酶活性较正常组明显降低(P<0.05)，且随着中毒严重程度逐渐加重，血清心肌酶谱、APACHEⅡ评分逐渐升高，胆碱酯酶活性逐渐降低(P<0.05)，提示血清心肌酶谱、APACHEⅡ评分及胆碱酯酶变化可作为反映心肌损伤严重程度的敏感指标，与邓燕等[8]研究结果一致。然而，传统酶学指标虽可在一定程度上反映心肌损伤严重程度，但由于AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH广泛存在于骨骼肌、平滑肌、肝脏、胰腺等多种组织，尤其骨骼肌中大量存在，因此酶学检查对于确诊AOPP特异性不高。研究显示，强制洗胃造成的软组织损伤、中毒所致的肌颤及肌注解毒药物(氯解磷定等)均可导致上述酶浓度升高[9]。因此，临床工作中遇到血清心肌酶异常升高时，应结合患者病情、症状体征、心电图结果综合判断，这对于明确AOPP并发症、避免漏诊和误诊至关重要。

综上所述，AOPP时血清酶学指标异常升高，对于判断中毒严重程度、指导治疗及评估预后具有重要意义。多种因素能够影响AOPP并发中毒性心肌炎患者血清心肌酶水平，其中中毒严重程度、胆碱酯酶活性及APACHEⅡ评分可作为判断AOPP并发中毒性心肌炎患者血清心肌酶水平的预测指标。

1汪自周，王佐，程江南，等．长托宁与阿托品治疗急性有机磷农药中毒疗效比较．安徽医学，2014，35：285-287．

2杨健，刘克勤．我国急性有机磷农药中毒死亡1403例分析．中华内科杂志，2012，41：620-621．

3陆再英，钟南山主编．内科学．第7版．北京：人民卫生出版社，2010.88．

4王吉耀主编．内科学．第2版．北京：人民卫生出版社，2010.1228．

5张向红．急性有机磷中毒与心肌损害的临床研究．实用心脑肺血管病杂志，2010，18：1487-1488．

6魏伟．急性有机磷中毒血胆碱酯酶活力和心肌酶与病情相关分析．安徽医学，2013，34：976-977．

7胡念丹，黄敏，李文强．APACHEⅡ评分对有机磷中毒患者病情评估的意义．临床急诊杂志，2011，12：25-26．

8邓燕，姜润涵．急性有机磷农药中毒患者血清hs-CRP与心肌酶谱的临床观察．吉林医学，2014，35：5651-5652.

9张高明，许森林，葛林，等．急性肌肉损伤引起心肌酶谱极度增高1例分析．中国误诊学杂志，2009，9：8551-8552．

Changes of serum myocardium enzyme spectrum in patients with acute organophosphorus pesticide poisoning

WANGYongtian,ZHAOYongfang,GAOSanhua,etal.

People'sHospitalofRenqiuCounty,Hebei,Renqiu062550,Chian

ObjectiveTo observe the changes of serum myocardium enzyme spectrum in patients with acute organophosphorus pesticide poisoning (AOPP).MethodsThe clinical data about 120 patients with AOPP were retrospectively analyzed. According to the severity of poisoning,these patients were divided into mild, moderate and severe poisoning groups.Moreover the 120 patients with AOPP were divided into toxic myocarditis group (n=88) and non-toxic myocarditis group (n=32) according to clinical symptoms and signs, myocardium enzyme spectrum and ECG results. The serum levels of aspartate amino transferase (AST), lactate dehydrogenase (LDH), phosphocreatine kinase (CK), phosphocreatine kinase isoenzyme (CKMB) and α-hydroxybutyrate dehydrogenase (α-HBDH ),cholinesterase activity and APACHEⅡscores were detected in all the groups. Besides the 60 healthy subjects were served as control group.ResultsAs compared with those in control group,the serum levels of AST, LDH, CK, CKMB,α-HBDH in poisoning group were significantly increased, however, the levels of cholinesterase were significantly decreased (P<0.05). With the aggravation of poisoning degree,the serum levels of AST,LDH,CK,CKMB,α-HBDH and APACHEⅡ scores were gradually increased,but cholinesterase activities were gradually decreased (P<0.05). The levels of AST,LDH,CK,CKMB,α-HBDH and APACHEⅡ scores in toxic myocarditis group were significantly increased, however, the cholinesterase activities were significantly decreased,as compared with those in non-toxic myocarditis group (P<0.05). Sperman correlation analysis showed that the levels of myocardium enzyme in patients with AOPP complicated by toxic myocarditis were positively correlated to the severity of poisoning and APACHEⅡ scores,however,which were negatively correlated to the cholinesterase activities (P<0.05).ConclusionThe changes of serum myocardium enzyme spectrum are important serum markers to reflect the severity of AOPP,moreover, the serum myocardium enzyme spectrum is closely correlated to the severity of poisoning, cholinesterase activities and APACHEⅡscores in patients with AOPP complicated by toxic myocarditis.

acute organophosphorus pesticide poisoning; toxic myocarditis; myocardium enzyme spectrum

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.009

062550河北省任丘市人民医院

R 595.51

A

1002-7386(2016)17-2592-03

2016-03-11)