氨甲环酸对人工全膝关节置换术后失血量的影响分析

鲁超　侯卫坤　杨治　蔡元真　彭侃　许鹏



·论著·

氨甲环酸对人工全膝关节置换术后失血量的影响分析

鲁超侯卫坤杨治蔡元真彭侃许鹏

目的分析氨甲环酸对人工全膝关节置换术后失血量的影响并观察其安全性。方法选取2012年1月至2015年1月收治的接受人工全膝关节置换术治疗膝骨关节炎(Kellgren-Lawrence Ⅳ级)患者62例，依据随机平均原则分为研究组和对照组，每组31例。研究组在假体装配完成后，止血带解除前10 min经静脉滴注氨甲环酸(10 mg/kg)，3 h后以同样剂量及方式再次给药；对照组患者均给予同等剂量0.9%氯化钠溶液，记录患者术中失血量、术后总失血量、术后显性失血量、术后隐性失血量、术后总引流量、术后前3 d输血量、凝血检测指标(凝血酶原时间、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体)、并发症等情况。结果2组患者术中失血量接近(t=1.238，P>0.05);研究组患者术后总失血量、术后显性失血量、术后隐性失血量、术后总引流量、术后输血量均少于对照组(t=10.237，P<0.05；t=8.446，P<0.05；t=6.014，P<0.05；t=9.667，P<0.05；t=6.159，P<0.05)；2组患者术中松止血带时凝血酶原时间、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体差异无统计学意义(t=1.205，P>0.05；t=1.557，P>0.05；t=1.662，P>0.05；t=1.147，P>0.05)；2组患者术后3 h凝血酶原时间、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体差异均无统计学意义(t=1.304，P>0.05；t=2.012，P>0.05；t=1.624，P>0.05；t=1.059，P>0.05)；截止术后第15天，研究组患者未发现下肢深静脉栓塞或肺栓塞等临床表现，术后第15天彩色多普勒超声及CT检查未见明显异常。结论在TKA术中及术后短期内运用氨甲环酸能安全减少患者术后的失血量，值得临床借鉴。

人工全膝关节置换术；氨甲环酸；术后失血量

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)常需使用止血带以提高术野的清晰度，但止血带的解除打破了机体溶血与纤维蛋白溶解系统之间的稳态[1]，从而增加患者术后失血量，使膝关节周围出现皮下瘀血，这不仅增加贫血和关节感染的风险，而且可对患者术后功能锻炼造成较多不利的影响。近些年，纤维蛋白溶解抑制剂—氨甲环酸倍受关注，但其止血作用发挥的同时，又可能增加机体血栓形成的风险[2]。基于此，本研究以我院62例接受TKA治疗的膝骨关节炎患者为研究对象，分析氨甲环酸对TKA术后失血量的影响并观察其安全性，为氨甲环酸的运用提供一定的循证学依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2012年1月至2015年1月收治的接受TKA治疗膝骨关节炎患者62例，男21例，女41例；年龄56～79岁，平均年龄(66.89±10.24)岁；依据随机平均原则分为研究组和对照组，每组31例。2组患者年龄、性别比、体重指数、血红蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体等基线资料均衡(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：①所有患者入院时满足《骨关节炎诊断及治疗指南》[3],且经X线、CT等影像学检查进一步确诊为膝骨关节炎(Kellgren-Lawrence Ⅳ级[4])；②首次行单侧TKA治疗；③同意纳入本研究且签署知情同意书。

1.2.2排除标准：①合并有心、肝、脑、肾等严重基础病；②合并有感染性疾病、内分泌系统或血液系统异常者；③合并有恶性肿瘤或超敏体质者；④既往血管栓塞病史或合并周围血管病；⑤血红蛋白<90 g/L或接受其他治疗可能影响本研究效应指标者。

1.3方法手术由我科同一名高年资主任医师主刀完成，患者麻醉满意后，取仰卧位，患肢系止血带(压力：收缩压+100 mm Hg)，均经膝前正中切口髌旁内侧入路实施手术，用后十字韧带替代型膝关节假体(美国Smith & Nephew公司)，骨水泥固定，髌骨仅行去神经化处理和表面修整，假体装配完成且骨水泥完全固化后松止血带。止血带解除前10 min，研究组静脉滴注氨甲环酸(规格：10 ml∶1 g；广州白云山天心制药股份有限公司生产)，10 mg/kg溶于250 ml 0.9%氯化钠溶液中，40～60滴/min，3 h后以同样剂量及方式再次给药；对照组患者给予同等剂量0.9%氯化钠溶液。所有患者经血液回收装置回输患者术后6 h内引流出的血液，回收装置于术后24 h拔除。术后12 h皮下注射低分子肝素钙(规格：1 ml∶2 500抗Xa因子国际单位；合肥兆科药业有限公司生产)0.6 ml，1次/d，至术后第14天。

1.4检测指标

1.4.1术后前3 d输血量:2组患者术前、术后前3 d行血常规检查，血红蛋白不足100 g/L者行输血纠正，男、女分别保证在120 g/L、110 g/L以上，记录输血量等情况。

1.4.2术中失血量:术中失血量=吸引瓶中的液体量-术中所用冲洗液量+术中敷料净增加的量。

1.4.3术后显性失血量:术后显性失血量=术后伤口总的引流量(包括前6 h回输的血液量)+切口敷料净增加的量。

1.4.4术后隐性失血量和术后总失血量:参照文献[5-7]中的方法及公式计算2组患者术后隐性失血量和术后总失血量，1 U浓缩红细胞≈200 ml标准红细胞容量。

1.4.5凝血检测指标:患者于术前、术中解除止血带时、术后3 h行纤维蛋白原、PT、APTT、D-二聚体检测。

1.4.6并发症:记录患者切口愈合、静脉血栓栓塞等情况，于术后第15天或患者出现肢体肿痛、胸闷、呼吸困难等症状，高度怀疑下肢深静脉栓塞或肺栓塞时，给予彩色多普勒超声检查、CT等检查。

2　结果

2.12组患者出血及输血情况2组患者术中失血量差异无统计学意义(P>0.05);研究组患者术后总失血量、术后显性失血量、术后隐性失血量、术后总引流量、术后输血量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

组别术后总失血量术后显性失血量术后隐性失血量研究组654±245246±166347±155对照组996±306366±196485±165t值10.2378.4466.014P值0.0190.0250.039

2.22组患者凝血指标检测比较2组患者术中松止血带时、术后3 h纤维蛋白原、D-二聚体、PT、APTT比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组别术中失血量术后输血量术后总引流量研究组114±62427±161105±70对照组112±60695±194175±97t值1.2386.1599.667P值0.0970.0360.021

2.32组患者并发症情况所有患者切口Ⅰ期愈合，截止到术后第15天，研究组患者未发现下肢深静脉栓塞或肺栓塞等临床表现，术后第15天彩色多普勒超声及CT检查未见明显异常。

表4　2组患者松止血带时及术后3 h凝血指标检比较　±s

3　讨论

骨科许多下肢手术多需使用止血带减少血液渗出、增加术野的清晰度，止血带松开引起的静脉突然扩张和大量缺氧状态静脉血的回流常促使血管内皮释放较多纤溶酶原激活物，过度活化机体的纤维蛋白溶解系统，加重患者术后出血[1]。氨甲环酸因与酪氨酸存在相似结构而可占领纤溶酶原上赖氨酸的结合位点，且亲和力较高(分解稳定系数约为1.1 μmol/L)[8]，当纤溶酶原上赖氨酸的结合位点与氨甲环酸反应饱和后，再生成的纤溶酶不具有降解纤维蛋白的功能，从而发挥止血作用。由于氨甲环酸存在加重机体血栓形成的可能性[2]，因此探究它对TKA术后失血量的影响及安全性有较为重要的临床指导意义。

Bae等[9]在止血带充气前对TKA患者静脉滴注抑肽酶，结果给药组患者失血量低于对照组(给予等量0.9%氯化钠溶液)，但差异无统计学意义(P>0.05)。张瑜哲等[10]在松止血带前10 min对TKA患者静脉滴注氨甲环酸，给药组患者术后平均失血量较对照组少300 ml以上。本研究中，研究组患者术后总失血量、术后显性失血量、术后隐性失血量、术后总引流量、术后输血量均少于对照组(P<0.05)，与以上研究结论相符合，而刘江俊等[11]研究中，氨甲环酸使用组和对照组患者的术后总失血量、术后显性失血量、术后隐性失血量、术后总引流量显著高于本研究数据，考虑与术者手术水平、术中止血程度、患者的体质差异等有关。本研究显示，研究组和对照组患者松止血带时、术后3 h纤维蛋白原、PT、APTT差异无统计学意义(P>0.05)，且均正常范围内，这一方面说明氨甲环酸在止血的同时，并不增加纤维蛋白的合成；另一方面，提示松止血带前10 min，以10 mg/kg应用氨甲环酸是较为安全的使用方法。本研究中，2组患者松止血带时、术后3 h D-二聚体的含量差异无统计学意义(P>0.05)，但均高于术前，分析是机体对手术创伤代偿性应激的表现。本研究发现，研究组患者术后输血量显著低于对照组，这与以上结论并不矛盾。本研究中，术后15 d内，研究组患者未发现血管栓塞性疾病，且术后第15天彩色多普勒超声及CT检查同样未见明显异常。以上均显示了氨甲环酸的近期安全有效性，但其远期疗效仍不可知，另外，静脉滴注联合局部注射氨甲环酸在减少术后失血方面优于单纯的静脉滴注或局部注射，这均有待于进一步探讨。

1Tai TW,Chang CW,Lai KA,et al.Effects of Tourniquet Use on Blood Loss and Soft-Tissue Damage in Total Knee Arthroplasty.Journal of Bone & Joint Surgery,2012,94:2209-2215.

2Tan J,Chen H,Liu Q,et al.A meta-analysis of the effectiveness and safety of using tranexamic acid in primary unilateral total knee arthroplasty.Journal of Surgical Research,2013,184:880-887.

3中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志,2010,14:416-419.

4Steadman JR,Briggs KK,Matheny LM,et al.Ten-Year survivorship after knee arthroscopy in patients with kellgren-lawrence grade 3 and grade 4 osteoarthritis of the knee.Arthroscopy,2013,29:220-225.

5Gross JB.Estimating allowable blood loss: corrected for dilution.Anesthesiology,1983,58:277-280.

6Nadler SB,Hidalgo JH,Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults.Surgery,1962,51:224-232.

7Sehat KR,Evans R,Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty.Correct blood loss management should take hidden loss into account.Knee,2000,7:151-155.

8刘延军,顾小萍,马正良,等.氨甲环酸在脊柱手术中的应用及研究进展.中国临床药理学与治疗学,2015,20:96-100.

9Bae KC,Cho CH,Lee KJ,et al.Efficacy of Intra-Articular Injection of Thrombin-Based Hemostatic Agent in the Control of Bleeding after Primary Total Knee Arthroplasty.Knee Surgery & Related Research,2014,26:236-240.

10张瑜哲,金毅,苏礼,等.氨甲环酸减少初次单侧全膝关节置换术后失血量的临床研究.中国矫形外科杂志,2013,21:762-765.

11刘江俊,刘忠强,田少奇,等.氨甲环酸对减少单侧全膝关节置换术后出血的疗效观察.中国矫形外科杂志,2014,22:2144-2148.

Effects of tranexamic acid on blood loss volume after total knee arthroplasty

LUChao,HOUWeikun,YANGZhi,etal.

Xi’anRedCrossHospitalAffiliatedtoMedicalDepartmentofXi’anTrafficUniversity,Xi’an710054,China

ObjectiveTo investigate the effects of tranexamic acid on blood loss volume after total knee arthroplasty (TKA),and to observe its safety.MethodsSixty-two patients with knee osteoarthritis (Kellgren-Lawrence grade Ⅳ) who underwent total knee replacement surgery in our hospital from January 2012 to January 2015 were randomly divided into trial group and control group,with 31 patients in each group. The patients in trial group were given tranexamic acid (10mg/kg) by intravenous drip after the prosthesis was assembled and in 10 minutes before tourniquet was removed,ang medication again after 3 hours at the same dose and medication way,however,the patients in control group were given equivalence 0.9% sodium chloride solution. The intraoperative blood loss volume, postoperative total blood loss volume, postoperative dominance blood loss volume, postoperative recessive blood loss volume, postoperative total draining volume, blood transfusion volume of three days after the operation, blood coagulation indexes including prothrombin time, fibrinogen, activated partial thromboplastin time, D - dimer, and complications were detected and compared between two groups.ResultsThere was no significant difference in the intraoperative blood loss volume between two groups (P>0.05). The postoperative blood loss volume, postoperative dominance blood loss volume, postoperative recessive blood loss volume, postoperative total draining volume, blood transfusion volume after the operation in trial group were significantly less than those in control group (P<0.05).However there were no significant differences in the prothrombin time, fibrinogen, activated partial thromboplastin time, D- dimmer when tourniquet was removed and on 3 hours after operation between two groups (P>0.05). At the end of 15 days after operation, the clinical manifestations including deep venous thrombosis in lower limb and pulmonary embolism in trial group were not observed,moreover, color Doppler ultrasound and CT examination showed no obvious abnormalities on 15 days after operation.ConclusionThe application of tranexamic acid during TKA and short-term application after operation can decrease postoperative blood loss volume,with fafety,thus which is worthy of clinical reference.

total knee arthroplasty; tranexamic acid; postoperative blood loss volume

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.002

710054西安市，西安交通大学医学部附属红会医院

许鹏,710054西安市，西安交通大学医学部附属红会医院;

E-mail：sousou369@163.com

R 687.4

A

1002-7386(2016)17-2569-03

2016-03-17)

项目来源：国家自然科学基金青年科学基金项目(编号：81201373)