中医内外合治法治疗强直性脊柱炎的临床疗效分析

彭文旭

（贵州省遵义市第一人民医院康复医学科，贵州遵义　563000）

中医内外合治法治疗强直性脊柱炎的临床疗效分析

彭文旭

（贵州省遵义市第一人民医院康复医学科，贵州遵义563000）

【目的】研究中医内外合治法与中医内治法治疗强直性脊柱炎（AS）的临床疗效。【方法】将70例AS患者随机分为观察组和对照组各35例。对照组给予中医辨证法指导中药内治治疗（肾虚瘀阻者口服补肾强脊加减汤，湿热瘀阻者口服清热强脊加减汤），观察组给予中医内外合治法治疗，即在中医辨证指导中药内服治疗的同时，给予中医外治穴位敷贴治疗。观察2组中医主要症状疗效及中医证候总疗效，采用Bath强直性脊柱炎测量指数（BASMI）评估各项指标改善情况，采用生活质量表（HAQ）评价治疗前后2组患者生活质量。【结果】（1）BASMI指标改善情况：除腰椎侧弯改善及腰椎前屈改善与对照组改善差异不大外，观察组的BASMI其他指标改善程度均显著大于对照组（P＜0.001）。（2）中医证候总疗效：观察组的总有效率为62.86%，优于对照组的34.29%（P＜0.001）。（3）中医主要症状疗效：观察组对晨僵、疼痛夜甚及颈部、胸背、腰骶痛等的改善作用优于对照组（P＜0.05）。（4）HAQ量表评估：治疗后4周，2组HAQ分值均显著降低（P＜0.001），且观察组的降低作用优于对照组（P＜0.05）。【结论】与中医内治法相比，中医内外合治法治疗强直性脊柱炎具有一定优势，能明显缓解颈椎、胸背、腰骶疼痛、疼痛夜甚、晨僵等症状，改善踝间距、颈椎旋转，提高活动能力，改善患者生活质量。

强直性脊柱炎；中医内外合治法；补肾强脊加减汤；清热强脊加减汤；穴位敷贴

强直性脊柱炎（AS）是目前世界难治性风湿免疫系统疾病，其炎症病灶通常处于脊柱和骶髂关节。AS属于全身性疾病，AS患者椎间盘随病情加重而逐渐纤维化，周围韧带逐渐钙化，出现骨性强直。相关报道显示：我国目前AS患者约400万例，发病率为0.26%［1］。AS起病隐匿，病因不明，病程长，难治愈，临床误诊率、致残率高，疼痛及关节畸形对患者日常生活的自理能力形成严重阻碍。目前，治疗手段包括非药物治疗（功能锻炼、手术治疗）和药物治疗（非甾体抗炎药、甲氨蝶呤、激素、生物制剂等）。西药对胃肠道功能影响较大，且多具有肝肾毒性，不良反应较多，因此，运用西药治疗AS并非长久之法。中医将其归纳为“大偻”、“脊强”、“痹证”、“腰痛”等范畴。近年来，在运用中医中药治疗强直性脊柱炎的临床研究方面有较多的报道，其中使用双蚁祛湿通络胶囊和补肾活血汤治疗AS已经取得持久、稳定的疗效［2-3］。但服用中药汤剂无法阻止冬季腰背痛等病情加重现象。基于上述AS治疗现状，笔者应用中医内外合治法治疗AS，收效良好，现将研究结果报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象2013年8月～2015年4月期间选取在贵州省遵义市第一人民医院接受治疗的符合本研究各项标准的强直性脊柱炎患者，共70例。采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组各35例。

1.2病例选择标准

1.2.1西医诊断标准参照文献［4］。①下腰疼痛3个月及以上，活动可缓解；②胸廓活动较同龄正常人少；③腰椎水平及垂直方向活动受限。符合以上任意一条症状且X线片提示单侧骶髂Ⅱ级以上关节炎（双侧Ⅱ～Ⅲ级关节炎）者。

1.2.2中医诊断标准参照文献［5］。①湿热瘀阻：证见腰、背、颈、腰骶疼痛，为刺痛，晨僵，肢体沉重，四肢关节肿热，口干舌燥，舌暗红，苔厚腻或黄，脉滑数；②肾虚瘀阻：证见背、颈、腰骶等处疼痛夜甚或刺痛，晨僵，活动受限，肢冷畏寒，腰膝酸软，舌暗苔薄而脉沉细。

1.2.3纳入标准①符合中西医诊断标准；②脊柱痛目视模拟测试表评分（visual analogue scale，VAS）≥4分，Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数（BASDAI）［6］≥4；③若曾使用来氟米特、甲氨蝶呤等药者需停药30 d方能入选，若使用生物制剂者则需停药90 d方能进组；④研究经伦理委员会批准，并严格按照临床研究规范进行；⑤自愿参加并签署知情同意书的患者。

1.2.4排除标准①哺乳期或妊娠期女性；②强直性脊柱炎晚期，关节严重畸形者；③合并严重心、肝、肾及脑疾病者；④对研究药物过敏者。

1.2.5脱落标准①依从性差，对疗效判定有影响者；②出现严重并发症或不良事件，不宜继续用药者；③强行退出研究者；④资料不全，无法判断疗效及用药安全性者。

1.3治疗方法

1.3.1对照组给予中医辨证指导下的中药内治疗法。肾虚瘀阻者口服补肾强脊加减汤（补骨脂、续断、莪术、菟丝子、羌活各10 g，淫羊藿、怀牛膝、赤芍、当归、川芎各15 g，细辛3 g）。湿热瘀阻者口服清热强脊加减汤（丹参、川牛膝、续断、川芎、萆薢各15 g，黄柏、莪术、羌活、苍术、苦参各10 g，金银花、土茯苓各30 g）。均每日1剂，煎取300 mL，分早晚2次温服。随症加减法：颈痛加葛根15 g；胸胁痛加姜黄15 g、柴胡10 g；肩痛加威灵仙和姜黄各15 g；便干加大黄5g，生地黄、玄参各15 g；口渴加黄芩10 g、天花粉15 g；肢冷畏寒加附子10 g；肢体困重加萆薢、薏苡仁各15 g；关节肿加猪苓15 g、泽泻30 g［7］。只对临床症状突出者加减用药，通常情况只加不减。

1.3.2观察组给予中医内外合治法治疗，即在中医辨证指导中药内服治疗的同时，给予中医外治穴位敷贴治疗。（1）中医辨证用药与对照组相同。（2）中医外治法。给予穴位敷贴：选取命门、肾俞、大椎、肝俞、脾俞共5个穴位。使用脊强节气贴（主要药物包括生姜、羌活、莪术、丹参、续断、牛膝等），每2 d敷1次，每次敷6 h。

1.3.3疗程2组均连续治疗24周，并在治疗后4周观察疗效。

1.4观察指标及疗效标准（1）观察中医各主要症状疗效［8］：湿热瘀阻主要观察外周关节肿热痛，腰骶、颈部、胸背痛，肢体沉重，背、髋、颈活动受限程度以及疼痛夜甚、晨僵、发热、口干口渴程度；肾虚瘀阻主要观察腰膝酸软、活动受限、外周关节疼痛、疼痛夜甚、晨僵、肢冷畏寒以及颈部、胸背、腰骶疼痛程度。临床症状完全消失为痊愈；症状分值由6分降至2分或由3分降至1分为显效；症状分值由6分降至4分或由3分降至2分为有效，其余为无效。各症状分值之和为中医证候分值，分值下降2～5分为有效，下降6～8分为显效。（2）使用Bath强直性脊柱炎测量指数（BASMI）［9］评估腰椎侧弯、颈椎旋转等改善程度（治疗前后差值）。（3）使用生活质量表（HAQ）［10］评价治疗前后2组患者的生活质量，包括穿衣、上下床、端水杯饮水、洗澡等活动能力评价以及近期紧张、烦躁等不良情绪评估；得分越高则生活质量越差。

1.5统计方法采用SPSS 14.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数 ±标准差（±s）表示，自身治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.12组基线资料比较观察组35例患者中，男15例，女20例；年龄52～74岁，平均（63.3± 3.3）岁；肾虚瘀阻18例，湿热瘀阻17例。对照组35例患者中，男16例，女19例；年龄54～76岁，平均（64.4±2.7）岁；肾虚瘀阻19例，湿热瘀阻16例。2组的性别、年龄、中医证型等方面资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组的基线特征基本一致，具有可比性。

2.22组患者治疗后4周BASMI各项指标改善情况比较表1结果显示：除腰椎侧弯改善及腰椎前屈改善与对照组改善差异不大外，观察组BASMI的其他指标改善程度均显著大于对照组（P＜0.001）。

表1　2组患者治疗后4周BASMI各项指标改善情况比较Table 1　Comparison of BASMI improvement in the two groups after treatment for 4 weeks　（±s）

表1　2组患者治疗后4周BASMI各项指标改善情况比较Table 1　Comparison of BASMI improvement in the two groups after treatment for 4 weeks　（±s）

①P＜0.001，与对照组比较

组别观察组对照组N 35 35θ颈椎旋转改善/（°）17.34±3.07①10.30±2.01 l耳屏-墙距离改善/cm 4.20±1.18①8.30±1.50θ腰椎侧弯改善/（°）1.18±0.17 1.53±1.89θ腰椎前屈改善/（°）1.87±0.06 1.85±0.09 l踝间距改善/cm 1.16±0.14①2.70±0.13

2.32组患者中医证候总疗效评价及中医主要症状疗效比较在中医证候总疗效方面，观察组显效、有效共22例，总有效率为62.86%；对照组显效、有效共12例，总有效率为34.29%，观察组的中医证候总疗效优于对照组（P＜0.001）。在中医主要症状疗效方面，观察组对晨僵、疼痛夜甚及颈部、胸背、腰骶痛等的改善作用优于对照组（P＜0.05）。结果见表2。

表2　2组中医主要症状疗效比较Table 2　Comparison of effect on the main symptoms in the two groups after treatment for 4 weeks　n（p/%）

2.42组患者治疗前及治疗后4周HAQ评分比较表3结果显示：治疗前，2组HAQ分值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后4周，2组HAQ分值均显著降低（P＜0.001），且观察组的降低作用优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3　2组患者治疗前后HAQ评分比较Table 3　Comparison of HAQ scores in the two groups before and after treatment　（±s，s/分）

表3　2组患者治疗前后HAQ评分比较Table 3　Comparison of HAQ scores in the two groups before and after treatment　（±s，s/分）

①P＜0.001，与治疗前比较；P＜0.05，与对照组治疗后4周比较

组别观察组对照组N 35 35治疗前6.18±1.23 6.41±1.02治疗后4周3.87±1.31①②5.12±1.14①

3　讨论

中医学中并无“强直性脊柱炎”这一病名，根据临床表现，多将其归为“大偻”、“脊强”、“痹证”、“腰痛”等范畴，也有用“龟背”、“顽痹”、“背偻”、“竹节风”、“僵人”等称谓。1997年，《中医病症治法术语》首次按中国国家标准将AS纳入“脊痹”范畴，开启AS诊治规范化之路［11］。关于AS病机，中医古籍《内经》中记录有：“督脉者，贯脊属肾……督脉为病，脊强反折……”，这是关于晚期强直性脊柱炎患者脊柱弯曲残疾症状的描述。此外，《中藏经·论痹第三十三》中记录：“骨痹者，乃嗜欲不节伤于肾也。肾气内消……不能关禁止，则中上俱乱……旁攻四肢，则不为仁”，指出该病病机是先天不足，肾阳虚而无力推动血运，外邪趁机侵袭导致气血津液堵塞经络而致病［12］。现代大多中医学家也认为，AS病机是肾阳亏虚，风寒湿邪入侵，瘀血痰湿阻于脉络关节而致病。著名老中医焦淑德先生认为AS主要病机是肾督两虚且寒邪侵袭肾督，致阳气无法开阖，寒气从之，筋骨受影响，于是形成大偻。

中医重视辨证论治，早在张仲景的《金匮要略》中提到用“八味肾气丸”治疗骨痹。孙思邈在《备急千金要方》中提出：“腰背痛者……若有腰痛挛脚种痹，急宜服独活寄生汤”。现代中医以强督驱寒、补肾助阳为主，辅以活血通络、养肝荣筋、化湿疏风法治疗AS。张楠等［13］用补肾壮骨汤治疗AS，总有效率高达93.26%。吴晨燕等［14］用加味左归丸治疗AS，治疗后中医症状积分明显下降。本研究结果显示：对照组患者服用补肾强脊加减汤后疼痛夜甚、晨僵等临床症状有所缓解，中医证候评估总有效率为34.29%，而使用穴位敷贴联合内服补肾强脊加减汤的观察组的中医证候评估总有效率为62.86%，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。

穴位敷贴联合口服中药汤剂是在“外治佐内治”思想指导下进行的。穴位敷贴中的药物有丹参、续断、生姜、当归、牛膝等，方中牛膝可补肝益肾、祛风除湿、活血化瘀、强健筋骨。《名医别录》云牛膝：“疗伤中少气，男肾阴消……补中续绝，填骨髓……兼有补益肝肾，强筋健骨，通利血脉之攻”［15］。续断有强健筋骨、补肝益肾、活血祛瘀之效。牛膝、续断为君药，辅以丹参、当归活血，乳香行气止痛，羌活祛风除寒，生姜温中。以上诸药用于穴位敷贴，能生髓、滋肾，修补机体虚损，调节阴阳血气，促进康复。治疗4周后，使用BASMI评估患者患处改善情况，结果显示：观察组的踝间距、耳屏—墙距离、颈椎旋转等均较对照组明显改善。大椎穴是手足三阳与督脉汇合处，取该穴可益气壮阳、通调督脉；命门可补先天而治后天；肝乃罢极之本，统司筋骨关节，肾乃先天之本，在体为骨，脾是后天之本，主四肢肌肉，选取脾俞、肝俞、肾俞等位于腰背病灶区的穴位，体现了局部病灶取穴与脏腑辨证取穴的有机结合。联合汤药加减口服，经穴位、经络、脏腑，使外用敷贴药性内至脏腑，直达病所，依赖经脉气血散布全身［16-17］。因此，观察组治疗后4周HAQ分值明显降低（P＜0.001），且其降低作用优于对照组（P＜0.05），提示观察组患者病情缓解，生活自理能力明显提高。

综上，中医内外合治法治疗强直性脊柱炎，能明显提升疗效，促进康复，改善患者生理机能，提高患者生活质量，值得临床推广应用。

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【责任编辑：陈建宏】

Therapeutic Effect of Traditional Chinese Medicine Internal and External Therapies for Ankylosing Spondylitis

PENG Wenxu
（Rehabilitation Medicine Dept.，Zunyi First People’s Hospital，Zunyi 563000 Guizhou，China）

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of traditional Chinese medicine（TCM）internal and external therapies and TCM internal therapy for ankylosing spondylitis（AS）.Methods A total of 70 AS patients were evenly randomized into observation group and control group.The control group was given TCM internal therapy based on syndrome differentiation：modified Bushen Qiangji Decoction was used for patients with kidney deficiency and blood stasis，and modified Qingre Qiangji Decoction was used for patients with blockage of damp-heat and blood stasis.The observation group was given acupoint application of Chinese medicine on the basis of treatment for the control group.The total effective rate for TCM symptoms and syndromes was investigated in both groups，and we also used the Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index（BASMI）to assess the improvement of indicators，and evaluated the quality of life of two groups before and after treatment with Health Assessment Questionnaire（HAQ）.Results（1）Except for the lumbar scoliosis improvement and lumbar flexion improvement，the observation group had better effect on improving the BASMI than the control group（P＜0.001）.（2）The total effective rate for TCM syndromes was 62.86%in the observation group，and was 34.29%in the control group，thedifferencebeingsignificant（P＜0.001）.（3）The observation group had better effect on relieving the main symptoms of morning stiffness，severer pain at night，and pain in the neck，chest and back and lumbosacral region than the control group（P＜0.05）.（4）After treatment for 4 weeks，HAQ scores were decreased in the observation group（P＜0.001 compared with those before treatment），and the decrease was superior to that of the control group（P＜0.05）.Conclusion TCM internal and external therapies exert better effect on relieving the main symptoms of morning stiffness，severer pain in the night， and pain in the neck，chest and back and lumbosacral region，and on improving intermalleolar distance，cervical rotation，mobility as well as the quality of life of patients than TCM internal therapy.

ankylosing spondylitis；TCM internal and external therapies；modified Bushen Qiangji Decoction；modified Qingre Qiangji Decoction；acupoint application；

R593.23

A

1007-3213（2016）04-0473-05

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.04.007

2016-01-14

彭文旭（1964-），男，副主任医师；E-mail：17099940402@163.com

贵州省赤水石解产业科技合作项目（编号：赤科通［2013］35号）