两种内镜下放置小肠减压管的对比研究及临床应用价值

余爱玉，楼奇峰，蒋祯，杨建锋，张筱凤（浙江省杭州市第一人民医院 消化内科，浙江 杭州 310006）

论 著

两种内镜下放置小肠减压管的对比研究及临床应用价值

余爱玉，楼奇峰，蒋祯，杨建锋，张筱凤
（浙江省杭州市第一人民医院 消化内科，浙江 杭州 310006）

目的 比较两种内镜下放置小肠减压管的置管成功率、操作时间、并发症发生率及置管时患者的耐受程度。方法 根据入院时间将68例应用经鼻小肠减压管治疗的肠道梗阻患者随机分为两组，即A组和B组，每组34例。A组患者采用在胃镜直视下置管方法，B组患者采用鼻胃镜导丝引导置入法。结果 两组患者在置管成功率及并发症发生率方面差异无统计学意义（P ＞0.05），在置管操作时间上差异有统计学意义（P ＜0.05），两组患者置管时耐受程度比较上差异有统计学意义（P ＜0.01）。结论 两种内镜下放置小肠减压管方法都有临床应用价值，在操作时间、患者置管时的耐受程度以及特殊患者置管成功率上鼻胃镜导丝引导置入法有明显的优势。

两种内镜；小肠减压管；肠梗阻；应用价值

临床中治疗急性肠梗阻通常采用胃肠减压术，但一般的胃肠减压管只能置于胃部，对急性肠梗阻的减压功能不大。对于低位肠梗阻或完全肠梗阻，经胃管减压无法改变肠道的梗阻状态［1］。经鼻小肠减压管可穿过胃部幽门而直接进入肠梗阻的小肠，并可随小肠的正常蠕动而前行，到达肠梗阻部位的近端而进行肠管内吸引，与一般的胃肠减压管相比，显著提高了肠内容物引流的效果和效率，可快速地清除肠道内容物，更快地减轻肠梗阻症状，从而达到解除梗阻的临床目的［2-3］。但目前临床上碰到的实际问题是肠梗阻患者年龄较大、身体虚弱、置管操作的耐受性差，如何能快速地把18Fr（直径5.7 mm）的小肠减压管留置到十二指肠降部、水平部，甚至更远，尤其是那些胃窦、幽门以及球降部扭曲、变形的患者，实现高效地小肠减压。从2014年8月-2016年1月，我院消化内科对68例患者在两种内镜下放置小肠减压管进行对比研究。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

经医院伦理委员会批准和患者知情同意，2014年8月-2016年1月应用经鼻小肠减压管治疗的肠道梗阻患者68例。其中，男39例，女29例，年龄37～88岁，中位年龄为66岁。其中20例为肠道原发肿瘤所致梗阻，26例为肿瘤术后腹腔广泛转移所致肠梗阻，粘连性肠梗阻22例。所有患者入院后根据临床表现、影像学检查（包括腹部X线平片及腹部CT等）结果诊断为肠梗阻。符合经鼻小肠减压管的适应证：粘连性肠梗阻以及其他各种原因所致的单纯性肠梗阻；禁忌证：绞窄性肠梗阻或存在肠系膜血栓形成等血运障碍的患者。68例患者按入院时间随机分为两组：A组和B组，每组34例。两组患者在年龄、性别及原发病种类等临床资料方面差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2设备与材料

Olympus H260胃镜和Olympus GIF-N260鼻胃镜（先端部直径4.9 mm，插入管直径5.0 mm，钳子管道直径2.0 mm，2方向弯曲功能），经鼻小肠减压管（日本库利艾特公司），导管为纯硅胶材料，长度为3.0 m，含有两囊三腔结构，并配有长度为3.5或4.5 m（直径0.045”约1.14 mm）的导丝。前端为念珠状前导子，含不锈钢球，X射线不透过，可通过胃部幽门并在肠蠕动的推动力下运动。前气囊与后气囊之间的带侧孔导管可造影或减压。导管的尾端有前后气囊接口、减压接口和补气口。

1.3操作方法

A组患者先经鼻腔插入小肠减压管（内腔预留导丝）直至胃腔，然后进胃镜并通过其工作通道置入鳄鱼钳，夹住预先捆绑于导管前端的丝线连同导管送至十二指肠降部以下，松开鳄鱼钳，用蒸馏水15～20 ml充盈前气囊后退镜，退导丝，必要时X线下确认导管前端位置。B组患者采用鼻胃镜导丝引导置入法，即从患者一侧鼻腔进镜，插入鼻胃镜至十二指肠降部远端，从工作通道插入0.045”亲水导丝，导丝插至距鼻胃镜前端10～20 cm左右处，留置后缓慢退镜，在退镜的同时等距离插入导丝，直至内镜完全退出，护士将导丝固定好，防止滑脱，然后将小肠减压管表面涂上利多卡因胶浆，小肠减压管内注入生理盐水，沿导丝将小肠减压管插入，插管过程中需随时在X线下确认导管前端位置及导丝的弯曲程度，到十二指肠远端或空肠之后，用蒸馏水15～20 ml充盈前气囊后退镜，退导丝。最后将两组患者的小肠减压管接负压，并动态观察其进入体内的刻度。

1.4评价方法

①置管成功率、操作时间及并发症发生率（出血）；②耐受程度：评价患者置管时的耐受程度，0级：患者置管时面部表情仅轻微改变、皱眉、反应较轻；1级：为患者在置管时有明显皱眉，恶心，表情痛苦，持续时间＜10 s；2级：患者在置管时恶心、呕吐、呻吟严重，甚至用手来拔管，持续时间＞10 s。

1.5统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内、组间比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者在置管成功率及并发症发生率方面差异无统计学意义（P ＞0.05），在置管操作时间上差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1；两组患者置管时耐受程度比较上差异有统计学意义（P ＜0.01），见表2。

表1　两组患者置管操作时间、成功率及并发症比较

表2　两组患者置管时耐受程度比较　%

3　讨论

胃肠减压是肠梗阻的主要治疗方法，但传统胃管长度短，仅在胃腔内抽吸胃液和气体，对小肠内的潴留液、气体，特别是回肠潴留物难以吸引，无法进行有效全小肠内减压［4］。小肠减压管作为肠梗阻对症治疗的一种重要方法，在临床中的应用亦逐渐增加，可以全程减压，尽快缓解肠梗阻，并可利用减压管进行选择性小肠造影，可以明显提高肠梗阻的诊断水平，并进行定位、定性诊断，还可判断患者是否同时存在因肿瘤浸润、转移、粘连造成的多处梗阻情况，进而指导下一步治疗方案［5-7］。将小肠减压管留置到十二指肠降部、水平部，甚至更远，是小肠减压管能否起到有效减压作用的关键因素，如何将小肠减压管快速置入到有效部位，同时减少各种并发症的发生，有非常重要的临床实际意义。

放置小肠减压管的方法有很多，包括内镜下和非内镜下置入［8］，非内镜下置入是在X线透视下反复改变患者的体位和姿势，将减压管放到位。由于操作具有一定的盲目性，适应证有限，操作时间长，放置成功率低，并发消化道穿孔风险高，目前已经用内镜方法取代。胃镜直视下方法是，先经鼻腔插入小肠减压管（内腔预留导丝）直至胃腔，然后通过胃镜工作通道置入鳄鱼钳，夹住预先捆绑于导管前端的丝线连同导管送至十二指肠降部以下（小肠减压管较粗，鳄鱼钳不容易夹住，所以预先将丝线捆绑于导管前端）。但是这种方法由于在咽喉部同时有胃镜和小肠减压管的存在，患者耐受程度很差、反应很大，在置管时出现严重恶心、呕吐、呻吟，甚至用手来拔管的患者占到70.59%（24/34）。鳄鱼钳钳住减压管前端后，减压管顶端距离胃镜顶端约有2 cm，要把减压管和胃镜一同通过幽门及球部还是有一定的困难，容易导致幽门及球部被划出血，A组患者中的4例并发症就是幽门及球部的出血，还有2例为咽喉部出血。对于胃窦、幽门以及球降部扭曲、变形的患者，放置就更加困难，A组中有3例放置未成功患者就是因为幽门以及球降部严重扭曲、变形，反复尝试没有成功，考虑到穿孔的风险性，就改用经鼻胃镜导丝引导置入法操作，最后放置成功。

经鼻胃镜导丝引导置入法患者舒适度好，由于镜身细软，能减轻插入不适感及插入时引起的呼吸困难，避开了对舌根的刺激，患者的耐受性好，易于配合［9-10］。操作过程中，患者出现严重恶心、呕吐、呻吟和拔管等情况很少，且操作时间短，鼻胃镜导丝引导法置入时患者耐受程度明显优于A组，两组差异有统计学意义。在导丝引导法置入时对于导丝的操控非常重要，小肠减压管配有的导丝具有头端软而且亲水、质地稍硬和延展性好的特点，但导丝很长有3.5 m且非常滑，操作时至少需要2人，用纱布固定住导丝，否则导丝很容易滑脱，在进减压管的过程中需要在X线透视下观察导丝在胃内的弯曲度，如果进的过快就会导致导丝在胃体底部弯曲度很大，留置在十二指肠降部或水平部的导丝头端由于反弹作用力而滑脱至胃内，需要再次置入鼻胃镜和导丝，不但操作时间延长，反复进入鼻腔，则使鼻腔疼痛和鼻腔出血的发生率增加。在沿导丝插入减压管的过程中应动作轻柔、缓慢，虽然导丝头端较软，如果操作中过于用力，导丝头端顶住肿胀的肠腔壁，容易出血甚至穿孔。

B组患者中出现的4例并发症都为都为鼻胃镜操作时鼻腔出血，对鼻腔的选择和鼻胃镜的操作还是要注意很多细节。人的鼻腔解剖结构通常是中鼻道最为宽敞，所以从患者的一侧中鼻道进镜，且中鼻道进镜患者耐受性好。如果一侧中鼻道狭窄进镜困难时，本组不选择从上鼻道进镜，因为鼻腔鼻道中上鼻道最狭窄，可以从同侧下鼻道进镜或直接选择从对侧中鼻道进镜。进镜和退镜速度都要慢，否则会引起鼻腔疼痛和鼻腔出血的发生率增加，而且退镜时牵拉过快会使一部分镜管卡在中鼻道与下鼻道之间，即出现“夹镜现象”，造成患者痛苦。

综上所述，经鼻胃镜导丝引导下放置小肠减压管，在置管成功率、操作时间，及患者置管时的耐受程度上都有一定的优势，当然，操作时也必须注意很多细节，如果没有鼻胃镜，在胃镜直视下置管时，建议在胃镜的镜身及小肠减压管表面涂上利多卡因胶浆，这样可以有效地减少患者置管时的反应及痛苦［11］。

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［11］ 楼奇峰， 蒋祯， 沈绚丽， 等. 盐酸利多卡因胶浆用于老年人行治疗性经内镜逆行性胰胆管造影术时镇静效果比较［J］. 中国内镜杂志， 2015， 21（11）: 1190-1193.

（曾文军 编辑）

Comparison of two kinds of endoscopic placement of small intestine decompression tube

Ai-yu Yu， Qi-feng Lou， Zhen Jiang， Jian-feng Yang， Xiao-feng Zhang
（Department of Gastroenterology， the First People's Hospital， Hangzhou， Zhejiang 310006， China）

Objective To compare the success rate， operation time， complication rate and the degree of tolerance of two kinds of endoscopic placement of small intestine decompression tube. Method 68 intestinal obstruction patients treated with transnasal ileus tube were randomly divided into 2 groups， group A and group B， 34 cases in each. Patients in group A were treated by endoscopic placement， while in group B placement was guided by nasal endoscope. Results The catheterization success rate and complications between the two groups have no statistical signifi cance （P ＞ 0.05） while the differences of catheter operation time （P ＜ 0.05） and placement tolerance （P ＜ 0.01）have statistical signifi cance. Conclusion Endoscopic placement of small intestinal decompression tube has clinical application value while placement guided by nasal endoscope has certain advantages.

two kinds of endoscopy； small intestinal decompression tube； intestinal obstruction； application value

R574.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.015

1007-1989（2016）08-0066-04

2016-03-20

楼奇峰，E-mail：louqifeng0503@163.com