经尿道等离子血供预断式前列腺三分区法剜切术的临床观察*

蔡万松，闻立平（浙江省杭州市富阳区第一人民医院 泌尿外科，浙江 杭州 311400）

论 著

经尿道等离子血供预断式前列腺三分区法剜切术的临床观察*

蔡万松，闻立平
（浙江省杭州市富阳区第一人民医院 泌尿外科，浙江 杭州 311400）

目的 观察经尿道等离子血供预断式前列腺三分区法剜切术（PKERPDPB）治疗前列腺增生（BPH）的安全性和疗效。方法 158例患者，随机分成两组，观察组81例采用PKERPDPB，对照组77例采用经尿道等离子电切术（PKRP），比较两组手术时间、切除前列腺组织重量、术中出血量、术后导尿管留置时间、住院时间及术中并发症。术后随访12个月，比较两组患者国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、膀胱残余尿量（PVR）及远期手术并发症等指标的变化。结果 两组患者平均年龄、术前前列腺体积、IPSS、QOL及PVR差异均无统计学意（P ＞0.05），观察组及对照组切除前列腺组织重量分别为（61.8±10.5）和（32.5±12.6）g；术中出血量分别为（98.7±15.8）和（160.5±16.5）ml；术后导尿管留置时间分别为（5.3±0.8）和（7.5±1.2）d；住院时间分别为（5.8±1.6）和（8.8±1.5）d，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。随访至12个月时，两组IPSS、QOL和Qmax术后较术前明显改善，差异有统计学意义（P ＜0.01）。两组之间术后IPSS、QOL、Qmax及PVR相比差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论 PKERPDPB相比传统PKRP，疗效相似，但切除组织更彻底，术中出血更少，术后导尿管留置时间及住院时间更短，安全有效。

前列腺增生；经尿道前列腺等离子切除术；经尿道等离子血供预断式前列腺三分区法剜切术

经尿道前列腺电切术（transurethrue resection of prostate，TURP）是目前治疗前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的金标准术式。但前列腺电切可能导致很多严重并发症如术中大出血及术中术后电切综合征，严重时危及生命。经尿道前列腺等离子电切术（plasmakinetic resection of the prostate，PKRP）和经尿道等离子前列腺剜除术（plasmakinetic enucleantion of the prostate，PKEP）是传统TURP的延伸和创新。2011年5月-2015年5月，本研究采用改良经尿道等离子血供预断式前列腺三分区法剜切术（plasmakinetic enucleation and resection of the prosatate by divided into three parts and blocking blood flow in advance，PKERPDPB）治疗BPH，取得较好疗效。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

从2011年5月-2015年5月，本研究将入院手术治疗的158例BPH患者随机分成两组。观察组81例，采用PKERPDPB；对照组77例采用PKRP。术前详尽的病史采集及记录国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、生活质量评分（quality of life，QOL）评分；术前常规直肠指诊（digital rectal examination，DRE）、血前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）检查、经直肠前列腺彩超判断前列腺体积，并测定膀胱残余尿量（postvoid residual，PVR）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）以及有无膀胱憩室及膀胱结石。病例入选标准：①第一诊断必须符合BPH；②患者无其他严重疾病或虽合并其他疾病如高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响手术实施。病例排除标准：①曾有前列腺及尿道手术史患者。PSA异常或DRE及影相学检查发现异常需前列腺穿刺等进一步检查排除前列腺癌；②合并其他严重疾病影响手术实施；③神经源膀胱和尿道狭窄患者。两组患者平均年龄、术前前列腺体积、IPSS、QOL评分、Qmax及PVR比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者术前一般资料　（x±s）

1.2手术方法

两组均由同一泌尿外科主任医师完成。采用同一等离子电切系统（英国Gyrus），26F镜鞘，生理盐水灌洗，硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位，插入镜鞘后，直视下进镜，采用系统默认功率：电切160 W，电凝80 W。观察组：①先在截石位5、7及12点处分别电切3条标志沟（膀胱颈口平面至精阜平面），并以此3条标志沟将前列腺分为三区：中叶区、左侧叶区、右侧叶区；②剜除中叶：先以电切环切开精阜处黏膜（图1），结合电切环逆推方式找到增生腺体与外科包膜间隙（图2），沿前列腺包膜平面先剜出中叶区腺体，然后再采用传统等离子电切法切除5及7点之间的中叶区腺体；③中叶切除后，前列腺包膜已充分显露，以中叶包膜为参照，将5点处标志沟顺行电切至前列腺包膜平面，然后沿此平面逆时针向12点处剜除。12点处标志沟不宜电切过深，预留前列腺组织，以免剜除腺体脱落至膀胱。然后再采用常规顺行电切法电切5～12点之间左侧叶区腺体。同法处理7～12点之间的右侧叶区腺体（图3）。对照组采用传统PKRP。两组患者术后均常规留置F20三腔硅胶导尿管，生理盐水持续冲洗，切除组织常规送病理检查。术中出血量测定方法：将冲洗液标本以无菌蒸镏水稀释进行溶血性处理后，采用微量游离血红蛋白测定法测定冲洗液血红蛋白浓度。术中出血量（ml）=冲洗液用量（ml）×术后冲洗液血红蛋白浓度/术前血中血红蛋白浓度。

图1　电切环切开精阜近端尿道黏膜

图2　沿前列腺包膜平面剜除中叶区腺体

图3　电切法电切两侧叶区腺体

1.3随访

两组患者均随访至术后12个月，术后1、6及12个月行经直肠超声检查，进行膀胱PVR和Qmax测定、IPSS及QOL评分等评估。

1.4统计学方法

统计学处理使用SPSS 11.5统计软件包，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用Student t检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者的手术资料

两组患者手术资料见表2。两组患者均成功完成了手术。均未有明显TURP综合征等严重并发症发生，观察组患者无1例因术中或术后出血较多而输血治疗。对照组有2例术后需输血治疗（2.6%）。术中前列腺包膜穿孔：观察组2例，对照组1例。术后观察组1例出现短期尿失禁，随访6个月后尿失禁症状消失。对照组2例出现短期尿失禁，随访12个月后尿失禁症状消失，观察组有2例术后病检考虑前列腺偶发癌，对照组1例术后病检确诊为前列腺偶发癌。与对照组相比，观察组手术时间与对照组比较差异无统计学意义（t =0.45，P ＞0.05）。术中切除前列腺质量要大于对照组，差异有统计学意义（t =6.85，P ＜0.05）。术中出血量少于对照组（t =7.89，P ＜0.05），导尿管留置时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（t =2.46；t =1.56，P ＜0.05）。

2.2两组患者术后随访资料

两组患者术后随访资料见表3。两组患者术后随访过程中，IPSS及QOL评分、Qmax、PVR均较术前明显改善，差异有统计学意义（P ＜0.01），两组患者术后随访中IPSS、QOL、Qmax、PVR相比无明显统计学意义（P ＞0.05）。

表2　两组患者手术资料　（±s）

表2　两组患者手术资料　（±s）

组别　　手术时间/min　　留置导尿管/d　　住院时间/d　　切除前列腺质量/g　　出血量/ml观察组（n =81）　45.7±13.1　5.3±0.8　5.8±1.6　61.8±10.5　98.7±15.8对照组（n =77）　48.4±15.8　7.5±1.2　8.8±1.5　32.5±12.6　160.5±16.5 t值　0.45　2.46　1.56　6.85　7.89 P值　0.067　0.025　0.023　0.000　0.000

表3　两组患者术后资料　（±s）

表3　两组患者术后资料　（±s）

IPSS/分QOL/分1个月　6个月　12个月　1个月　6个月　12个月观察组（n =81）　4.8±1.6　4.9±1.3　5.2±1.8　0.7±0.1　0.9±0.4　1.2±0.8对照组（n =77）　4.3±1.6　4.1±1.6　5.7±2.3　0.8±0.1　0.9±0.5　1.2±1.2 t值　0.84　0.47　0.37　0.67　0.45　0.68 P值　0.086　0.051　0.129　0.119　0.161　0.108组别组别Qmax/（ml/s）　PVR/ml 1个月　6个月　12个月　1个月　6个月　12个月观察组（n =81）　25.2±1.6　24.6±2.7　23.8±2.2　27.3±3.4　24.5±2.2　28.4±2.6对照组（n =77）　24.5±2.2　24.1±2.4　23.4±3.5　26.8±2.6　25.6±2.8　27.4±3.2 t值　0.43　0.38　0.29　0.56　0.35　0.28 P值　0.380　0.261　0.243　0.227　0.186　0.152

3　讨论

TURP被公认为BPH手术治疗的金标准，但其本身存在较多术中及术后并发症，如术中出血多、电切综合征等。特别是术中及术后出血较多会导致住院时间延长及输血可能［1］。为减少传统电切并发症，目前发展出许多新技术，如各种激光前列腺汽化或剜除术、PKRP或PKEP等。激光被广泛应用于临床，如钬激光、绿激光等。GILLING等［2］采用钬激光前列腺剜切术与前列腺电切术随机对照，随访7年，发现钬激光组前列腺复发率及再次手术率明显低于前列腺电切组。国内杜传军等［3］报道采用钬激光前列腺剜除术亦取得良好止血效果，手术并发症如出血电切综合征等相比电切明显减少，但短暂性压力性尿失禁明显高于电切组。激光自身亦有较多不足，如设备昂贵、手术时间偏长和学习曲线较长等［4］。借鉴激光剜除术，目前尚发展出PKEP。XU等［5］比较钬激光前列腺剜除术与PKEP的疗效，认为激光剜除术出血少，但疗效与PKEP相似，差异无统计学意义。LUO等［6］比较PKEP与PKRP，认为针对小体积BPH疗效相似，差异无统计学意义，但对于大体积BPH，剜除术手术时间及术中出血量较等离子切除术更少，差异有统计学意义，推荐对大体积前列腺采用PKEP术。

国内卞军等［7］亦报道采用PKEP取得良好疗效，并认为相比PKRP，出血量更少，切除前列腺组织更多，更能减少BPH的复发。但操作技术较为复杂，学习曲线亦较长，有时候前列腺包膜平面很难判断。张国飞等［8］报道采用低压灌注下经尿道等离子剜切治疗高龄高危BPH取得良好效果。魏世平等［9］报道采用经尿道四步法PKEP治疗BPH具有切除前列腺更彻底，且手术安全等诸多优点。张道秀等［10］报道PKEP治疗大体积BPH有更加好的疗效和意义，手术更加安全，术后效果更加明显。余闫宏等［11］报道传统的前列腺剜除术可能对尿道外括约肌造成损伤导致尿失禁，对于较大腺体，尿道外括约肌损伤更严重，认为基于力学分析，分叶分部位前列腺剜除术，对外括约肌可能有保护作用，使尿失禁发生率较低。本研究采用PKERPDPB治疗BPH，切除前列腺质量（61.8±10.5）g，而对照组则为（32.5±12.6）g，切除前列腺质量明显高于对照组，差异有统计学意义。观察组出血量（98.7±15.8）ml，而对照组（160.5±16.5）ml，出血量较对照组明显减少，差异有统计学意义。

笔者的体会：①注意掌握前列腺腺体与外科包膜间的解剖平面，笔者的经验是沿6点处精阜平行推切，边切边推直至显露清晰的包膜血管床。特别注意合并严重的前列腺炎的小体积前列腺，若包膜寻找较困难，剜除法难以奏效时，则改用隧道式切割：即在3条标志沟切除完成，逆行剜出中叶失败后改常规顺行由浅入深切除中叶达包膜。然后处理左侧叶：以12点标志沟包膜平面为参照，沿假想包膜从颈口到精阜平面隧道式切入，使腺体与包膜脱开。边切边以镜鞘喙将腺体推向右下方，使隧道空间扩大，便于切割方向从12点向已切除中叶的5点方向沿包膜推进，保留颈口部分组织使左侧叶几乎完全与“包膜”分离。再以常规手法快速切除几乎无血的左侧叶。同样切除右侧叶；②本术式采用沿前列腺包膜剜切，在前列腺包膜与增生腺体之间阻断了血流，特别注意前列腺5点及7点处血供，在剜切寻找包膜平面时，因逐层电凝止血，阻断了尖部及腺叶间的交通血流，使待切除目标腺叶基本处于无血状态，从而减少了术中出血，能够保持清晰的手术视野。清晰的视野确保了精准而大块、快速而从容的切割，手术效率明显提高。本研究显示，观察组平均出血量为（98.7±15.8）ml，相比对照组（160.5±16.5）ml，出血量明显减少，差异有统计学意义（P ＜0.05）；③采用三分区法，5、7及12 点3条标志沟将前列腺分成三区：中叶区，左侧叶区及右侧叶区。其中5及7点处标志沟要尽量切至前列腺包膜平面，这样才能将中叶区与两侧叶区分界更明显，亦能更有效地预先电凝阻断前列腺腺体主要血供，减少术中出血。动脉在前列腺内可分为两组。第一组为外包膜组，第二组为腺内组，腺内动脉组于膀胱前列腺连接部，相当于膀胱颈后唇5和7点钟的位置穿入腺体，腺体动脉组是前列腺体主要血供的来源，先将5及7点处标志沟切开，且尽量切至腺体包膜最大程度来减少腺体血供从而减少术中出血，保持视野清晰。12点处标志沟不宜电切过深，以免剜除腺体完全脱落至膀胱。本研究与Nesbit法前列腺电切（Nesbit methods of transurethrue resection of prostate）最主要的区别是：Nesbit法是分区顺行电切法，本研究是分区逆行剜切法。Nesbit法三分区是分为膀胱颈区，前列腺区和尖部便于顺行电切，本研究的三分区是分为中央区及两侧叶区，便于逆行剜切；④先将中叶区剜出，并采用常规电切方式切除剜出腺体，沿中叶包膜平面修整5及7点标志沟，直至完全到达前列腺包膜平面，先完全切除中叶区腺体组织，中叶切除后，前列腺包膜已充分显露，以中叶包膜为参照，将5点处标志沟逆时针剜出左侧叶区至12点处，然后常规电切剜出左侧叶腺体。完整切除中叶区及左侧叶区，再同法处理右侧叶区，逐步分区前列腺腺体，有条不紊，切除组织更彻底。本研究中观察组切除前列腺质量（61.8±10.5）g，而对照组（32.5±12.6）g，切除前列腺质量明显高于对照组（P ＜0.05）；⑤若术中前列腺炎症粘连或者包膜平面难以显露，则以常规电切为主，适当剜出，不可过度追求包膜平面造成前列腺包膜穿孔甚至损伤直肠导致严重并发症。若术中发现患者耐受欠佳、增生腺体无法全部切除时可仅剜出5至7点间中叶区腺体，其余左侧叶及右侧叶区腺体暂不处理。

综上所述，PKERPDPB相比传统PKRP切除组织更彻底，术中出血更少，术后导尿管留置时间及住院时间更短，安全有效。

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（吴静 编辑）

Plasmakinetic enucleation and resection of the prostate by divided into three parts and blocking blood fl ow in advance*

Wan-song Cai， Li-ping Wen
（Department of Urology， Fuyang Renmin Hospital， Hangzhou， Zhejiang 311400， China）

Objective To investigate the efficacy and safety of plasmakinetic enucleation and resection of the prostate by divided into three parts and blocking blood fl ow in advance （PKERPDPB）. Methods 158 patients with BPH were randomly divided two groups: 81 patients treated by plasmakinetic enucleation and resection of the prostate by divided into three parts and blocking blood fl ow in advance （PKERPDPB）， 77 patients treated by plasmakinetic resection of the prostate （PKRP）. All patients were evaluated preoperatively and at 1， 6， 12 months after surgery by IPSS， QOL， Qmax and PVR. Operation time， resected adenoma weight， catheterization time， hospital stay and complications were documented. Results There were no signifi cant differences in preoperative parameters. The resected adenoma weight in the PKERPADPB group was heavier than that in the PKRP group， the difference was signifi cant. Compared with PKRP， PKERPDPB required a longer operation time， but resulted in less hemoglobin decrease， less catheterization time and hospital time. During the 1， 6， 12 months of follow-up， there was no signifi cantdifference in Qmax， IPSS， PVR and QOL between the groups. Conclusion PKERPDPB was statistically superior to PKRP in blood loss， catheterization time， hospital stay but inferior in operation time. It was a safe and effective treatment for BPH.

benign prostatic hyperplasia； plasmakinetic resection of the prostate； plasmakinetic enucleation and resection of the prosatate by divided into three parts and blocking blood fl ow in advance

R697.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.003

1007-1989（2016）08-0009-05

2016-02-04

杭州市科技局重点专科专病科研攻关专项（No：20130733Q50）

闻立平，E-mail：caiwansong1977@163.com