关节镜下微创内固定结合术后早期综合康复锻炼治疗27例胫骨平台骨折的疗效

魏文强，张会久，李雨佳（辽宁医学院附属第三医院 骨二科，辽宁 锦州 121000）

论 著

关节镜下微创内固定结合术后早期综合康复锻炼治疗27例胫骨平台骨折的疗效

魏文强，张会久，李雨佳
（辽宁医学院附属第三医院 骨二科，辽宁 锦州 121000）

目的 探讨胫骨平台骨折在关节镜辅助下结合微创技术以及术后早期综合康复锻炼的治疗效果。方法 2012年7月-2014年12月，辽宁医学院附属第三医院骨二科收治胫骨平台骨折患者50例。采用随机分组，27例作为实验组在关节镜辅助下进行，术后均采取早期综合康复治疗；23例作为对照组，采用传统切开手术与康复治疗。分别在术后3、6和12个月用膝关节功能评分系统（HSS）评估患肢膝关节的功能。结果 术后患者均获随访，随访时间3～12个月，平均为6个月，两组切口均Ⅰ期愈合。根据HSS，在术后3、6和12个月，实验组患膝关节功能优良率分别是55.6%、70.3%和85.2%；对照组患膝关节功能优良率分别是47.8%、60.8% 和73.9%。结论 采取关节镜技术结合骨折微创内固定以及术后早期的综合康复锻炼的方法来治疗胫骨平台骨折，对患者膝关节功能的恢复有理想的效果。

胫骨平台骨折；关节镜；微创内固定；早期康复

胫骨平台骨折约占全身骨折的1%，是一种比较常见的膝关节骨折［1］。传统手术有手术创伤大、对关节内合并损伤处理困难和易导致膝关节功能障碍等缺点［2-4］。随着近年来骨科微创技术的发展，胫骨平台骨折在关节镜下结合骨科微创技术的治疗方法，受到广大同行越来越多的关注［5］，然而膝关节功能的恢复情况是决定手术成功与否的一项极其重要的指标，所以术后早期对患者进行综合康复治疗显得尤为重要。我院2012年7月-2014年12月利用关节镜辅助下结合微创技术以及术后早期综合康复锻炼治疗胫骨平台骨折27例，效果良好。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院50例骨科胫骨平台骨折患者。其中，实验组27例（采用关节镜辅助下结合微创技术以及术后早期综合康复锻炼，均取得知情同意，自愿参加本研究）：男15例，女12例，年龄35～65岁，平均46.5岁；左侧17例，右侧10例；按照SCHATZKER［6］分型：骨折Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，Ⅴ型4例；合并前交叉韧带损伤4例、半月板损伤7例、内侧副韧带损伤2例和外侧副韧带损伤5例。对照组23例（采用传统切开手术与康复治疗）：男12例，女11例，年龄35～65岁，平均46.0岁；左侧10例，右侧13例；按照SCHATZKER分型：骨折Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例；合并前交叉韧带损伤3例、半月板损伤6例、内侧副韧带损伤2例和外侧副韧带损伤3例。所有病例均为闭合性骨折，患者均在伤后3～7 d（平均4.0 d）进行手术，术前常规拍摄膝关节正侧位片和CT，伴有半月板、交叉韧带以及侧副韧带损伤的拍摄磁共振成象（magnetic resonance imaging，MRI）。排除标准：①患肢其他部位合并骨折或脱位、神经和血管损伤；②伴有严重的心、肝、肾和造血系统等疾病的患者；③骨肿瘤、病理性骨折或伴有重度骨质疏松者；④无法合作者或患方不愿合作者。本实验已通过伦理委员会认证。

1.2 手术方法

实验组：患者均采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后仰卧于手术床上。患肢上止血带，消毒铺单后，患肢驱血，气囊压力维持在60 kPa止血。选取患膝关节标准入路进行膝关节镜检查（前外侧入口：位于外侧关节间隙上方1 cm 、髌腱边缘外侧1 cm 处；前内侧入口：位于内侧关节间隙上方1 cm 、髌骨下极下1 cm 、髌腱内缘内侧1 cm处），观察关节内半月板、交叉韧带、关节面骨折等情况。应首先恢复胫骨平台的正常解剖关系，再对关节内合并伤进行处理。根据术前放射线片对骨折分型，结合镜下所见，对各型骨折采取不同的骨折复位内固定方式。Ⅰ型：关节镜监视下进行骨折复位，采用空心拉力螺钉固定；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型：在关节镜辅助下，用复位钩将塌陷的骨折块撬拨复位，再从关节外用克氏锤敲击顶棒复位移位的骨折块，一边敲打一边进行复位钳加压。根据骨折类型以及骨折复位后骨缺损程度进行MIPPO固定以及自体骨（髂骨取骨）或磷酸钙人工骨植骨。之后处理关节内的合并伤，前交叉韧带损伤4例，待二期重建；半月板损伤7例，6例镜下部分切除，1例予缝合；内侧副韧带损伤2例，外侧副韧带损伤5例均一期重建。缝合各切口后关节腔内注射玻璃酸钠2.5 ml，后每周1次，连续4周，促进软骨修复愈合［7］。

对照组：患者均采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后仰卧于手术床上。患肢上止血带，消毒铺单后，患肢驱血，气囊压力维持在60 kPa止血。取患膝外侧棕弧形切口，显露骨折端，复位钳复位骨折块，视骨折塌陷情况植人工骨，克氏针临时固定，透视位置满意，解剖钢板、螺钉内固定。半月板损伤、侧副韧带损伤一期修复；交叉韧带损伤二期修复。缝合各切口后关节腔内注射玻璃酸钠2.5 ml，后每周1次，连续4周。

1.3术后康复

1.3.1实验组4周内：术后1或2天开始，指导患者在无痛状态下进行患肢简单被动、主动锻炼。患肢垫高约30°，利于静脉回流，患膝关节给予1日3次冰敷。用CPM机（下肢关节康复器，YTK-E型，杭州正大医疗器械有限公司）行膝关节被动伸屈膝锻练，起始伸屈膝20°，每天2或3次，每次40 min，每隔1天增加5°，直至患者被动屈曲到90°，根据骨折类型和骨折端稳定情况的不同与患者的耐受程度可对以上方案作出适当的调整。术后第1天即开始进行股四头肌主动收缩，需每2 h进行1组训练，20次1组，每隔1天每组增加5次。术后第1天开始主动踝泵，患肢予抬高垫抬高约30°，嘱患者放松双腿髋、膝、踝关节，患足尽力跖曲5 s后，再尽力背曲坚持5 s，之后还原中立位，休息5 s后再重复上述动作20次，每日增加5次，以患者不感到过度疲劳为限。术后1天嘱患肢渐进直腿抬高锻炼，患肢伸直抬高30°，坚持5 s后缓缓放下，休息5 s后重复，每日3组，每组15～20次，逐日递增，以患者感觉到轻度劳累即可。刚开始患者肌力较弱，患肢不能主动抬离床面，可在医护人员或家人帮助下进行锻炼，一般24～48 h后皆可自主进行锻炼。1周后患者平卧于床上进行患膝屈伸锻炼，健肢伸直，患膝做缓慢主动屈髋屈膝运动，起始屈膝角度为30°，一屈一伸为1次，10次1组，每2 h一组，每隔1日每组递增5次。物理治疗：术后当天予电脑中频、红外线局部照射治疗，每天1次，疗程为10～15 d。

4周后：坚持以上主动增强肌力及髋、膝、踝关节活动训练并拍片复查，视骨折愈合程度适当进行患膝关节拄双拐不负重行走练习。不负重行走练习：患者拄双拐，在家人帮扶下进行患肢不负重行走，每次活动不规定活动次数，以患者可耐受自主进行。股四头肌加强锻炼：4周后，患者坐于床边，双小腿自然下垂，与床边垂直，患膝关节尽力伸直，抬到最大高度坚持5 s，缓慢放下，10次一组，每2 h一组，每隔1天递增5次，以患者不感到过度疲劳为限。

患者术后3个月，拍片复查，此时多数骨折已经基本愈合，可根据患肢骨折的愈合程度以及功能恢复情况，制定相应的肢体负重训练计划。患者先在家人帮助下拄双拐下床行走，适应后逐渐增加患肢的负重量，患肢肌力增强后转为拄单拐行走，逐渐弃拐活动。

1.3.2对照组对照组患者术后卧床休息，常规给予止痛、抗炎和抗凝等药物对症治疗。4周后拍片复查，视骨折固定可靠程度及愈合情况进行适当患肢膝关节屈伸功能锻炼及股四头肌肌力训练等常规功能训练，每日锻炼次数、量与度无具体量化。术后第3个月，常规拍片，视骨折愈合程度拄双拐患肢渐进负重功能锻炼。

1.4评价指标

分别在术后3、6和12个月对患者进行随访，采用膝关节功能评分系统（hospital for special surgery knee score，HSS）：总分100分，优：≥85分；良：70～84分；可：60～69分；差：≤59分。分别统计两组HSS得分及优良率（%）［8］。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

本研究对所有患者都进行了随访，所有患者切口均Ⅰ期愈合，术后均无切口感染、下肢深静脉血栓等并发症的出现。切均达骨性愈合，愈合时间4～6个月，平均5个月。最后随访所有患者的患膝关节主动活动范围为90～130°，平均110°。典型病例见图1～3。本实验术后3、6和12个月对两组患者进行患肢膝关节功能和HSS评分比较，结果见表1和表2。两组患者术后3、6和12个月膝关节功能优良率相比较，实验组优良率明显高于对照组（P ＜0.05）；两组患者术后3、6和12个月膝关节HSS评分相比较，实验组明显高于对照组（P ＜0.05）。

图1　因车祸致左胫骨平台骨折（SCHATZKERⅡ型）

图2　因车祸致左侧胫骨平台骨折的术前资料（SCHATZKER V型）

图3　因车祸致左侧胫骨平台骨折术后资料（Schatzker V型）

表1　两组患者术后3、6和12个月膝关节功能情况　例（%）

表2　两组患者术后后3、6和12个月HSS得分比较（分，±s）

表2　两组患者术后后3、6和12个月HSS得分比较（分，±s）

组别　　术后3个月　　术后6个月　　术后12个月　F值　P值对照组（n =23）　46.73±4.83　59.23±3.52　72.70±5.21　90.76　0.001实验组（n =27）　60.96±5.77　68.96±3.08　82.27±5.05　92.64　0.001 Z值　1.30　2.67　1.40 P值　0.001　0.001　0.001

3　讨论

胫骨平台骨折是最常见的关节内骨折，因为此类骨折累及关节面，又常合并关节内交叉韧带以及半月板等损伤，所以要求解剖复位，但是此类骨折常导致膝关节不稳、创伤性关节炎、关节粘连和关节僵硬等并发症的出现［9］。手术治疗是治疗胫骨平台骨折的良好方法，传统手术重视恢复关节面平整以及坚强固定，而忽视了术后关节的功能锻炼。传统手术在术中需通过较大的切口反复对关节内结构进行探查来确保骨折复位确切，然而这样将造成手术切口大、对关节周围结构损伤重，从而导致术后关节粘连、僵硬和感染等并发症发生率较高，部分患者远期关节功能仍较差［10-11］。我科2012年7月-2014年12月对50例胫骨平台骨折的患者随机分为实验组（关节镜组）27例；对照组（开放手术组）23例。

JENNING等于1985年首先将关节镜技术引入胫骨平台骨折治疗，此后国内外广大同行争相效仿，使此技术日臻完善，也取得了可喜的成果。应用关节镜结合微创内固定技术顺应了现代微创外科发展方向［12-13］。此种术式有以下几点优势：①在关节镜直视下进行观察，为术者提供了更加广阔的手术视野，提高了镜下的手术操作准确性，可进行较好的解剖学复位并彻底清除损伤组织，从而使疗效大大提高。除了疗效之外，生活质量的评价在当今医学中逐渐受到重视［14-15］。能最大限度达到解剖复位，直观复位过程，指导螺钉进钉方向及加压的松紧程度；指导钢板和螺钉的放置，可保证骨折的良好复位［16］，同时对关节内合并伤做出更加准确的诊断，并给予及时相应的处理；②术中彻底清理关节内脱落的组织，如碎骨块等，避免发生关节内游离体；③本术式只在关节前方向关节内切开2或3条长约0.5 mm小切口，不用长切口暴露关节腔，对膝关节周围的软组织以及关节的稳定结构干扰小［17］，有切口小、出血少和术后恢复快等优点［18-19］；④术中应用生理盐水灌注系统，大量生理盐水在关节腔内能比较彻底地冲洗关节内骨折碎屑、积血以及生成的炎性因子，减少发生关节僵硬及关节粘连的可能性；⑤术中采用MIPPO技术对移位明显的骨折块进行内固定，无需剥离骨膜，故对骨折处血运的影响降到最低，促进骨折愈合［20］。

膝关节功能的恢复情况是决定手术成功与否的一项极其重要的指标，所以术后早期对患者进行综合康复治疗显得尤为重要。本研究在手术治疗后采用早期综合康复锻炼，在术后4周内依次行冷敷、CPM机辅助患肢被动锻炼、主动踝泵和股四头肌等长收缩、直腿抬高等锻炼，再辅以电脑中频、红外线理疗，恢复膝关节周围肌群肌力及患肢髋、膝、踝关节活动度；4周后拍片复查，视患者骨折具体恢复情况在家人帮扶下逐渐拄双拐下床不负重活动，活动持续时间、强度以患者可耐受为准；3个月后逐渐负重行走，从双拐改为单柺再逐渐弃拐行走，出院后指导患者进行慢跑、游泳等功能锻炼。

早期患膝冷敷可迅速消除关节肿胀；CMP的概念由SALTER提出，可以明显改善骨折术后膝关节功能障碍［21］。术后第1天就开始让患者在无痛状态下用CMP机辅助膝关节进行初始范围（20°）的运动训练，膝关节持续被动活动优点众多。如：促进血液循环，消肿；防止关节粘连，维持和改善关节活动度，预防下肢深静脉血栓；增加关节软骨的营养和代谢，加速软骨和关节周围组织的修复［22-23］。

术后尽快对患肢进行消肿及预防粘连对患者膝关节功能的恢复十分重要。本研究在我院康复科协助下对患者患肢进行电脑中频、红外线理疗：电脑中频理疗机以及红外线治疗可使毛细血管、淋巴管扩张和改善血液循环，可以加快水肿以及炎症因子的吸收达到消肿止痛的目的［24］，从而促进膝关节功能的恢复。

本实验在术后3、6和12个月对患者进行随访和HSS评分。结果显示：关节镜下微创内固定结合术后早期综合康复锻炼治疗胫骨平台骨折疗效较传统手术康复组满意， 符合当前骨科手术微创化发展，值得临床推广。

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（曾文军 编辑）

Arthroscope assisted percutaneous plate fi xation combined with early postoperative rehabilitation training in the treatment of tibial plateau fractures （27 cases）

Wen-qiang Wei， Hui-jiu Zhang ， Yu-jia Li （Department of Orthopedics， the Third Hospital of Liaoning Medical University， Jinzhou， Liaoning 121000， China）

Objective To explore the effect of arthroscope assisted percutaneous plate fi xation combined with early postoperative rehabilitation training in the treatment of 27 cases tibial plateau fractures. Method From 2012 July to 2014 December， we treated 50 patients who got tibial plateau fractures. Random grouping is used in this experiment. 27 cases as experimental group were treated with arthroscopic surgery， after surgery all the patients were treated with early comprehensive rehabilitation therapy； 23 cases as control group were treated with traditional open surgery and rehabilitation therapy. Using the hospital for special surgery knee score （ HSS ） after operation respectively in 3， 6， 12 months to assess limb knee joint function. Results Postoperative patients incisions were healed， patients were followed up for 3～12 months， average 12 months. According to the HSS score， the excellent rate of knee function in the experimental group was 55.6 %， 70.3 % and 85.2 % respectively. The excellent rate of the control group was 47.8 %， 60.8 % and 73.9 %， respectively. Conclusion For the treatment of fracture of tibial plateau. There is a good effect in recovering the function of the patients' knees by using arthroscope assisted combined with minimally invasive technique and postoperative early rehabilitation exercise.

tibial plateau fracture； arthroscopy； minimally invasive internal fi xation； early rehabilitation

R683.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.011

1007-1989（2016）08-0046-06

2016-04-05