刺络拔罐疗法治疗膝骨关节炎临床观察

金远林,郑景予,2,周凌云



刺络拔罐疗法治疗膝骨关节炎临床观察

金远林1,郑景予1,2,周凌云1

(1.广东省深圳市宝安区中医院,深圳 518133;2.广州中医药大学,广州 510006)

目的 观察使用药罐进行刺络拔罐治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法 选取60例膝骨关节炎患者,随机分为药罐刺络拔罐组(以下称治疗组)和传统治疗组(以下称对照组),每组30例。治疗组采用放血针于膝周特定穴位点刺后将煮好的药罐吸拔于点刺部位进行放血的方法治疗;对照组采用在相同穴位针刺结合患处微波治疗。在治疗前和疗程结束后,对两组患者进行WOMAC量表评分,通过对比两组治疗前后的积分进行疗效评定。结果 两组治疗前后WOMAC总评分比较差异均有统计学意义(＜0.01)。治疗组WOMAC总评分降低的幅度明显大于对照组,两组治疗后总评分有显著差异(＜0.01)。两组治疗后WOMAC各子项评分均有不同程度的下降(＜0.01)。治疗组总有效率明显高于对照组,治疗组临床疗效明显优于对照组,差异有统计学意义(＜0.05)。结论 使用药罐进行刺络拔罐疗法治疗膝骨关节炎的疗效明显优于传统针刺治疗,可有效缓解疼痛、僵硬,改善膝关节功能,能明显提高患者生活质量。

刺络拔罐疗法;药罐;骨关节炎,膝关节;WOMAC量表

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)又称退行性骨关节病,是一种以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的膝关节慢性退行性病变,以关节疼痛、晨僵和膝关节活动受限为主要症状,是导致中老年人残障及生活质量下降的重要原因[1-4]。该病病因及发病机制未明确,目前尚无治愈该病的有效方法。因此在临床治疗中,减轻疼痛,改善关节运动功能,提高生活质量对KOA患者有重要意义[5-7]。在临床治疗中,我们运用药罐刺络拔罐疗法治疗KOA,并与针刺结合患处微波治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象均来源于深圳市宝安区中医院康复科的患者,病例采集时间为2014年9月至2015年9月,共60例,将患者编号,按随机数字表法随机分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组中男9例,女21例;年龄最小44岁,最大78岁,平均年龄(59±6)岁;病程最短8个月,最长21年,平均(5.83±4.63)年。对照组中男10例,女20例;年龄最小42岁,最大79岁,平均年龄(57±4)岁;病程最短1年,最长22年,平均(6.28±4.32)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。60例中23例治疗前同意完善MRI检查,检查提示23例中关节积液20例,半月板损伤或退变16例,滑膜增厚5例,慢性韧带损伤8例。

1.2 诊断标准

参照美国风湿病协会1995年制定的临床及放射学诊断标准。①就诊前1个月的大部分时间内有膝关节疼痛;②X线摄片显示膝关节骨端边缘有骨赘形成;③关节液检查符合骨关节炎;④年龄≥40岁;⑤膝关节晨僵≤30 min;⑥膝关节活动时有摩擦响声。具备以上①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可诊断KOA。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②愿意接受1个疗程的治疗,同意治疗过程中放弃其他与本病相关的药物、理疗等治疗措施,依从性良好。

1.4 排除标准

①不能坚持本研究治疗方案或同时进行其他治疗措施者;②合并有严重心脑血管、肝、肾、胃肠道等疾病者;③处于妊娠期及哺乳期的女性患者;④病变晚期膝关节畸形严重,需手术治疗者;⑤合并类风湿等其他性质的关节炎患者;⑥凝血功能异常,有出血倾向或正在服用抗凝血药物的患者;⑦曾经进行手术或膝关节镜治疗的患者;⑧精神病患者或膝关节有骨折、脱位、结核、肿瘤、感染等病史者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 材料

①放血笔组套1套(含半自动放血笔1支、无菌套管1个、一次性12号无菌注射针头1个);②煮药锅1个;③竹罐10～20个(以直径约1.5～2.5 cm坚固无损的竹子,制成6～8 cm长的竹罐,一段留节作底,另一端做罐口,用刀刮去青皮及内膜,用砂纸磨光罐口,使其光滑平整);④中药药包(含有五倍子、当归、川芎、苏木、鸡血藤等10余味中药)。

放血笔组套制备:双手常规消毒后,将一次性12号无菌注射针头接入放血笔尾端中心接口处,取无菌套管旋于放血笔尾端外侧接口上,旋转无菌套管,点按放血笔头端调整针尖外露长度,以1.5～2.5 mm为宜。

药罐制备:将10～20枚完好无损的竹罐和中药药包放入煮药锅中,加水同煮,煮沸备用。

2.1.2 取穴

参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》中痹证的取穴,选取患侧内膝眼、犊鼻、梁丘、血海、阳陵泉、阿是穴。

2.1.3 具体操作

患者取仰卧位,以取穴部位为中心向四周用0.5%PVP-Ⅰ消毒液消毒3次;施术者双手常规消毒后,刺手持放血笔,将无菌套管端置于所取穴位上,按动笔帽端使针尖迅速向下点刺出血;在煮沸的中药液中取出竹罐,甩出附着药液,罐口轻过冷水,迅速吸拔于点刺部位,留置5 min后取罐,用棉签擦去罐下血污, 0.5%PVP-Ⅰ消毒液再次消毒施术部位。3 d治疗1次, 15 d为1个疗程。

2.2 对照组

2.2.1 材料

针具采用0.30 mm×25～40 mm一次性针灸针(苏州环球针灸医疗器械有限公司),质量合格,针尖不钝,无弯针、锈蚀及倒钩等。

2.2.2 取穴

与治疗组相同。

2.2.3 具体操作

患者取仰卧位,患侧膝下垫一枕头,以0.5%PVP-Ⅰ消毒液常规消毒后迅速进针,入针后行平补平泻手法,以得气为度,留针20 min。留针时配合MINATO微波治疗仪治疗患处20 min。每日1次,每星期治疗5次,休息2 d,2星期为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

WOMAC量表评分,即Western Ontario大学和McMaster大学关节炎量表(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC),是目前国际上较为通用的评价骨关节炎疗效的方法。该量表指标分为3部分,①疼痛(平地行走,上下楼梯,夜间在床上时,坐或卧位,直立站立);②僵硬(早晨醒来后严重,白天坐、卧或休息后严重);③功能困难(下楼梯,上楼梯,由坐位站起,站立,弯腰,平地行走,进出汽车或上下公交车,购物,穿、脱短袜或长袜,起床,卧床,出入浴盆,坐位,坐上或离开便盆,做重家务活,从事轻家务)。

3.2 疗效标准

根据WOMAC评分结果,参照《中药新药临床研究指导原则》[8]的疗效标准制定。

临床控制:WOMAC总积分减少≥95%。

显效:WOMAC总积分减少70%～94%。

有效:WOMAC总积分减少30%～69%。

无效:WOMAC总积分减少＜30%。

3.3 统计学方法

数据录入和分析均通过SPSS11.5软件完成。计数资料采用四格表法进行卡方检验;计量资料数据用均数±标准差表示,组内治疗前后比较用配对检验,组间比较用独立样本检验;等级资料用检验。＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后WOMAC总评分比较

从表1可以看出,两组治疗前WOMAC总评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后WOMAC总评分较治疗前下降(＜0.01)。两组治疗后WOMAC总评分对比,治疗组WOMAC总评分下降幅度明显,两组间比较差异有统计学意义(＜0.01)。

表1 两组治疗前后WOMAC总分评分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后WOMAC总分评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗后 治疗组3047.90±15.0622.10±13.701)2) 对照组3045.83±14.9627.86±14.501)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

3.4.2 两组治疗前后WOMAC各子项评分比较

表2显示,两组治疗后WOMAC各子项评分均有不同程度的下降(＜0.01);治疗组治疗后疼痛评分、活动难度评分相比对照组下降更明显,两组间比较差异有统计学意义(＜0.01),而两组间僵硬评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。这表明两组治疗方法均能明显改善患者疼痛、僵硬及活动难度症状,其中在改善患者疼痛及活动难度两方面治疗组优势更加明显。

表2 两组治疗前后WOMAC各子项评分比较 (±,分)

组别例数子项评分治疗前治疗后 治疗组30疼痛10.13±4.194.00±3.371)2) 对照组3010.33±4.186.03±3.901) 治疗组30僵硬2.43±1.430.96±1.121) 对照组302.13±1.501.00±1.141) 治疗组30活动难度35.33±10.3017.06±9.581)2) 对照组3033.36±9.9020.83±9.801)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

3.4.3 两组临床疗效比较

表3显示,两组临床疗效经分析,=2.0438,=0.0410,治疗组疗效明显高于对照组,差异有统计学意义(＜0.05)。

表3 两组临床疗效比较 (例)

组别例数临床控制显效有效无效总有效率/% 治疗组301718486.7 对照组300123680.0

4 讨论

4.1 中西医对于KOA发病的认识

KOA是一种以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的膝关节慢性退行性疾病。其患病率随着年龄的增长而增加,并与超重、肥胖、女性、损伤相关[1]。现代研究表明,KOA的发生与细胞因子(Cytokine,CK)的参与作用和骨内压的增高有关,CK是指具有调节细胞生理功能、参与免疫应答、介导炎症反应等多种生物学效应的小分子糖蛋白或多肽,而炎症反应作为OA产生的重要部分,日益被人们所重视[9]。炎性因子在血液中循环使炎症发生在局部、滑膜等全身任何地方,在OA的病理生理学上,促炎细胞因子已经被证实在软骨的破坏、滑膜炎和导致疼痛上扮演着重要的角色。CK合成与分解途径的失衡是OA关节软骨毁损中最为基本的因素,由于网络的异常激活,特别是b、TNF-a的增多,在软骨降解过程中发挥重要作用[14]。骨内静脉瘀滞导致的骨内高压是KOA的重要病理变化,骨内静脉瘀滞是引起骨内高压的主要因素,是导致疾病疼痛的重要原因[15]。

KOA在中医学属“痹证”范畴,因病位在膝称为“膝痹”。《类证治裁·痹症》:“诸痹……风寒湿乘虚内袭,正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”《中藏经·论痹》:“痹者闭也,五脏六腑感于邪气,乱于真气,闭而不仁,故曰痹也。”《素问·痹经》:“痹在骨则重,在于膝则血凝而不流。”《血证论·时复》:“故凡复发者,其中多伏瘀血,以及遇节气,遇阴雨而即蒸热发动者,均是瘀血为病。”可见,KOA的主要病因是风、寒、湿等邪气侵犯膝关节,导致气血宣通不畅,血凝留滞,形成血瘀,引起疼痛、僵硬及活动障碍等症状,“瘀”是KOA的核心病机[16-18]。

4.2 KOA的中西医治疗方法

目前,西医尚没有可治愈KOA的方法,现有临床疗法目的主要在于缓解疼痛、改善关节功能,包括非药物治疗、药物治疗及手术治疗3种疗法。非药物治疗有减重、适量运动等[19-22];药物治疗有口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多、关节腔内注射玻璃酸钠等;手术治疗有关节镜下灌洗清理术,膝关节置换术等。然而,上述疗法均有一定的局限性,例如,非甾体抗炎药对胃肠道、心血管系统及肾脏均有较大副反应,很多患者因无法耐受而不能持续应用[24-26]。关节镜下灌洗清理术疗效不确切且较易复发,目前也很少应用。膝关节置换术主要适用于KOA晚期、疼痛和功能障碍严重的老年患者,创伤较大,对KOA患者普适性较弱[23]。

KOA的中医治疗方法主要有中药内服[27-28]、中药外敷[29-31]、针灸[32-33]、刺络拔罐[34-35]及推拿按摩[36-37]等。马明明[38]将本病分为气滞血瘀型、风寒湿痹型和肝肾亏虚型3型,并辨证施以中药内服治疗本病98例,结果痊愈66例,占67.3%,总有效率为94.9%。钱来军[39]用当归、红花、牛膝等活血通络中药加适量陈醋,搅拌均匀,炒热装入纱布袋中热敷患膝周围,早晚各一次,每次敷30 min,5剂为1个疗程,也取得了满意的临床疗效。葛鸿庆等[40]运用腹针治疗膝骨关节炎150例,结果治愈97例,好转65例,无效10例,总有效率为94.18%。

相比西医治疗,中医疗法具有副反应少、创伤性小、普适性强的特点,为广大KOA患者所接受,成为目前治疗KOA的重要手段之一。

4.3 本研究刺络拔罐疗法的特点

本研究使用的药罐刺络拔罐疗法是笔者总结多年的临床经验,挖掘古代中医疗法,创立的一种新型刺络拔罐疗法。这种疗法由3个重要部分组成。其一,自主研制的半自动放血针组套,具有基本无痛、操作简便、安全迅速等特点。其二,煮制药罐的中药药包是经验方,由五倍子、当归、川芎、苏木、鸡血藤等10余味中药组成,全方具有活血止血、祛风止痛的功效,用此方煮制的竹罐自然也具有同样的功效。其三,特定规格的竹罐具有以下特点,①吸拔力强,该竹罐为罐口约1.5～2.5 cm的竹节所制,煮制后竹罐内的水蒸汽凝结成水产生负压,比一般的火罐要大,吸拔力强,可使瘀血更顺畅地排出体外;②拔罐部位不受限制,传统的罐由于口径较大,只能在肌肉丰厚的部位操作,而该竹罐由于口径仅有1.5～2.5 cm,可以稳固地吸拔于任何部位,不受限制;③出血量适宜,由于竹罐罐体较小,口径较小,罐内负压恒定,能适当控制出血量,并配合罐内活血止血的中药蒸汽使出血量达到后迅速止血,达到出血量适宜的目的。

4.4 药罐刺络拔罐疗法治疗KOA的机理

如前所述,“瘀”是KOA的核心病机,“祛瘀”则是防治KOA的关键,而刺络拔罐放血是一种有效的祛瘀方法。《灵枢·九针十二原》中所述“宛陈则除之”最早提出了通过刺血来祛除瘀血的治疗方法。通过刺络拔罐放血,将瘀血吸拔出体外,方可令邪有出路,邪去则气血得以行,新血得以生,气血自和,再加上药罐活血止血、祛风止痛的功效,能有效缓解KOA的疼痛、僵硬症状,改善膝关节运动功能。

钟超英[41]认为,刺络放血疗法直接把富含致痛物质的血液放出,同时对放血局部进行负压吸引,稀释致痛物质,降低其浓度,从而达到祛瘀生新的作用,改善局部微循环,促进损伤组织修复。杨改琴等[42]通过对KOA模型兔的研究发现,刺血疗法可显著降低膝关节骨内压,并降低血液中IL-1b、TNF-a含量,降低的幅度较以双氯芬酸钠凝胶治疗的药物组更显著。另有研究[43-44]表明,活血中药如川芎、当归等能改善骨内血流动力学状态,避免或减轻关节炎骨内高压的发生、发展,从而达到保护关节软骨的目的。可见,刺络拔罐疗法能通过刺络放血降低骨关节内高压,降低血液中细胞因子含量,释放血液中的致痛物质,减少局部炎性刺激;又可结合中药药理作用进一步改善骨内血流动力学状态,缓解骨内静脉瘀滞,改善局部微循环,促进损伤组织修复,达到“去瘀生新”的目的。

本研究将60例患者分为两组,分别以药罐刺络拔罐疗法与针刺加微波疗法进行治疗,通过对比两组患者治疗后WOMAC量表评分进行疗效评定。结果证明,药罐刺络拔罐疗法治疗KOA的疗效明显优于传统针刺治疗。我们认为,药罐刺络拔罐疗法治疗KOA的机理可能有以下几方面,①刺络拔罐可通过机械作用直接降低膝关节内高压,改善局部循环。②药罐活血化瘀的药理作用可改善骨内血流动力学状态,减少骨内静脉瘀滞,避免骨内高压的形成,减轻骨内高压的发展。③刺络拔罐放血可减少血液中的致痛物质和细胞因子(IL-1b、TNF-a),减少局部炎症刺激,并通过减少血液中的促炎细胞因子,减轻对软骨的破坏,改善滑膜炎,从而减少关节腔积液、缓解关节疼痛、改善关节活动功能。④药罐的活血化瘀、去瘀生新作用可改善局部微循环,促进损伤组织修复,使变性、破坏的关节软骨得以修复,达到防治KOA的目的。当然,这只是我们的初步探索,还有待于进一步的更大样本量、多中心的临床研究及相关实验研究来证实。

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Clinical Observations on Pricking-cupping Bloodletting Therapy for Knee Osteoarthritis

1,1,2,1.

1.518133,; 2.510006,

Objective To investigate the clinical efficacy of pricking-medicinal cupping bloodletting therapy for knee osteoarthritis. Method Sixty patients with knee osteoarthritis were randomly allocated to pricking-cupping bloodletting (treatment) and conventional treatment (control) groups, 30 cases each. In the treatment group, specific points around the knee were pricked with bloodletting needles and blood was removed by cupping with decoction. In the control group, the same points were given acupuncture and the affected part was given microwave treatment. The WOMAC score was recorded in the two groups of patients before treatment and after the end of treatment course. The therapeutic effect was evaluated by comparing the pre- and post-treatment scores between the two groups. Result There was a statistically significant pre-/post-treatment difference in the WOMAC total score in the two groups (＜0.01). The range of decrease in the WOMAC total score was significantly larger in the treatment group than in the control group. There was a statistically significant post-treatment difference in the WOMAC total score between the two groups (＜0.01). The WOMAC item scores decreased in varying degrees in both groups after treatment (＜0.01). The total efficacy rate was statistically higher in the treatment group than in the control group; there was a statistically significant difference (＜0.05). The clinical therapeutic effect was statistically better in the treatment group than in the control group. Conclusion Pricking-medicinal cupping bloodletting is statistically better than conventional treatment in treating knee osteoarthritis. It can effectively relieve the pain and stiffness and improve knee function and the quality of life in the patients.

Pricking-cupping bloodletting therapy; Medicinal cupping; Osteoarthritis, knee; WOMAC

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.0992

2016-02-20

金远林(1963 - ),男,教授,硕士生导师,Email:1807759191@ qq.com