呼气末二氧化碳分压对心脏骤停患者心肺复苏结局的判断价值

刘斌,寿松涛

(天津医科大学总医院,天津300070)



呼气末二氧化碳分压对心脏骤停患者心肺复苏结局的判断价值

刘斌,寿松涛

(天津医科大学总医院,天津300070)

目的探讨呼气末二氧化碳分压(PETCO2)判断心脏骤停患者心肺复苏(CPR)结局的临床价值。 方法对87例心脏骤停患者实施CPR和PETCO2监测，CPR后自主心肺循环恢复(ROSC)者22例为ROSC组，未恢复者 65例为无ROSC组。比较两组CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2。绘制CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2判断患者ROSC的ROC曲线，比较曲线下面积，确定最佳临界值。 结果ROSC组CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2均高于无ROSC组(P均<0.05)。CPR最后2 min PETCO2判断ROSC可能性的准确度最大(ROC曲线下面积0.890)，最佳临界值29.52 mmHg(敏感性77.27%，特异性90.77%)，CPR最后2 min PETCO2小于9.60 mmHg则患者无ROSC。 结论PETCO2可以作为判断心脏骤停患者CPR质量和患者ROSC可能性的监测指标。

呼气末二氧化碳分压；心肺复苏；心脏骤停

心肺复苏(CPR)是对心脏骤停患者实施抢救的措施，提高CPR的成功率是临床医师关注的焦点[1，2]。临床工作中，判断CPR成功的标志通常依据患者某些体征的变化，比如自主心率、脉搏、血压等，但这些体征变化判断CPR结局均不够确切。近年研究显示，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)与心输出量有很好的相关性，PETCO2是监测CPR质量的重要指标之一。美国心脏协会2010年心肺复苏和心血管急救指南推荐将PETCO2监测运用到CPR过程中，用以提高CPR质量[3]。但是，如何应用PETCO2预判患者CPR结局指南中没有相关推荐。2014年2月～2015年8月，我们对87例心脏骤停患者实施CPR和PETCO2监测，探讨PETCO2预判心脏骤停患者CPR结局的临床价值。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组男51例、女36例，年龄(64.78±16.39)岁。纳入标准为在院期间发生心脏骤停的成人患者，医师在2 min内实施CPR，行气管插管和人工或者机械通气。其中冠心病34例，风湿性心脏病3例，心肌病5例，慢性阻塞性肺疾病29例，支气管哮喘2例，肺栓塞3例，脑血管意外6例，中毒3例，电解质紊乱1例，原因不明1例。

1.2CPR及PETCO2监测方法按照美国心脏协会2010年心肺复苏和心血管急救指南的流程实施CPR，遵循“C-A-B”的原则。气管插管成功后，将取样管与插管连接，然后行机械通气或者人工球囊辅助通气。取样管通过模块导线与中央监护仪相接，通过中央监护仪显示PETCO2。CPR结束后导出中央监护仪数据，记录实施CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2。将患者按CPR结局分为自主心肺循环恢复(ROSC)组和无ROSC组。比较两组CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2。

2　结果

CPR后ROSC 22例(ROSC组)，未恢复者 65例(无ROSC组)。两组CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2见表1。由表1可见，ROSC组CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2均高于无ROSC组(P均<0.05)。

绘制CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2判断患者ROSC的ROC可能性曲线。CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2判断患者ROSC可能性的ROC曲线下面积分别为0.656、0.779、0.890，CPR前2 min PETCO2与平均PETCO2的ROC曲线下面积无统计学差异(P>0.05)，CPR前2 min PETCO2与CPR最后2 min PETCO2的ROC曲线下面积有统计学差异(P<0.05)，CPR最后2 min PETCO2与平均PETCO2的ROC曲线下面积有统计学差异(P<0.05)。CPR最后2 min PETCO2判断患者ROSC 可能性的准确度最大。CPR前2 min PETCO2的最佳临界值15.26 mmHg(敏感性95.45%，特异性38.46%)，平均PETCO2的最佳临界值21.76 mmHg(敏感性86.36%，特异性69.23%)，CPR最后2 min PETCO2最佳临界值29.52 mmHg(敏感性77.27%，特异性90.77%)，CPR最后2 min PETCO2<9.60 mmHg则患者无ROSC的可能性。

表1　两组CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2比较

注：与无ROSC组相比，*P<0.05。

3　讨论

心跳骤停具有突发性、致命性、难以预测性的特点，是临床上最危重的状态之一。CPR是治疗患者心脏骤停的重要手段，迅速、高质量的CPR可以提高心跳骤停患者的存活率。实施CPR的过程中，如何及时、准确、简便的监测患者的生理指标并且尽早评估患者的预后，是临床医师面临的关键问题。目前监测患者生理指标的方法包括运用经食管超声评估心肺功能、脉波指示剂连续心排血量监测、PETCO2监测、冠状动脉灌注压监测等[3]。其中PETCO2具有无创、准确、迅速、简便的特点。所谓PETCO2是在呼吸周期中连续描记CO2浓度，每次呼气末常规出现的最高CO2浓度。其大小由CO2产生量、肺泡通气量和肺血流量决定，如果通气量和CO2产生量保持不变，PETCO2的大小可以反映心排血量大小[4]。有实验已经证实心输出量与PETCO2呈正相关，当胸外按压停止时，一段时间后PETCO2可降至0；恢复胸外心脏按压后，肺血流灌注增多，PETCO2再次升高[5, 6]。另有文献报道，PETCO2快速上升提示ROSC[7, 8]。Pokorna等[9]对108例患者进行回顾性分析后发现，患者ROSC之后较ROSC之前PETCO2升高约10 mmHg。本研究中ROSC组较无ROSC组CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 minPETCO2均升高。提示CPR期间ROSC组的心输出量明显高于无ROSC组，推测ROSC组肺部及全身其他主要脏器的血液灌注优于无ROSC组，从而保证CPR质量，改善患者预后。Lin等[10]通过大鼠的动物研究证实PETCO2能够预测CPR结果，无论心室颤动模型组复苏后6 min还是窒息组复苏后2 min，ROSC大鼠的PETCO2均较无ROSC大鼠升高。Hartmann等[11，12]指出ROSC患者的平均PETCO2高于无ROSC患者。本研究结果与以上文献报道相符，即CPR过程中心脏骤停患者PETCO2越高，ROSC的可能性越大。因此实施CPR的人员应尽一切努力提高心脏骤停患者的PETCO2，保证CPR质量。

本研究通过分别绘制CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2判断患者ROSC的ROC曲线，通过两两比较曲线下面积得出结果，CPR最后2 min PETCO2用于判断患者ROSC可能性的准确度最大，CPR前2 min PETCO2和平均PETCO2用于判断患者ROSC的效果相同。由此可以看出，CPR最后2 min PETCO2是判断心脏骤停患者ROSC可能性较为理想的指标，应用它可以尽早判断患者ROSC的可能性，从而为ROSC后的高级生命支持以及原发病的治疗赢得时间，同时也弥补了单纯依靠CPR团队经验和心脏骤停患者生命体征变化判断ROSC的不足，但是其临界值的确定目前尚存在争议。本研究中通过CPR最后2 min PETCO2判断患者ROSC的ROC曲线计算出的最佳临界值为29.52 mmHg，<9.60 mmHg则患者无ROSC的可能性。Sanders等[13]的研究纳入34例患者，其中9例患者复苏存活，CPR期间这9例患者平均PETCO2均高于25mmHg。Levine等[14]研究纳入150例院外心脏骤停患者，对这些患者进行气管插管并监测PETCO2，其中35例患者经过CPR存活并收入院治疗，此研究显示CPR 20 min时PETCO2仍<10 mmHg者预后差。Hartmann等[11]报道,ROSC的心脏骤停患者平均PETCO2超过25 mmHg。Akinci等[15]报道,CPR过程中PETCO2<14 mmHg的心脏骤停患者无存活。2013年美国心脏协会在提高心肺复苏质量专家共识中建议，无过度通气情况下，将PETCO2>20 mmHg作为CPR的目标[16]。美国心脏协会2015年心肺复苏和心血管急救指南推荐将PETCO2<10 mmHg作为对CPR 20 min的插管患者终止CPR的因素之一。本研究计算出的最佳临界值29.52 mmHg高于以上所提及的文献和指南中的PETCO2，但是与Sanders和Hartmann等发表的文献中25mmHg接近。另一方面，在实际临床工作中，PETCO2受诸多因素的影响，尤其在CPR过程中，心脏骤停患者的原发病以及相关的合并症、施救者间的差异、药物、测量仪器的精准度等都是PETCO2的影响因素。因此各研究间可能存在差异。

CPR前2 min PETCO2和平均PETCO2用于判断患者ROSC的效果相同，但其准确度低于CPR最后2 min PETCO2。然而临床工作中，CPR前2 min PETCO2较CPR最后2 min PETCO2更早出现，可以为实施CPR的人员判断心脏骤停患者ROSC的可能性提供更早的客观依据，同时也是为尽早调整CPR的实施方案，从而实施高质量的CPR，以及更加合理的配置医疗资源提供客观依据。本研究结果CPR前2 min PETCO2较CPR最后2 min PETCO2准确度低，其原因不排除与患者的原发病、患者心脏骤停和施救人员开始CPR之间的时间有关。因此，CPR前2 min PETCO2可以作为判断心脏骤停患者ROSC的参考指标之一。本研究样本量较小，研究结果有可能存在偏倚。虽然实施CPR的人员均接受过培训，但是人员之间的个体差异仍然存在，以至于可能对研究结果产生影响。

综上所述，CPR期间对患者实施PETCO2监测，PETCO2越高，心脏骤停患者ROSC的可能性越大，提示实施CPR的质量越高，患者生存的可能性越大。应用CPR最后2 min PETCO2判断患者ROSC可能性的准确度最大，最佳临界值为29.52 mmHg，如果CPR最后2 min PETCO2<9.6 mmHg，则患者无ROSC的可能性。因此，CPR期间监测PETCO2是判断心脏骤停患者ROSC可能性的重要方法。

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