循证护理对腹腔镜胆囊切除术患者术后非切口疼痛及舒适度的影响

马　静

(陕西省榆林市第一医院, 陕西 榆林, 719000)



循证护理对腹腔镜胆囊切除术患者术后非切口疼痛及舒适度的影响

马静

(陕西省榆林市第一医院, 陕西 榆林, 719000)

目的探讨循证护理对腹腔镜胆囊切除术患者术后非切口疼痛及舒适度的影响。方法将100例腹腔镜胆囊切除术患者随机分为2组，对照组采用常规护理，观察组采用循证护理，比较2组术后非切口疼痛情况、焦虑、舒适度以及不良反应。结果观察组术后24 h、48 h、72 h的非切口评分均低于对照组，镇痛药物使用率低于对照组, SAS评分低于对照组(P<0.05)；观察组术后在生理、精神等方面的舒适度高于对照组，不良反应少于对照组(P<0.05)。结论 循证护理能够显著减少腹腔镜胆囊切除术非切口疼痛的程度，减少不良反应，提高术后舒适度。

循证护理; 腹腔镜胆囊切除术; 非切口疼痛; 舒适度

腹腔镜胆囊切除术具有创口小、术中出血少、住院时间短和术后恢复快的优点，已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。但是由于术中需要利用二氧化碳建立气腹，术后二氧化碳在体内聚积可造成患者肩部、腰骶、膈下疼痛以及恶心呕吐、腹胀等不良反应，对于有些患者其肩部的疼痛甚至超过了切口的疼痛。本院于2015年2—5月对50例腹腔镜胆囊切除术采用循证护理非切口疼痛，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

100例采用腹腔镜胆囊切除术治疗的患者，纳入标准: ① 均符合急性胆囊炎的诊断标准; ② 术前均经影像学明确诊断; ③ 均签署知情同意书; ④ 肝肾功能正常，无严重的心、肝、肾疾病; ⑤ 无上腹部手术史，初次进行手术的择期患者；⑥无凝血功能障碍，无心、肺、脑血管疾病及颈肩部疾病; ⑦ 有完全认知能力，精神、记忆力正常，可阅读和填写问卷，并同意被访谈。排除标准: ① 合并腹部肿瘤; ② 严重的内科疾病; ③ 手术禁忌证; ④ 血液系统疾病、糖尿病者; ⑤ 中转开腹; ⑥ 脑血管疾病、精神疾病、严重的心理疾病; ⑦ 医疗工作者。将该组患者采用随机编号法分为2组各50例，观察组男28例，女21例，年龄25～70岁，平均(45.5±12.5)岁；体质量47～75 kg, 平均(56.8±9.7) kg; 受教育年限13～20年，平均(17.5±2.5)年；疾病类型：胆囊息肉12例，胆囊炎38例。对照组男26例，女24例，年龄24～75岁，平均(46.2±13.5)岁；体质量(45～79) kg, 平均(57.5±11.2) kg; 受教育年限14～22年，平均(18.2±3.7)年；疾病类型：胆囊息肉15例，胆囊炎35例。2组的一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2方法

所有患者采用气管内插管全身麻醉，麻醉成功后帮助患者变化体位为头高脚低15～30°，采用常规三孔法切除胆囊。对照组术后常规护理，观察组采用循证护理预防术后非切口疼痛。

1.2.1提出循证问题：选取临床护理经验丰富8名护士组成护理小组，确定为1名责任组长。小组成员通过讨论、查阅文献及结合实际工作经验，对造成患者术非切口疼痛的原因进行调查，经分析发现主要危险因素有：二氧化碳聚积、手术体位、焦虑情绪。

1.2.2循证支持：通过计算机查阅文献数据库，获得研究领域的实证。应用已知的理论知识对文献等资料的真实性、可靠性做出具体评价，整理所得到的信息，结合科内相关专家的意见，最终确定有效的护理方案。

1.2.3护理措施: ① 减少二氧化碳聚积：呼吸指导，患者清醒后指导其进行深而慢的呼吸，呼吸时肢体放松，调整频率8～12次/min，维持10 min左右，避免呻吟、用口呼吸以及减少吞气[2]。吸氧，于术后第1天的8∶00、16∶00以3 L/min的氧流量吸氧。加快血液循环，术后6 h在家属的协助下帮助患者活动四肢，进行翻身等轻微活动。以被动运动为主，运动范围在患者的耐受程度之内，每2 h 1次。术后24 h以患者的体力而定，教会患者腹腔镜体操锻炼，以主动运动为主，指导患者在床上做指、腕、肘的屈伸活动，床上抬臀运动、上肢运动(上臂外展、上举)、下肢运动(膝关节屈曲、下肢抬高)等[3]。3～5次开始，逐渐加量到10～20次，每天2次。体力虚弱者由护士或家属协助运动。术后48～72 h视患者的情况进行床边坐起练习，上午、下午各1次。以主动运动为主，在上一阶段的基础上加大运动量，并增加锻炼项目。② 减轻术中体位影响：于7∶00、14∶00、20∶00协助患者采取臀高卧位，将床位调高30°。按摩，术后6 h对患者进行按摩，包括肩部和腹部两个部位，按摩肩部前首选对肩部进行热敷，按摩时手法轻柔；按摩腹部时一手按住切口，另一首在对侧腹部进行顺时针、逆时针按摩30次，2次/d。取穴天枢、中脘、气海、三阴交、足三里，用指腹反复揉压。同时指导家属对患者的四肢进行按摩以加速血液循环，减少疼痛感。③ 缓解焦虑：术后责任护士及时到患者身边安慰患者，告知患者术后切口疼痛是正常现象，减轻患者的心理负担。通过解释、鼓励、保证的方法给予患者心理支持，指导患者采用听音乐法、看电视、放松训练法转移情绪，减轻疼痛。多采用非语言的方法，如抚摸患者的额头、握住患者的手，提供高品质的服务。

1.3观察指标

① 疼痛程度：肩部疼痛按视觉模拟评分法(VAS)进行。具体方法为在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。分为无痛(0分)、轻度疼痛 (1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。在术后6 h、24 h、48 h、72 h由专门的护理人员对患者进行调查。② 镇痛药物的使用率。③ 焦虑：采用宗氏焦虑量表(SAS)对患者的焦虑情况进行调查，包括20个题目，每个题目按照严重程度的不同评分1～4分。20个项目得分相加总分为80分，标准分为总分×1.25后所得的整数部分，SAS评分>50分为存在焦虑。④ 舒适度：采用Kolcaba研制的简化舒适状况量表进行调查，该量表共包括28个项目，分为生理、心理、环境、社会文化4个方面，每个条目采用李克特1～4级评分，1分为非常不同意、4分为非常同意，分数越高，舒适度越高。⑤ 不良反应：包括恶心呕吐、腹胀、肠黏连以及感染等。

1.4统计学处理

2　结　果

2.12组患者术后非切口疼痛、镇痛药物使用

及焦虑情绪比较

2组患者术后6h时的疼痛评分无统计学意义(P>0.05)。观察组术后24 h、48 h、72 h时的非切口评分均低于对照组，镇痛药物使用率低于对照组，SAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1　2组患者术后非切口疼痛、镇痛药物使用及焦虑情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.22组患者术后舒适度及不良反应比较

观察组术后在生理、生理、精神等方面的舒适度高于对照组，不良反应少于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　2组患者术后舒适度及不良反应比较

与对照组比较, *P<0.05。

3　讨　论

腹腔镜手术与开腹手术相比，具有创伤小、出血少、术后疼痛少、恢复快、瘢痕小等优点。腹腔镜下可直视分离腹腔粘连，还能直视胆囊、胆管的情况，同时诊治腹腔并存的疾病。目前腹腔镜手术已经成为治疗胆囊炎、胆囊结石的首选治疗方法。非切口疼痛，如肩部酸痛和膈下、肋间、腹部胀痛等是腹腔镜胆囊切除术患者术后最常见的不良反应。腹腔镜术后非切口疼痛主要是由于术后残留的二氧化碳术后需要经过一段时间吸收，残留在机体内的二氧化碳在膈下积聚，刺激双膈神经反射性所致。非切口疼痛在腹腔镜术后12～24 h最为明显，严重影响了患者术后的舒适度，不能体现微创外科的手术优越性，还会导致活动延迟，延长患者的住院时间[4]。随着医学护理模式的转变，对妇科腹腔镜患者的护理要求已经转变为既要突出腹腔镜微创手术的优势，又要减少不不良反应。

循证护理是以循证医学为基础，根据临床所面对的实际问题，收集相关的资料得到循证支持，为患者实施最佳护理的一种护理模式。罗华敏[5]研究显示，循证护理能够减轻腹腔镜胆囊结石患者术后的疼痛，缩短疼痛时间。李盛英[6]研究表明，循证护理能有效降低腹腔镜胆囊切除术患者的术后疼痛程度及恶心、呕吐等并发症的发生率。本研究结果显示，腹腔镜胆囊切除术的患者术后采用循证护理后，术后24 h、48 h、72 h时的非切口评分显著降低、镇痛药物的使用显著减少、焦虑评分显著降低，在一定程度上证实了以上结论。

负性情绪与疼痛之间可相互影响，负性情绪本身就具有疼痛致敏作用，会降低患者的疼痛阈值，增加疼痛感受。而疼痛的发生又能加重患者的负性情绪，形成恶性循环。因此，在制定循证护理措施的过程中充分重视疼痛和心理因素的作用，积极干预。其中呼吸指导可通过深呼吸增加残气排出和新鲜气体吸入，松弛全身的肌肉，加速二氧化碳的排出，减少碳酸对膈肌的持续刺激，降低肩部疼痛。按摩是一项活血化瘀、疏通筋络的一项理疗措施，通过对肩部的按摩能够加速肩部肌肉的血液循环，加速二氧化碳在血液中输送速度，以促进其排出体外[7]，减轻术后疼痛。而且足三里和合谷穴位的按摩可理脾胃调中气、和胃消滞、通调气血、扶正培元，对促进患者术后胃肠功能的恢复，减少腹胀、恶心呕吐具有积极意义。术后体位摆放护理及吸氧的时间段选择结合相关文献报道的最佳时间段，臀高卧位可使腹腔内积聚的二氧化碳向上游离，减轻肩部的刺激[8]，吸氧可增加组织内血氧含量，促进二氧化碳和氧气的交换，加速二氧化破的排出[9]。术后腹腔镜体操已经被研究所证实，能够减少腹腔镜患者术后的非切口疼痛，加速患者的康复速度[10]。术后的早期运动也有利于促进胃肠功能恢复，减少肠黏连的发生。以上循证的护理措施从影响腹腔镜胆囊切除术患者术后非切口疼痛的引入入手，全方位、多样化的实现了护理目的。患者术后非切口疼痛的降低，减少了镇痛药的使用率，提高了术后的舒适度。

[1]王功锦, 王丹. 腹腔镜与传统开腹手术治疗胆囊并胆总管结石的临床对比[J]. 肝胆外科杂志, 2014, 22(4): 266-268.

[2]马新梅, 庞润香, 陈萍. 妇科腹腔镜术后体位与肩痛的相关性研究[J]. 护理研究, 2013, 27(14): 1344-1345.

[3]潘怀清. 疼痛护理在泌尿外科后腹腔镜手术患者康复中的应用[J]. 护士进修杂志, 2013, 28(22): 2128-2109.

[4]周翠玉, 王庆华. 循证护理在老年患者腹腔镜下胆囊切除术中的应用[J]. 中国医药导报, 2013, 10(31): 147-150.

[5]罗华敏. 循证护理对胆囊结石腹腔镜术后疼痛病人的影响[J]. 护理实践与研究, 2012, 9(19): 48-49.

[6]李盛英. 循证护理在腹腔镜胆囊炎患者切除术后的效果观察[J]. 贵阳中医学院学报, 2013, 35(4): 215-217.

[7]易昌华, 张冰. 综合性预防护理对腹腔镜胆囊术后肩痛的影响[J]. 国际护理学杂志, 2013, 32(7): 1456-1458.

[8]丁荣英, 姜慧萍, 陆美英. 早期下床活动和膝胸卧位对宫外孕腹腔镜术后非切口疼痛的影响[J]. 护理与康复, 2012, 11(5): 458-459.

[9]吴海波, 黄叶莉. 吸氧对妇科腹腔镜术后疼痛的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(14): 62-63.

[10]邓晓云, 伍春兰, 温美珍, 等. 配乐康复操治疗腹腔镜术后患者非切口疼痛康复指导效果观察[J]. 海南医学, 2012, 23(1): 144-146.

Effect of evidence-based nursing on postoperative non-incision pain and comfortable degree of patients with laparoscopic cholecystectomy

MA Jing

(YulinFirstHospital,Yulin,Shaanxi, 719000)

ObjectiveTo explore the effect of evidence-based nursing on postoperative non-incision pain and comfortable degree of patients with laparoscopic cholecystectomy. MethodsA total of 100 patients with laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into two groups. The control group was treated with routine nursing, while the observation group was treated with evidence-based nursing. Postoperative non-incision pain, anxiety, comfortable degree and adverse reactions were compared between two groups. ResultsScores of postoperative non-incision pain at 48, 72 and 24 h in the observation group were lower than those in the control group, the usage rate of analgesic drug was lower than the control group, the SAS score was lower than the control group, and there were significant differences (P<0.05). The comfortable degree in the observation group was higher than that in the control group, the adverse reaction was less than the control group, and there were significant differences (P<0.05). ConclusionEvidence-based nursing can significantly reduce the extent of non-incision pain in patients with laparoscopic cholecystectomy, reduce adverse reactions and improve postoperative comfortable degree.

evidence-based nursing; laparoscopic cholecystectomy; non-incision pain; comfortable degree

2016-01-16

R 473.6

A

1672-2353(2016)10-087-04

10.7619/jcmp.201610028