个案管理优势模式对糖尿病患者负性情绪的影响

金学勤, 徐桂华, 顾小妹, 华亚芳, 谢　燕, 高　绘

(1. 南京中医药大学 护理学院, 江苏 南京, 210023;2. 江苏大学附属昆山市第一人民医院 护理部, 江苏 昆山, 215300)



个案管理优势模式对糖尿病患者负性情绪的影响

金学勤1, 2, 徐桂华1, 顾小妹2, 华亚芳2, 谢燕2, 高绘2

(1. 南京中医药大学 护理学院, 江苏 南京, 210023;2. 江苏大学附属昆山市第一人民医院 护理部, 江苏 昆山, 215300)

目的探讨个案管理优势模式在2型糖尿病患者自我管理中的作用。方法选择在门诊就诊的初诊2型糖尿病患者60例，随机分成对照组和实验组各30例，对照组实施常规自我管理干预模式，实验组实施个案管理优势模式进行自我管理干预。干预前后采用凯斯勒心理忧郁量表(K10)测量不同干预模式对患者的心理健康的影响。结果干预6个月后，实验组K10总分及忧虑程度显著优于对照组(P<0.01)。结论个案管理优势模式能有效改善糖尿病患者的非特异性的心理忧郁状态。

个案管理优势模式; 糖尿病; 自我管理; 负性情绪

中国糖尿病患病率已位居世界首位[1]，长期的疾病负担使得糖尿病患者的抑郁症患病率高于非糖尿病患者[2]。美国糖尿病指南[3]明确指出患者是糖尿病综合治疗的主要角色，而这种长期的综合治疗的要求很容易加重糖尿病患者心理上的痛苦[4]，相关负性情绪会反过来削弱患者参与疾病治疗和自我管理的能力，并增加发生抑郁症的风险[5]。个案管理优势模式(SMCM)[6]是由美国德州大学心理学家查拉普及理查德格斯查提在2006年提出的优势强化疗法，其治疗理念是将患者作为一个有优势的、完整的个体来看待，运用心理学的策略关注患者的优势而非疾病，强调自我管理的改变取决于患者自身的决定，相信患者可以自我学习、成长和改变。相较于传统的自我管理模式，个案管理优势模式能有效减轻患者的焦虑和抑郁情绪，提高患者自我管理的依从性，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年7—12月在本院门诊就诊的初诊2型糖尿病患者60例，纳入标准：符合WHO 1999年诊断标准，符合其中之一诊断为糖尿病：FPG(FPG)≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)≥11.1 mmol/L；年龄≥18周岁；确诊时间1个月～2年；具有完全的认知和行为能力；知情同意，自愿参加。排除标准：恶性肿瘤患者；妊娠期糖尿病患者；因并发症或合并症致视力障碍、肾衰竭晚期等引起的身体活动受限者；急性并发症患者。将60例患者随机分成2组，对照组30例实施常规健康教育干预指导，其中男13例、女17例，年龄23～56岁，平均(34.23±7.32)岁，实验组30例实施个案管理优势模式的干预管理，其中男14例、女16例，年龄22～61岁，平均(33.67±8.71)岁。2组患者在性别、年龄和病史方面比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2方 法

所有患者均接受专科规范诊治和药物治疗。对照组按常规落实糖尿病知识教育和指导，每周2次对患者实施糖尿病自我管理教育，连续3周，共6次，教育内容涵盖糖尿病基础知识及血糖监测、足部护理、饮食运动方法、不良习惯矫正、心理调适和遵医行为等。实验组由经过培训的专科护士运用个案管理优势模式对患者进行个案管理; ① 优势评估。通过多次访谈评估，帮助患者和管理者意识到患者目前的能力和以前积累的经验与知识以及从外部获得的或者可以使用的资源，引导患者发现自身的需求，包括患者想要或期待从服务中得到什么，就目前情况希望发生什么，在优势评估表里逐渐记录、填满，记录时使用患者自己的语言。② 制定改进目标和计划。计划必须由患者自主参与制定(要求由患者书写和签名)，根据优势评估表中患者的愿望和志向制订计划，列出患者的优先事项(目前最想要的事)，明确日程安排。目标和计划要求是具体、可测量、通过努力可达到的。为了增强患者的康复信心，应将较大的目标分解成较小的、有希望的、有信心的小目标和具体步骤，明确各步骤责任，指定每个步骤的计划完成时间，并记录实际完成时间，记录完成目标的进展情况。③ 开发健康工具箱。在计划的制定过程中，个案管理员要不断开发患者的健康工具箱，列举一些最常用的保持良好状态和缓解症状的工具(即良好行为)，给予正性肯定，加大和维持对疾病有利的资源，指导患者应对不舒服或痛苦的症状与改变，尽量说出来并写下来，寻求支持和维持有效资源的良好状态。④ 健康复原行动。即完成目标计划的过程，个案管理员负责监督患者计划落实情况，及时强化固定优势行为，利用患者优势解决问题。适时运用心理学策略对患者进行心理干预和心理教育，指导患者以希望为引导、以优势为基础、以复原为导向，建立QQ群，定期组织同伴、团队交流和互动活动，作为优势影响。⑤ 小组督查。定期督导，利用头脑风暴和资源共享的机会提高个案管理的成效。

1.3评价方法

所有患者分别在干预前和干预6个月后完成调查问卷，回收率100%。采用中文版凯斯勒心理忧虑量表(K10)测量不同干预模式对患者心理健康的影响。K10是由哈佛大学Ronald Kessler等[7]开发的具有测量非特异性心理忧虑的简易工具，简单实用，可用于个体心理健康筛查及人群心理健康服务[8]。该量表共有10个问题，主要了解测量对象最近4周内各种心理健康状况，每个问题对应5级分数，分别为没有过(1分)、偶尔(2分)、有时候(3分)、大多数时间(4分)、总是这样(5分)，问卷的总分为10～50分，分值越高忧虑程度越高。K10总分的评价标准：10～15分为无忧虑～轻度忧虑，16～21分为中度忧虑，22～29分为高度忧虑，30～50分为严重忧虑。K10的10个问题为在最近的4个星期里是不是经常感到: ① 莫名其妙的劳累; ② 精神紧张; ③ 紧张得怎么也安静不下来; ④ 无助; ⑤ 心烦意乱或烦躁; ⑥ 躁动或激动，坐不住; ⑦ 压抑，抑郁；⑧做什么事情都很费劲; ⑨ 很悲伤，什么事情也高兴不起来; ⑩ 自己很没用。

2　结　果

干预前2组忧虑程度和K10总分差异无统计学意义(P>0.05)，干预6个月后实验组忧虑程度和K10总分均显著低于对照组(P<0.01)，见表1。

表1　2组干预前后忧虑程度及K10总分比较

与对照组比较, **P<0.01。

3　讨　论

对糖尿病患者心理社会因素的评估是糖尿病综合管理中必须持续进行的行为[2]。糖尿病自我管理的效能受多种因素影响，传统教育模式偏重于知识的传授与灌输，对出现的问题往往过多关注于“成因的挖掘”，容易使患者陷于自责与懊悔中，特别是伴有抑郁、焦虑、恐惧等负性情绪的患者其自我管理的效能会进一步下降[9]。本研究调查显示，糖尿病患者具有较高的心理服务需求，K10总分大于16分(中度以上忧虑)者占56.7%，高于一般群体[8]。很多研究将自我管理作为整体进行分析，而忽视每个行为的特殊性[10]，2014版ADA指南新增并强调了个体化治疗理念，指出需尊重患者的饮食习惯及喜好，而不是给予特定的饮食处方[11]。患者是糖尿病自我管理成效的主导者，全面深入地调动患者的主观能动性，了解能改善和促进患者自我管理的相关心理和社会因素，可以促进患者的健康结局[2]。

个案管理优势模式的核心是关注患者的优势而非疾病，有助于改善患者忧虑情绪，从而提高患者的自信心和自我效能。与传统干预模式相比，优势模式是在个案管理的基础上，更注重并发掘患者的优势包括外部资源，强调改变患者的生活态度，在管理理念上融入心理学策略，尊重患者的权利和人格，使患者能在专业人员的分析和提醒下，比较愉快地感悟自己能有效改善的能力和行为[12-13]。个案管理优势模式还特别注重分析患者自我管理中存在的问题、压力和困惑，启发并帮助患者调动其自身潜力和利用优势资源来控制血糖、改变不良健康行为、组建优势工具箱，进而提高患者的生活质量和满意度。表1显示，实验组干预6个月后的K10总分及忧虑程度显著优于对照组(P<0.01)，其中K3(紧张得怎么也安静不下来)、K4(无助)、K7(压抑、抑郁)、K8(做什么事情都很费力)和K10(自己很没用)的单项分值下降比较明显，这可能与优势模式干预过程中导入了很多让患者反思的正能量有关。美国自我管理教育国家标准中指出，没有最好的教育项目和方法，然而结合了行为和心理策略的方法可提高患者的自我管理效能，持续支持在患者的自我管理中非常重要[14]。

个案管理优势模式的有效开展有赖于良好护患关系的建立。优势评估和优势工具箱的建立不是一蹴而就的，需要管理者投入较多时间与患者建立信任合作的和谐护患关系，并要求管理者有较强的专业知识、沟通能力、组织协调能力和一定的心理学知识与技能，进而才能敏锐辨识和肯定患者的成功与天赋，让患者认同自己是一个有优势资源的个体，改善消极体验和自我评价，缩短患者角色的距离，使患者重新产生自助行为，消除忧虑状态[15-16]。管理者同时还需要调动并激发患者利用好其家庭成员和社区中患病同伴的协同资源，建立QQ群，及时肯定和固化患者的优势改变。

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Effect of strengths model of case management on negative emotions of patients with diabetes

JIN Xueqin1, 2, XU Guihua1, GU Xiaomei2, HUA Yafang2,XIE Yan2, GAO Hui2

(1.CollegeofNursing,NanjingUniversityofTraditionalChinesemedicine,Nanjing,Jiangsu, 210023;2.DepartmentofNursing,KunshanFirstPeople′sHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Kunshan,Jiangsu, 215300)

ObjectiveTo explore the role of strengths model of case management (SMCM) in the management of patients with type 2 diabetes. MethodsA total of 60 patients with type 2 diabetes were randomly divided into control group and experimental group, 30 cases in each group. The control group was given conventional self-management intervention, while the experimental group was given SMCM. Before and after the implementation of intervention, the Kessler psychological depression scale (k10) was used to evaluate the influence of different intervention mode on mental health of patients. ResultsAfter 6 months of intervention, the total k10 score and anxiety level in the experimental group were significantly better than those in the control group (P<0.01). ConclusionThe SMCM can effectively improve the non-specific mental depression of diabetic patients.

strengths model of case management; diabetes; self management; negative emotions

2016-01-10

2015年苏州市青年兴卫科技计划项目专项课题(KJXW2015054)

徐桂华, E-mail: jxqksh@sina, com

R 473.5

A

1672-2353(2016)10-042-03

10.7619/jcmp.201610014