有限内固定联合支架外固定术治疗复杂性Pilon骨折的疗效观察

杨勇　陈维毅　易兴彪

有限内固定联合支架外固定术治疗复杂性Pilon骨折的疗效观察

杨勇陈维毅易兴彪

目的探讨有限内固定联合支架外固定术治疗复杂性Pilon骨折的临床疗效以及安全性。方法选取2010年2月至2014年2月我院收治的复杂性胫骨Pilon骨折患者80例，随机分为两组，联合固定组（40例）采用有限内固定联合支架外固定治疗，单纯内固定组（40例）采用切开复位内固定治疗。采用Burwell-Charnley骨折复位放射学评分评价复位情况，Tornetta等Pilon骨折临床治疗结果评价标准评价治疗结果，并比较两组并发症的发生情况。结果两组患者均随访时间3～6个月，平均随访时间为4.2个月。术后1周时，联合固定组22例达解剖复位，12例复位可，6例复位差；单纯内固定组19例达解剖复位，16例复位可，5例复位差，两组关节面复位情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.882，P=0.643）。术后3个月，联合固定组临床治疗优良率为92.5%，显著优于单纯内固定组的80.0%（χ2=4.114，P=0.043）；两组并发症发生率分别为7.5%和5.0%，差异无统计学意义（χ2=0.213，P=0.644）。结论有限内固定联合支架外固定是治疗复杂性Pilon骨折的有效方法，可使损伤关节面达到解剖复位，有效恢复患者的踝关节功能。

胫骨骨折；骨折固定术，内；外固定器

Pilon骨折是胫骨在高速纵向压力作用下出现的骨折，主要损伤部位为胫骨下端，同时累及关节面。如患者合并有严重的软组织损伤和关节面不平整，则被称为复杂性Pilon骨折［1］，属于骨科临床较难处理的一种创伤类型，若手术方法不当，可能导致严重的并发症甚至导致患者残疾［2］。随着社会的进步，医疗水平的不断发展，各种新型内固定材料的出现为临床治疗提供了更多选择，为提高治疗效果创造了必要的条件。

切开复位内固定与有限内固定联合支架外固定是治疗复杂性Pilon骨折的常用手术方法［3，4］。本研究采用单纯内固定与有限内固定联合支架外固定治疗复杂性Pilon骨折，比较两种术式的优缺点及安全性，探讨适用于复杂性Pilon骨折的手术方案。

资料与方法

一、一般资料

2010年2月至2014年2月我院收治的复杂性胫骨Pilon骨折患者80例作为研究对象。

入选标准：①诊断明确，有符合胫骨Pilon骨折标准的明确影像学证据［5］；②为闭合性骨折；③未合并严重的其他系统慢性疾病；④既往踝关节无损伤，活动正常。排除标准：①有精神疾病患者；②病理性骨折患者或伴全身多处严重骨折者；③伴各器官、脏器严重原发性疾病者；④不愿配合者。

按照数字列表法，随机将入选患者分为联合固定组和单纯内固定组，每组40例。两组性别、年龄、致伤原因、骨折类型等一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

二、手术方法

所有患者入院后均行跟骨牵引，抬高患肢，行X线检查、CT三维重建明确骨折情况。术前常规抗炎消肿对症处理，待肿胀消退后进行手术。所有患者均在硬膜外间隙阻滞麻醉下进行手术。

（一）有限内固定联合支架外固定术

联合固定组患者采用有限内固定联合支架外固定术，先行内固定，后行支架外固定。首先在外踝后外侧作一切口，逐层切开暴露腓骨骨折端，进行解剖复位，纠正因骨折导致的胫骨缩短［6］，采用解剖型钢板与螺钉联合固定腓骨远端。

胫骨的处理：选取小腿前内侧作一切口，逐层切开皮肤、筋膜、肌肉组织，复位关节面。根据骨折线方向、骨折块大小以及粉碎程度选择合适的克氏针，2枚螺钉固定在跟骨后角和距骨颈处，另外2枚螺钉固定骨折端，最后安装外固定架在胫骨前外侧。若骨质存在明显缺损，则采用自体髂骨移植。

“C”型臂X线机透视，根据透视结果调整外固定支架，再用螺钉固定于腓骨近端，最后固定支架于跟骨或距骨上。

术后常规行消肿抗炎等对症处理，抬高患肢，定期换药。嘱患者术后2 d行足趾及髋、膝关节功能锻炼，术后1周可拄拐行走，术后6周去除外固定支架，术后3个月复查X线检查，根据复查结果逐渐负重行走。

（二）切开复位内固定术

单纯内固定组采用切开复位内固定术治疗。根据患者的骨折情况、骨皮质连续性以及软组织情况灵活选取内固定材料以及手术切入点。一般情况下作腓骨后外侧切口固定，注意保留与胫骨切口至少7 cm的皮肤桥。在原有创面基础上固定腓骨，恢复患者患肢的正常长度以及力线。对固定胫骨远端骨折处进行复位后，采用患者自体髂骨或异体骨对干骺端骨质缺损处进行移植。于胫骨内侧使用钢板以及松质骨螺钉进行固定。对深层肌肉及筋膜处逐步进行缝合。

内固定材料包括可变锁定钢板、固定锁定钢板以及非锁定钢板等，术后处理同联合固定组。

三、疗效评价标准

（一）骨折复位放射学评价

采用Burwell-Charnley骨折复位放射学评价标准［7］评价复位效果。解剖复位：术后X线检查提示无内、外踝移位、成角移位，无距骨移位，内外踝纵向移位＜1 mm，大后侧碎片向近侧移位＜2 mm；复位可：无内、外踝移位、成角移位，无距骨移位，踝向后移位2～5 mm，大后侧碎片向近侧移位2～5 mm；复位差：有内、外踝移位，有距骨移位，外踝向后移位＞5 mm或后踝移位＞5 mm。

表1　两组一般资料比较

（二）治疗结果评价

采用Tornetta等［8］Pilon骨折临床治疗结果评价标准评价治疗效果。优：无疼痛且背屈＞5°，跖屈＞40°，成角畸形＜3°；良：疼痛为间隙性，服用非类固醇药可缓解，背屈角度0°～5°，跖屈角度30°～40°，外翻成角畸形3°～5°，内翻角度＜3°；可：疼痛较为剧烈，已影响正常生活，需用麻醉药疼痛才能缓解，背屈-5°～0°，跖屈25°～30°，外翻5°～8°，内翻3°～5°；差：疼痛为顽固性，背屈在＜-5°，跖屈角度在＜25°，外翻＞8°，内翻＞5°。

四、统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，采用卡方检验比较两组术后的骨折复位放射学评分、治疗结果评价、并发症发生率、性别、致伤原因、骨折分型等，采用t检验比较两组患者的年龄，检验标准为双侧α=0.05。

结果

所有患者在术后3～6个月内均行随访，平均随访4.2个月。随访结果、两组患者的治疗优良率及并发症情况如下。

一、骨折复位放射学评分

术后1周两组患者的Burwell-Charnley骨折复位放射学评分结果显示，联合固定组22例达解剖复位，12例复位可，6例复位差；单纯内固定组19例达解剖复位，16例复位可，5例复位差。两组患者骨折复位情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.882，P= 0.643，表2）。

二、治疗结果评价

术后3个月，采用Tornetta等Pilon骨折临床治疗结果评价标准评价两组患者的治疗效果，联合固定组优19例，良18例，可2例，差1例，优良率为95.0%；单纯内固定组优良率80.0%。两组比较差异有统计学意义（χ2=4.114，P=0.043，表2）。

三、并发症情况

术后3个月，两组患者的并发症发生情况：联合固定组创伤性关节炎、骨折移位、螺钉松动或断裂各1例，并发症发生率为7.5%；单纯内固定组创伤性关节炎2例，并发症发生率为5.0%。两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.213，P= 0.644，表2）。

四、影像学结果

两组患者术后影像学资料与术前比较，对位、对线良好，骨折线渐愈合（图1、图2）。

表2　两组患者术后情况比较（例）

图1　患者，男，37岁，左侧Pilon骨折，行切开复位内固定术　a：术前X线片显示腓骨短斜形骨折，胫骨短螺旋性并粉碎性骨折；b：术后即时X线片，且显示骨折对线、对位良好；c：术后3个月复查X线片，有骨痂形成，骨折线模糊不清

图2　患者，男，41岁，左侧Pilon骨折，行外支架固定结合有限内固定术　a、b：术前X线正、侧位片显示胫骨下端粉碎性骨折；c、d：外支架固定结合有限内固定术后，X线正、侧位片显示骨折对线、对位良好

讨论

目前一般认为胫骨下端1/3骨折并累及胫距关节面即为Pilon骨折［9］。Pilon骨折一般较为复杂，表现为胫骨下端干骺端压缩性粉碎性骨折合并腓骨骨折、严重软组织挫伤等。也因其累及范围较广，治疗难度大，Pilon骨折患者往往具有较高的病残率以及较多的并发症［10］。切开复位内固定与有限内固定联合支架外固定是目前治疗复杂性Pilon骨折的常用手术方法［3，4］。

一、切开复位内固定

近年来，随着医疗器械的发展，切开复位解剖型锁定钛板内固定的疗效得到了大多学者的肯定，轻应用范围愈加广泛［11］。该术式对于损伤相对较小、软组织情况尚可、骨组织粉碎不严重的患者，疗效更佳。其内固定后稳定性良好，不需塑形且支架性能优良，因而可使患者较早进行康复训练，有益于改善局部血供，促进功能恢复。此外，该术式对软组织损伤相对较小，保证骨组织愈合的充足血供［12］。也有学者认为，应根据不同的骨折类型选用内固定方式［13］。本次研究中，单纯内固定组复位情况优良率为87.5%（35/40），治疗优良率80.0%（32/40），并发症发生率为5.0%（2/40），与相关文献报道相近。

二、有限内固定联合支架外固定

有限内固定联合支架外固定治疗复杂性Pilon骨折优势主要表现在以下几方面：①有限内固定更有利于骨折端对位、对线、稳定，有利于关节面的解剖复位［14］，避免了内置物过多可能导致的感染；②有限内固定联合支架外固定术行内固定时，只需在外踝后外侧作一较小切口，恢复胫骨长度，并行钢板外固定，剥离组织范围小，对于血运保护较好，更有利于患者软组织及骨折的早期愈合［15-17］；③支架外固定具有一定的牵开作用，可有效利用肌腱软组织的复位作用，有利于关节间隙的恢复［18］，对于后期关节功能的恢复具有重要意义；④支架外固定的方式使得患者骨折断端存在一定的微动和应力，而这种应力正是骨痂生成的原动力［19］。尽管支架外固定容易出现感染，固定螺钉松动、断裂等并发症，但上述情况均可通过规范操作而避免。本组研究中，两组并发症发生率都处于较低水平。术中我们严格遵守无菌操作原则，皮肤切口大小根据钉道大小严格控制，避免孔隙过大导致频发渗出，影响伤口愈合，同时也避免过小导致周围皮肤受到皮肤压迫，导致渗出液排出受阻，从而引发感染。我们于术后早期每日对伤口进行换药，保持针道周围干燥，换药过程中若发现伤口红肿出现感染，则及时予以敏感抗生素进行对症处理。患者术后早期即指导其进行功能锻炼，促进患者关节功能恢复的同时促进局部血液流动，增加患者免疫力。此外，在患者出院后，我们积极随访患者骨折愈合情况，及时发现并处理螺钉松动、断裂等情况。

三、两种方法的比较

黄永平等［20］在比较Pilon骨折的两种手术方式后认为，有限内固定联合外固定与单纯内固定治疗Pilon骨折在临床疗效差异不大，各有其适应证，临床上应根据患者的实际情况灵活选取手术方法。本研采用上述两种手术方法治疗复杂性Pilon骨折患者，发现两种方法对于复杂性Pilon骨折关节面复位情况效果差异无统计学意义（χ2=0.882，P=0.643），而有限内固定联合支架外固定在临床治疗效果方面更有优势（χ2=4.114，P=0.043），联合固定组治疗优良率达92.5%（37/40），而单纯内固定组仅为80.0% （32/40）。

综上所述，有限内固定联合支架外固定是治疗复杂性Pilon骨折的有效方法，可使损伤关节面达到解剖复位，有效恢复患者踝关节功能。

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Efficacy and safety of limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of com-plex Pilon fractures.

YANG Yong，CHEN Weiyi，YI Xingbiao.Department of Orthopaedics，the Fifth People’s Hospital of Wanzhou District，Chongqing 404020，China
Corresponding author:YANG Yong，E-mail：958702408@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of complex Pilon fractures.MethodsEighty patients with complex tibial Pilon fractures in our hospital from February 2010 to February 2014 were randomly divided into two groups.The combined fixation group（40 cases）was treated with limited internal fixation combined with external fixation，and the simple internal fixation group（40 cases）was given open reduction and internal fixation.The Burwell-Charnley fracture reduction score was used to evaluate the reduction，the Pilon fractures clinical treatment outcome evaluation criteria of Tornetta were used to evaluate the treatment outcome，and the occurrence of complications in the two groups were compared.ResultsThe two groups were followed up for 3-6 months （mean 4.2 months）.Twenty-two cases in the combined fixation group reached anatomical reposition 1 week after operation，fair in 12 cases，and poor in 6 cases，while 19 cases reached anatomical reposition，16 cases got fair，and 5 cases were poor in the simple internal fixation group.There was no statistically significant difference in the articular surface reduction between the two groups（χ2=0.662，P=0.643）.At 3rd month after operation，the clinical excellent and good rate in the combined fixation group was 92.5%，significantly higher than in the simple internal fixation group［80.0%（χ2=4.114，P=0.043）］.The complication rate was 7.5%and 5.0%in the two groups with the difference being not statistically significant（χ2=0.213，P=0.644）.ConclusionLimited internal fixation combined with external fixation is an effective method for the treatment of complex Pilon fractures，the injured articular surface could achieve anatomical reduction，and the ankle joint function could get effective recovery.

Tibial fractures；Fracture fixation，internal；External fixators

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.01.010

404020重庆，万州区第五人民医院骨科

杨勇，E-mail：958702408@qq.com

2015-04-06）