同期与分期行双侧全髋关节置换术的安全性及短期临床疗效比较

乔高山　朱乐银　朱成栋　印文彩　夏建忠　黄华

同期与分期行双侧全髋关节置换术的安全性及短期临床疗效比较

乔高山朱乐银朱成栋印文彩夏建忠黄华

目的比较同期与分期行双侧全髋关节置换术（total hiparthroplasty，THA）的安全性及短期临床疗效。方法回顾性分析2008年1月至2014年6月收治的行双侧THA的患者55例（110髋），同期行双侧THA的25例纳入同期组，分期行双侧THA的30例纳入分期组。比较两组患者的围术期相关情况以及术后并发症、功能恢复、肢长差异等。结果55例患者术后均获随访，随访时间1.5～3.0年，平均1.8年。两组在总住院时间和住院费用方面，差异有统计学意义（t=-9.73，P=0.035；t=-2.39，P=0.041）；同期组和分期组各有1例患者术后出现深静脉血栓形成；同期组2例患者出现神经精神系统症状，分期组1例；两组患者术前及术后1年的Harris评分差异均无统计学意义，但两组患者术后1年的评分均较术前显著提高，差异有统计学意义（t=3.987，P=0.023；t=4.213，P=0.019）；同期组和分期组术后肢长差异分别为（0.16±0.34）cm、（0.47±0.39）cm，差异有统计学意义（t=-3.57，P=0.023）。结论严格把握适应证、选择合适的假体，同期与分期行双侧THA都是可行的，但在住院时间、住院费用、术后肢长差异方面，同期双侧THA更有优势。

关节成形术，置换，髋；同期；分期；安全性

【Key words】arthroplasty，replacement，hip；Simultaneous；Staged；Security

全髋关节置换术（total hiparthroplasty，THA）是治疗终末期髋关节疾患最有效和最有价值的方法。然而，临床上对于同期还是分期行THA，尚存在争议。曹乐［1］报道同期行双侧THA会增加并发症发生率；但项鹏等［2］研究得出同期行双侧THA并不会增加并发症发生率与死亡率。国内外文献报道，对一般情况较好的患者行同期双侧THA是安全的［3，4］。虽然没有明确的同期行双侧THA的适应证，但对于有动脉导管未闭或心脏瓣膜缺损的患者是绝对禁忌的；对于年轻既往无内科基础疾病病史的患者，同期行双侧THA是比较理想的选择［5］。

鉴于同期还是分期行THA目前仍存在争议，本研究对55例于我院行同期或分期双侧THA患者的临床资料进行回顾性分析，比较这两种手术方式的安全性及短期临床疗效，探讨其各自的适应证和注意事项。

资料与方法

一、一般资料

选择2008年1月至2014年6月我院双髋病变经非手术治疗无效后行双侧THA的55例获得随访的患者（随访自术后1个月开始，随访期限为3年）。纳入标准：①双髋有严重功能障碍；②髋部未接受过手术治疗；③随访资料完整；④术前一般情况较好。排除标准：①存在髋关节周围感染灶或全身活动性感染；②有明显的心肺功能不全，不能耐受手术者；③身体质量指数大于32 kg/m2；④臀中肌肌力不足者。

同期行THA治疗的25例患者（50髋）纳入同期组；分期行THA治疗的30例患者（60髋）纳入分期组（手术间隔时间为1～15个月，平均5.4个月）。两组患者的年龄、性别、术前诊断、身体质量指数及美国麻醉学会（American society ofanesthesiologists，ASA）评分等资料见表1。

二、手术方法

手术均由同一医疗团队完成，所有患者均采用后侧小切口，手术方式一致。术中先测量一侧股骨大转子顶点至假体肩长度，对侧参照先测量的一侧通过调整股骨距截骨长度和选择适当型号的假体延长或缩短术肢，以维系肢体等长。

两组患者均于术后测量双侧肢体长度，即双侧髂前上棘至内踝尖的距离。选用国产的生物固定型假体，患者均于24～48 h拔除引流管。

三、观察指标

比较两组患者的围术期相关情况，包括总手术时间、总输血量、术中失血量+术后引流量（关节腔及组织间隙积血、溶血等造成隐性失血未计入）、住院时间及费用；比较两组患者术后的并发症、双侧肢体长度差异及Harris髋关节评分等。

四、统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件包进行统计学分析，计量资料采用±s表示，对两组患者的性别、术前诊断、ASA评分分布等指标采用χ2检验进行比较，两组患者的平均年龄、身体质量指数、术后肢长差异、Harris髋关节评分等采用独立样本t检验进行比较。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、围术期相关情况

同期组和分期组的手术时间分别为（134.4± 22.9）min、（129.6±19.8）min；术中出血量+术后引流量分别为（542.8±25.6）ml、（510.9±27.5）ml、总输血量分别为（464.6±32.8）ml、（379.8±29.6）ml，以上指标差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。但两组在总住院时间和住院费用方面差异有统计学意义（t=-9.73，P=0.035；t=-2.39，P=0.041）。

二、术后并发症

表1　两组患者术前的一般资料对比

随访时间1.5～3.0年，平均1.8年。所有患者在随访期限内，均未出现切口感染、人工关节脱位、假体下沉等并发症，同期组和分期组各有1例患者术后出现深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）；同期组2例患者术后出现神经精神系统症状，分期组1例。两组患者术后各项并发症差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

三、术后功能恢复

两组患者术前及术后1年的Harris髋关节评分差异均无统计学意义（t=0.65，P=1.203；t=0.20，P= 2.051），但两组患者术后1年的评分均较术前显著提高，差异有统计学意义（t=3.987，P=0.023；t=4.213，P=0.019；表3）。

四、术后肢长差异

同期组和分期组术后肢长差异分别为（0.16± 0.34）cm、（0.47±0.39）cm，差异具有统计学意义（t=-3.57，P=0.023，表3）。

五、影像学资料

两组患者手术前后的影像学资料显示，无论是同期（图1）或分期（图2）行THA治疗，均取得了较好的疗效，未见假体松动或下沉。

表2　两组患者围手术期情况、住院时间及费用、并发症情况

表3　两组双下肢长差异和Harris评分

讨论

一、围术期的处理

无论是选择同期还是分期行双侧THA，患者术前均应全面检查，对合并有高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等疾病者，需请相关科室会诊并予处理，将血糖控制在8～10 mmol/L，血压控制在150～130/90～80 mmHg范围。明确患者无明显手术禁忌证，符合手术麻醉条件者均纳入手术范畴。术后常规引流，围手术期预防性使用抗生素和抗凝剂，术后8 h应用低分子肝素10～14 d，术后24 h口服肠溶阿司匹林，连续2～3周。双下肢外展位，双下肢间放三角枕，防止假体脱位。术后第1天鼓励患者进行股四头肌等长收缩和髋、膝关节屈伸锻炼，预防下肢DVT。

二、假体的选择

骨水泥型假体可以获得即刻的假体固定，条件允许的情况下可早期负重，但存在发热、过敏等缺点，如假体进行翻修，还会存在骨水泥取出困难、骨质破坏过多等缺点。

非骨水泥型假体表面多孔，植入髓腔后早期由假体和骨床紧密压配，后期凭借骨组织生长能力与假体表面形成紧密的生物固定。手术创伤小、时间短、符合生物学固定。

因此，假体的选择应根据患者的年龄、骨质情况以及是否还需行翻修术而定［6］。一般情况下，老年骨质疏松患者原则上应选用骨水泥型假体，年轻患者原则上应选用非骨水泥型假体。本研究选择的是国产生物型假体，选用进口假体和骨水泥型假体的病例未纳入。

三、同期与分期置换的标准

根据患者双侧髋关节的影像学表现的严重程度，同时结合患者的疼痛、活动度等症状和患者的经济条件等因素充分考虑是同期还是分期置换。同期THA较分期THA术中出血+术后引流量稍多，输血量也较多，但两者比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。加之患者耐受手术的能力不同，因此，只有术前充分备血，术中仔细止血，同时注意监测患者各项指标，才能更好地保证手术的顺利进行。

对此，我们的经验是：①先对疾患严重一侧髋关节实施手术；②通过严重侧的手术时间预估总手术时间，如超过3 h，则应放弃同期手术；③术中监测患者的心肺功能，如出现持续心律过快或PaO2和SaO2下降，应暂停手术；④过量的血液丧失，应放弃另一侧关节置换。

图1　患者，女，66岁，双侧股骨头无菌性坏死，行同期THA

图2　患者，男，82岁，双侧股骨头无菌性坏死，行分期THA

四、并发症

DVT是THA术后最常见的并发症，经血管造影证实其发生率高达40%［7］。而4.6%～19.7%的DVT可继发肺栓塞。如未采取积极的预防措施，0.5%～2.0%的肺栓塞有致死的危险。为预防DVT，需医患相互配合：①术前掌握患者的全身情况，尤其是凝血情况，告诫其戒烟；②手术操作应轻柔细致，降低组织损伤；③嘱患者术后早期行功能锻炼；④对于血液高凝状态的患者，术后早期采用活血抗凝治疗；⑤尽量避免下肢输液；⑥保持大便通畅；⑦低脂饮食；⑧重视患者主诉，若患者诉有下肢有胀痛感，应警惕下肢DVT。Eggli等［8］认为双髋同期置换与分期置换中DVT的发生率无显著性差异，但同期置换手术创伤大，出血多，术后双下肢活动均受限，离床时间延长，DVT诱发因素增多。Conduah等［9］认为在THA后使用低分子肝素能使DVT的发生率明显下降。

手术前最大限度地改善患者的全身状况，积极纠正引起谵妄的危险因素，如术前代谢异常、缺氧、缺水、心力衰竭等，对年龄较大患者，建议术前进行一些认知功能评定，为术后观察病情变化提供一定基础。术中维持水电解质平衡、保证充足的氧供，尽量不用或少用中枢性抗胆碱能药物，如阿托品、氟安定。积极有效的镇痛至关重要，调节亮度，保证患者充足的睡眠。

感染是关节置换的灾难性并发症。人工关节假体的存在明显增加了感染发生的可能性及感染治疗的困难［10］，因此感染的预防非常重要。髋关节周围有感染灶或者全身存在活动性感染应作为手术禁忌证，术前应纠正贫血、低蛋白血症，控制糖尿病等。预防性使用抗生素，严格遵守无菌原则，术后保持引流通畅。

我们通过术前检查及标准骨盆X线片测定双下肢不等长的程度，使用同心圆测量尺确定股骨头或股骨头假体的中心，利用模板测量股骨颈截骨平面及股骨距的保留长度，确定假体植入位置，根据髋关节周围软组织松紧程度和反复试模［11］，有效保持双下肢基本等长。分期组术后肢长差异较同期组高，一般认为主要与下列情况有关：①新的旋转中心选定位置有差异；②股骨颈残端保留过多；③股骨柄假体颈部过长；④先天性髋关节脱位解剖变异导致重建后肢体延长［12］；⑤两次麻醉中肌肉松弛程度不一；⑥髋关节周围肌肉张力不等；⑦假体设计缺乏个体化等。而患者双下肢长度差异＞1.0 cm时，自我感觉有下肢明显不等长［13］。本研究中，所有同期行THA的患者均在术中测量假体肩到股骨大转子的距离，确定髋关节的旋转中心，使其作为对侧的参照标准，以减少术后肢体不等长情况的发生。同期组通过在术中的处理，使得肢长差距较分期组小，患者术后满意度更佳。另外，可能与样本量不大及双髋病变程度差异有关。

本研究中两组患者术后出现几例神经精神症状、DVT，经过积极治疗后均好转，未出现切口感染、人工关节脱位、假体松动等并发症。术后并发症发生率相当，表明同期双侧THA是可行的。因此，严格把握适应证、选择合适的假体，同期与分期行双侧THA都是可行的，但在住院时间、住院费用、术后肢长差异方面，同期双侧THA更有优势。

［1］曹乐.同期与分期双侧全髋置换术临床比较分析［D］.上海：上海交通大学，2009.

［2］项鹏，余斌，熊军，等.双侧髋关节同期与分期置换临床疗效与安全性的Meta分析［J］.中国矫形外科杂志，2012，20（4）：289⁃294.

［3］Alfaro⁃Adfián J，Bayona F，Rech JA，etal.One⁃or two⁃stagebilat⁃eral total hip replacement［J］.Jarthroplasty，1999，14（4）：439⁃445.

［4］Diwanji SR，Park KS，Yoon TR，etal.Bilateral simultaneous two⁃incision minimally invasive total hiparthroplasty［J］.J Orthop Sci，2009，14（5）：517⁃524.

［5］李毓灵.同期与分期行双侧全髋关节置换术的短期临床结果分析［D］.重庆：重庆医科大学，2014.

［6］刘景一，闫军，豆青军，等.骨水泥型人工髋关节置换治疗首次治疗失败的高龄股骨转子间骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2015，17（5）：455⁃457.

［7］Russell RD，Huo MH.Apixabanand rivaroxaban decrease deep ve⁃nous thrombosisbut not other complicationsafter total hipand to⁃tal kneearthroplasty［J］.Jarthroplasty，2013，28（9）：1477⁃1481.

［8］Eggli S，Huckell CB，Ganz R.Bilateral total hiparthroplasty：one stage versus two stage procedure［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，（328）：108⁃118.

［9］Conduaha，Liebeman JR.Venous thromboembolic prophylaxisaf⁃ter elective total hiparthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，441（12）：274⁃284.

［10］杨灵平，巩红霞，董旭.人工髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折［J］.骨科，2014，5（2）：105⁃106.

［11］黄志宇，张志奇，傅明，等.髋臼假体上移放置对髋关节发育不良全髋关节置换术后下肢长度及功能的影响［J］.中华骨科杂志，2014，34（12）：1225⁃1230.

［12］曹发奇，杨述华，许伟华，等.肢体延长后行全髋关节置换治疗CroweIV型髋关节发育不良［J］.中华骨科杂志，2013，33（10）：1012⁃1017.

［13］毛宾尧，应忠追，胡裕桐.人工全髋关节置换术下肢不等长的预防和处理［J］.中国矫形外科杂志，2002，9（6）：550⁃553.

Comparison of short⁃term clinical outcomesand safetybetween synchronousand stagedbilateral total hiparthroplasty.

QIAO Gaoshan，
ZHU Leyin，ZHU Chengdong，YIN Wencai，XIA Jianzhong，HUANG Hua.De⁃partment ofboneand Joint Surgery，the People's Hospital of Yizheng（Affiliated Yizheng Hospital of Yangzhou University Medical College），Yizheng 211400，China

ZHU Chengdong，E⁃mail：dongdong801208@163.com

ObjectiveTo compare the clinical outcomesand safety of synchronous vs.stagedbilateral total hiparthroplasty（THA）.MethodsFifty⁃five cases（110 hip joints）undergoingbilateral THA from January 2008 to June 2014 were reviewed retrospectively：synchronousbilateral THA in 25 cases（synchronous group）and stagedbilateral THA in 30 cases（staged group）.The patientsbetween two groups were compared inaspects of total operative time，intraoperativebleedingand postoperative drainage，totalamount ofblood transfusion，du⁃rationand cost of hospitalization，postoperative discrepancy inbilateral leg length，preoperativeand postopera⁃tive function scoreand perioperative complications.ResultsThe postoperative follow⁃up period was 1.5⁃3.0 years（average of 1.8 years）.There were no statistical differencesbetween synchronous groupand staged group inaspects of total operative time，intraoperativebleedingand postoperative drainage，totalamount ofblood trans⁃fusion，and postoperative function score.However，there was significant difference in the total length of stayand hospital costsbetween two groups（t=-9.73，P=0.035；t=-2.39，P=0.041）.In synchronous groupand staged group there was one case of deep vein thrombosis each；neuropsychiatric symptoms occurred in 2 cases of syn⁃chronous groupand one case in staged group；preoperativeand postoperative Harris scorebeforeand one yearafter operation showed no statistically significant differencebetween two groups，but that one yearafter opera⁃tion was significantly increasedas compared with that preoperation inboth two groups（t=3.987，P=0.023；t= 4.213，P=0.019）.Postoperative limb length differences in synchronous groupand staged group were（0.16±0.34）cm，and（0.47±0.39）cm with the differencebeing statistically significant（t=-3.57，P=0.023）.Conclusion Synchronousbilateral THA is safeand feasibleas faras the patients'physical condition isallowed，periopera⁃tive management is rationaland physicians have mature surgical techniques.Moreover，it gainsadvantage over stagedbilateral THA considering cost of hospitalization，length of hospitalizationand postoperative discrepancyinbilateral legs.

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.03.010

211400江苏仪征，仪征市人民医院（扬州大学医学院附属仪征医院）骨关节外科

朱成栋，E⁃mail：dongdong801208@163.com

2015⁃05⁃15）