一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎结核

耿晓林　贾金领

·临床研究论著·

一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎结核

耿晓林贾金领

目的评价一期经椎间隙行病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎结核的疗效及可行性。方法2010年9月至2014年4月于我院诊治的33例脊柱结核患者，均为单间隙病变，累及2个椎体，采用经椎间隙行病灶清除植骨融合内固定治疗。术前进行2～3周常规抗结核治疗，并行X线、CT重建、MRI等影像学检查，拟定病椎椎弓根钉的进钉角度。记录患者的手术时间、出血量、血常规、生化检查结果、并发症、有无复发及腰部愈合情况；摄X线片了解植骨融合、脊椎生理曲度、内植物和植骨块位置；采用疼痛视觉模拟量表（visualanalogue scale，VAS）评分评定患者手术前后的疼痛程度。结果所有患者术后均经病理或细菌检查确诊。平均手术时间为（3.01±0.43）h，平均出血量为（366.52±74.13）ml。随访时间为12～48个月，未见病灶残留及复发。平均植骨融合时间为（8.14±1.25）个月，红细胞沉降率恢复正常的时间为（6.02±1.57）个月。术后3个月VAS评分为（1.24±0.31）分，较术前的（7.23±1.45）分下降明显，差异有统计学意义（t=23.207，P=0.000）。结论对于术前无明显腰大肌脓肿的腰椎结核患者，应用抗结核药物治疗好转后，行一期后路经椎间隙病灶清除植骨融合内固定术效果良好，具有一定可行性。

腰椎；结核，脊柱；脊柱融合术

脊柱结核是结核杆菌破坏脊椎骨所致的疾病，以T10～T12与腰椎最为多见，是骨科最常见的结核病变，约占全身骨与关节病变的47.28%［1］。而在脊柱结核中，又以椎体结核所占比例最高，可达99%，通常是椎体边缘的骨质遭到破坏，常累及相邻椎体。手术原则是尽早行病灶清除术，积极控制身体其他部位的感染，预防和矫正脊柱畸形，达到改善神经系统功能的效果。临床研究显示，有效治疗结核的关键是维持脊柱的稳定性，避免引起对脊髓或脊神经根的压迫和损害。外科手术过程中彻底清除病灶是完全治愈脊柱结核的基本前提，因此，术后维持脊柱的稳定性十分重要。张宏其等［2］认为，在常规手术及术后化疗的基础上，结合内固定可以提高脊柱结核的治疗效果，且不会增加脊柱结核复发的风险。

目前，国内外对于脊柱结核治疗原则的认识较为一致，但在手术策略和方式的选择上存在一定争议。其手术方法主要包括一期前路病灶清除植骨融合内固定术和一期前路病灶清除加后路内固定术，研究显示二者的临床效果均较为理想，但仍各自存在优缺点［3⁃5］。前入路可以较为清晰地显示出病变部位的情况，直视下即可完成操作，但解剖结构较复杂，导致术中置入内固定的难度增加，且易导致术后并发症的发生；而后路固定则能加强融合区的稳定性，减少后突畸形的发生，但一期前后路联合手术过程中会产生较大面积的创伤和出血。目前，临床上多采用以上两种方法治疗脊柱结核，而对一期后路病灶清除术鲜有报道。

本研究采用一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎结核患者，评价其治疗效果，以探讨后路病灶清除术治疗腰椎结核的可行性。

资料与方法

一、纳入标准和排除标准

纳入标准：①通过临床体检、病史、影像学及实验室检查确诊为腰椎结核；②所有患者均为单间隙病变，累及2个椎体；③有椎体破坏或死骨形成；④腰大肌未见明显脓肿或结核处于非活动期；⑤无脊髓严重压迫造成的脊髓坏死空洞；⑥脊柱的稳定性下降，存在椎旁脓肿或后突畸形，神经功能损害或腰背部疼痛；⑦保守治疗无效者。

排除标准：①结核未累及椎间隙；②腰大肌脓肿明显；③累及椎间隙病灶≥2个；④活动性肺结核者。

二、一般资料

根据纳入标准和排除标准选择2010年9月至2014年4月来我院诊治的33例脊柱结核患者，男21例，女12例，年龄21～56岁，平均（36.12±10.23）岁。其中L1⁃2椎体结核1例，L2⁃3椎体结核3例，L3⁃4椎体结核8例，L4⁃5椎体结核21例。红细胞沉降率为26～80 mm/h，平均（54.24±12.37）mm/h。

33例患者的临床表现多样，均有轻微腰背部疼痛，休息后症状减轻，伴低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振者11例，伴双下肢麻木者4例，伴间歇性跛行者2例。术前所有患者经X线、CT等影像学检查诊断为单间隙病变的脊柱结核，累及上下2个椎体。

三、治疗方法

术前所有患者通过X线、CT重建、MRI等影像学检查，判断病灶脊椎的破坏情况及椎弓根钉的入钉角度。进行2～3周的常规抗结核治疗，必要时纠正患者贫血，待患者低热、盗汗、乏力等全身中毒症状好转，体温≤37.5℃，血红蛋白＞100 g/L，红细胞沉降率＜60 mm/h时进行手术。

患者全身麻醉后取俯卧位，将2枚椎弓根螺钉分别置入病变间隙的上下椎体，椎弓根螺钉依次通过后、中、前三柱，可实现真正的三柱固定。切除椎间两侧的椎板、关节突、黄韧带，分离粘连组织时避免损伤暴露神经根及硬膜囊。切除病变间隙纤维环，将干酪样坏死物质、脓液及椎间隙病变组织彻底清除，用不同型号刮匙将坏死骨质刮除至骨松质暴露为止。使用1 000～2 000 ml生理盐水连续冲洗病灶后置入适量链霉素粉剂（约1.0 g），将椎板及关节突修剪成大颗粒碎骨并植入病灶，硬膜前方局部覆盖明胶海绵，病灶内留置引流管后逐层缝合伤口，术后24 h引流液＜50 ml即可拔除引流管。

对患者的血压、脉搏、心率等生命体征进行监护，使用抗生素、脱水剂3～5d，继续抗结核治疗12个月，并注意药物的毒性反应，有贫血或低蛋白血症者予以输血或白蛋白支持处理，定期复查红细胞沉降率，并预防深静脉血栓的形成。卧床3～4周后，鼓励患者佩戴支具适当下地活动。

四、随访要求及评估标准

术后6个月内每3个月随访1次，而后每半年随访1次，2年后每年随访1次。随访内容包括并发症、有无复发以及腰部愈合情况等，摄X线片以了解植骨融合、脊椎生理曲度、内植物和植骨块位置等情况，通过血常规、生化常规检查了解结核活动性。

应用疼痛视觉模拟量表（visualanalogue scale，VAS）评定患者的疼痛程度，比较术后3个月和术前的VAS评分。

植骨融合的判断标准：无局部疼痛和压痛，植骨块和椎体间有新生骨小梁形成，未见异常关节活动或内固定失败，影像学检查未见假关节形成［6］。

五、统计学分析

结果

一、一般资料

本组患者的手术时间为2.4～4.2 h，平均（3.01± 0.43）h；出血量为250～580 ml，平均（366.52±74.13）ml。所有患者术后均经病理或细菌检查确诊。

截至2014年11月，本组患者随访12～48个月，平均（19.34±6.25）个月。33例患者伤口均一期愈合，未见窦道形成，腰椎背部疼痛症状均得到明显缓解（图1）。未见病灶残留及复发，1例患者随访11个月时出现内固定松动，随访观察情况良好。植骨融合时间为7～11个月，平均（8.14±1.25）个月；红细胞沉降率恢复正常的时间为4～11个月，平均（6.02± 1.57）个月。

术后3个月的VAS评分为（1.24±0.31）分，较术前的（7.23±1.45）分下降明显，差异具有统计学意义（t=23.207，P=0.000）。

二、不良反应

术后1例患者出现心律失常，经心内科专家会诊后行抗心律失常治疗，1周后病情稳定；高热患者2例，积极降温处理的同时纠正电解质、酸碱平衡紊乱以及静脉输注白蛋白、血浆等治疗，8 d后病情稳定。5例患者出现下肢麻木，考虑为术中减压过度致神经牵拉，未作处理，术后3个月症状均明显减轻或消失。

图1　男，44岁，行一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗L3、4椎体结核

讨论

一、术前影像学检查的意义

脊柱是骨结核的好发部位，结核杆菌易转移至此损坏脊椎骨。相应的影像学检查能辅助诊断脊柱结核，帮助医务人员制定治疗方案。常规的X线检查、CT及MRI扫描各具优势，互相补充且不能替代，可有效提高诊疗水平。

短节段内固定矫正脊柱畸形是脊柱矫形的重要方式［6，7］，通过术前影像学检查指导病椎内固定可以有效减小手术范围。X线检查能反映脊柱的解剖结构及病理状态，但仍需通过CT重建扫描及MRI检查来准确判断病椎在术中清除的范围及保留程度。腰椎CT扫描可以帮助医务人员了解病椎有无空洞、死骨、脓肿形成及病椎破坏范围等情况；而MRI检查对腰椎结核的早期诊断意义重大，且在判断病椎数目及冠状面破坏范围方面较CT更为准确［8］。

术前根据椎体CT重建扫描及MRI检查结果，分析病变的位置、大小、形状、数目和边缘，以此制定手术方案，并对内固定及椎弓根钉的置入角度进行术前拟定，从而减少病灶清除后出现的螺钉外露、稳定性下降等情况的发生。我们的临床经验是以椎体矢状位椎弓根钉与椎体前缘中下1/3点的连线为界限来判断螺钉置入后的稳固性，骨质破坏未超过此连线则初步认为椎弓根钉置入后的稳固性较高。

二、一期后路三柱内固定的必要性

Zhang等［9］经后路固定的14例重度脊柱不稳者，在随访的4年中脊柱保持稳定，因此认为通过三柱稳定病灶清除内固定安全有效。

本研究中所有患者均达到融合，可能是内固定保证了植骨块和植骨床之间稳定的接触面，减轻了纵向压力，利于血管的生成和营养供给，促进了植骨融合，缩短了融合时间。三柱固定技术保证了术后的即刻稳定性，在术后2～4周后便可在简单护具的辅助下进行适量锻炼，避免长期卧床致深静脉血栓形成。同时，虽然病变节段内间隙变小，但内固定后脊柱椎管的结构可得到维持，减少了对神经根的刺激，以促进神经系统的恢复。

三、经后路椎间隙病灶清除术的优点

1.彻底清除病灶腰椎结核以椎体结核为主，脓肿位于椎体两侧，椎板减压后，在去除部分关节突关节的基础上，有足够空间经椎间隙彻底清除脓肿和病灶。有研究显示，经椎间孔入路行一期后路病灶清除内固定术治疗胸腰椎结核效果显著［10⁃12］。

2.操作简单方便经椎间隙入路清除椎旁局限脓肿等组织后，行必要的搔刮及大量生理盐水冲洗，同时辅以抗结核药物能够较好地控制病情。相对于侧前方手术，该操作对外科医生的技术水平要求较低，对肌肉、血管的损伤可以减少到最低。

3.降低风险与腰椎前路手术相比，腰椎后路手术能够避开椎旁大血管，且解剖结构并不复杂，能降低大出血风险及减少手术时间，也可以缩短伤口愈合及住院时间，提早进行功能恢复训练，减轻患者的心理和经济压力。

腰椎结核患者的治疗过程往往是手术治疗与药物治疗相结合。有研究结果表明，结核病复发的最主要原因为多重耐药菌株的出现以及不科学、不规律的结核药物化疗［13，14］。选择合适的手术方式与抗结核药物治疗非常重要。对于腰大肌未见明显脓肿的腰椎结核患者，术前应用抗结核药物治疗后，行一期后路经椎间隙病灶清除内固定术效果显著；但对于椎体破坏严重，椎旁脓肿及后突畸形明显者，前路病灶清除、椎间植骨结合后路内固定的方法仍作为首选。本次研究随访时间较短，样本数量有限，仍待进一步随访观察及更大样本量的临床研究。

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One⁃stage posterior lumbar debridement，interbody fusion，and posterior instrumentation in treating lumbar spinal tuberculosis.

GENG Xiaolin，JIA Jinl
ing.Department of Orthopaedics，Firstaffiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Xinxiang 453100，China

GENG Xiaolin，E⁃mail：gexlinjjl80@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacyand feasibility of one⁃stage posterior lumbar debride⁃mentand interbody fusion for lumbar spinal tuberculosis.MethodsFrom September 2010 toapril 2014，33 patients who were diagnosedas having lumbar tuberculosis were subjected to one⁃stage posterior lumbar de⁃bridementand interbody fusion.All patients suffered from the single interstitial diseaseand two vertebrae were involved.Two⁃to three⁃weekanti⁃tuberculosis treatmentand lumbar spine X⁃ray，CT scan，MRI examination of pathologic vertebrae wereadministered in each patientbefore surgery.Operation time，blood loss，blood routine test results，biochemical test results，complications，recurrenceand waist healing were recorded.Fusion，physio⁃logical curvature of spine，position of implantandboneblock were observedby X⁃ray examination.The pain wasassessedby visualanalogue scale（VAS）scorebeforeandafter surgery.ResultsAll patients were diag⁃nosed pathologically orbacteriologically.The mean operative time was（3.01±0.43）handaverageblood loss was （366.52±74.13）ml.Follow⁃up time was 12 to 48 monthsand nobody complained of residual lesions，relapse. Theaverage time of fusionand ESR returned to normal level were（8.14±1.25）and（6.02±1.57）months respec⁃tively.Postoperative VAS score（1.24±0.31）was decreased significantly compared to preoperation（7.23±1.45）（t=23.207，P=0.000）.ConclusionOne⁃stage debridementand intervertebral fusion with internal fixation isap⁃propriate for tuberculosis patients who were improvedafteranti⁃TB treatmentand had no psoasabscess.

Lumbar vertebrae；Tuberculosis，spinal；Spinal fusion

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.03.007

453100河南新乡，新乡医学院第一附属医院骨科

耿晓林，E⁃mail：gexlinjjl80@126.com

2015⁃07⁃04）