外科治疗肢体骨巨细胞瘤43例

谢卫宁　杨英年　甘六央　庞家省　李华　钟武　周烈超

·临床研究论著·

外科治疗肢体骨巨细胞瘤43例

谢卫宁杨英年甘六央庞家省李华钟武周烈超

目的探讨外科手术治疗肢体骨巨细胞瘤（giant cell tumor ofbone，GCT）的临床疗效。方法回顾性分析2007年1月至2013年7月于我院应用外科手术方法治疗的43例GCT患者，年龄20～66岁（平均32岁）；发病部位：股骨远端17例，胫骨近端16例，桡骨远端5例，腓骨近端2例，股骨近端2例，肱骨近端1例；治疗方法：病灶扩大刮除骨水泥填充并（或不并）内固定及并（或不并）植骨术，瘤段骨切除特制肿瘤关节置换术，瘤段骨切除腓骨小头移植术，瘤段骨切除关节融合术，瘤段骨切除稳定结构重建术。分析本组患者的手术相关资料、术后恢复情况及复发率。结果43例患者均获得随访，随访时间8～64个月，平均28个月。本组患者的总复发率为7.0%（3/43），其中采用扩大刮除术患者复发率为7.7%（2/ 26），瘤段切除术患者的复发率为5.9%（1/17），复发患者均经二次手术治疗。2例合并感染，发生率为4.7%。结论通过术前认真设计，选择恰当的手术方式和重建方式，肢体GCT可获得良好的治疗效果。

骨巨细胞瘤；四肢；外科手术

骨巨细胞瘤（giant cell tumor ofbone，GCT）是以含圆形、卵圆形或大小不一的伸长的单核细胞伴大量巨细胞样破骨细胞为病理特点，具有局部复发倾向的侵袭性、原发性骨良性肿瘤［1，2］，好发于骨端，常见于膝关节周围（股骨远端及胫骨近端）。

目前临床常用Campanacci分级来明确GCT分期：Ⅰ级表现为静息的病灶；Ⅱ级表现为活跃的病灶；Ⅲ级病变发展快，肿瘤边界不清，有皮质骨穿破、软组织侵犯。Campanacci分级越高，局部组织结构破坏越严重，手术难度越大，复发率越高。

由于GCT具有较强的局部侵袭性，局部手术后容易复发，简单刮除术治疗的复发率可达27%～54%［3］。复发后要采取进一步外科手术治疗，包括扩大刮除或瘤段切除甚至截肢等，患者的肢体功能受到很大损伤。而且，多数GCT肺转移发生于多次手术治疗之后，较少出现于原发灶未经处理之前［4］。因此，如何保障首次手术的成功，尽可能减少复发，尽可能地保留肢体功能，保证患者的生活质量，具有很高的现实意义。

本研究回顾性分析2007年1月至2013年7月于我院行外科手术治疗肢体GCT的43例患者，分析其复发率及术后并发症发生情况，探讨不同手术方式治疗GCT的临床效果。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准：①术前均行实验室检查，DR、CT、MRI、ECT等影像学检查，穿刺活检明确诊断；②随访资料完整。

本组43例患者，年龄20～66岁，平均32岁。肿瘤部位：股骨远端17例，胫骨近端16例，桡骨远端5例，腓骨近端2例，股骨近端2例，肱骨近端1例。主要症状为局部疼痛、肿胀和压痛，关节功能障碍。4例患者就诊时已发生病理性骨折。

二、手术方法

本组患者所选用的手术方法可分为两大类，第一类是病灶扩大刮除骨水泥填充并（或不并）内固定及并（或不并）植骨术，第二类是瘤段骨切除特制肿瘤关节置换术、瘤段骨切除腓骨小头移植术、瘤段骨切除关节融合术、瘤段骨切除稳定结构重建术。

对负重骨Campanacci分级为Ⅰ、Ⅱ级的患者行病灶扩大刮除骨水泥填充并（或不并）内固定及并（或不并）植骨术，强调必须使用高速磨钻处理囊壁，以达到边缘甚至扩大刮除的范围，具体在松质骨要距离病灶边缘5～10 mm，皮质骨或软骨下骨磨至光滑质密或已到软骨面，高压脉冲冲洗后电刀烧灼囊壁，碘酊、高渗盐水和灭菌注射用水交替灭活处理，再用高压脉冲反复冲洗。尽可能减少肿瘤残留，降低复发率。

对负重骨Campanacci分级Ⅲ级的行瘤段切除特制肿瘤关节置换术。对桡骨远端Campanacci分级Ⅲ级的行瘤段骨切除腓骨小头移植术或瘤段骨切除关节融合术。腓骨近端GCT无论分级为几级，均行瘤段切除外侧稳定结构重建术。所有操作均严格遵循无瘤原则。

三、评价方法

整理本组患者的手术相关资料、术后恢复情况及复发率。

结果

一、手术相关情况

本组患者行肿瘤病灶扩大刮除骨水泥填充26例，其中20例同时实施内固定，13例同时行软骨下骨植骨（表1、图1）。

5例桡骨远端GCT中，3例行瘤段骨切除腓骨小头移植术，2例行瘤段骨切除腕关节融合术。2例腓骨近端GCT，1例为CampanacciⅡ级，1例为Cam⁃panacciⅢ级，均行瘤段骨切除外侧稳定结构重建术（图2）。

表1　43例患者的肿瘤部位、治疗方法及复发情况

图1　患者，男，58岁，行病灶刮除+软骨下植骨+骨水泥填充+钢板螺钉内固定术

合并病理骨折的4例患者中，1例为CampanacciⅠ级，穿刺病理检查明确诊断后行牵引治疗8周后行扩大刮除骨水泥填充钢板内固定术治疗；3例为CampanacciⅢ级，穿刺病理检查明确诊断后即行瘤段切除肿瘤关节置换治疗（图3）。

二、随访情况

本组43例患者均获得随访，随访时间8～64个月，平均28个月。本组患者均未发生骨折。扩大刮除未行软骨下骨植骨者13例，其中8例发生继发性关节炎（61.5%）；扩大刮除+软骨下骨植骨者13例，发生继发性关节炎者5例（38.5%）。2例合并感染，发生率为4.7%，其中1例为扩大刮除骨水泥填充，经清创抗生素骨水泥填充治愈，1例为关节置换后感染，经换药、抗感染治疗后好转，仍在治疗中。

43例患者中有3例复发，总复发率为7.0%，其中采用病灶扩大刮除患者的复发率为7.7%（2/26），采用瘤段切除患者的复发率为5.9%（1/17）（表1）。复发者均经二次手术治疗后治愈，其中1例为股骨远端GCT，行肿瘤扩大刮除植骨骨水泥填充内固定术治疗5个月后复发，改行瘤段切除特制肿瘤关节置换术治疗；1例为桡骨远端GCT，行瘤段切除腓骨小头移植术治疗半年后复发，再次手术行肿瘤切除、腕关节融合术治疗。

图2　患者，女，32岁，行腓骨近端瘤段切除术

图3　患者，女，27岁，行瘤段切除肿瘤关节置换治疗

讨论

骨肿瘤的外科治疗需要满足肿瘤学及骨科学两个方面的要求［5］。所谓肿瘤学方面，指的就是肿瘤必须在安全的外科边界下彻底切除，外科边界不足会直接导致肿瘤治疗失败，再成功的骨科重建也没有意义；但是，如果在达到安全的外科边界后切除过多，术后功能可能会受到不必要的影响。

根据GCT的临床及生物学特点，手术是获得根治的唯一办法。其治疗的主要方法为彻底切除肿瘤，外科边界要求至少为边缘切除［6］。局部复发率高的原因除了肿瘤本身具有一定的局部侵袭性外，也与既往因治疗手段局限，采取肿瘤刮除术时未能达到足够的外科边界有关。随着对该肿瘤生物学行为认识的提高，肿瘤局部处理技术的进步，规范的局部扩大刮除术已能将肿瘤复发率控制在较低的水平。Niu等［7］认为局部扩大刮除可以获得良好的局部控制及满意的肢体功能。局部刮除要达到良好的肿瘤控制，其关键是囊内刮除后再经进一步处理使其边界达到边缘切除甚至扩大切除的外科边界。为了达到这个目的，骨肿瘤医生作了很多尝试，在局部刮除的基础上加用辅助治疗，如高速磨钻扩大刮除，苯酚、氯化锌、双氧水、高渗盐水、碘酊、酒精、电刀、氩气刀等处理囊壁，以达到减少局部复发的目的。郭乾臣等［8］分析了患者年龄、性别、发病时间、病理学Jaffe分级、影像学Campanacci分级、手术方式（单纯刮除、扩大刮除、瘤段切除）、部位、大小（长径）、有无病理骨折、有无破壳、软组织肿块以及影像类型等13项因素与复发的关系，得出手术方式是影响复发最重要的相关因素。所以对Campanacci分级Ⅰ、Ⅱ级的GCT而言，需应用高速磨钻达到边缘切除的外科边界，保证术后的低复发率；而对于Campanacci分级Ⅲ级的GCT，其最佳治疗方案是瘤段切除（边缘切除），根据瘤段切除后对肢体功能的影响及重建要求实施相应重建。对于扩大刮除后软骨下骨少于10 mm的患者建议行植骨重建软骨下骨，Xu等［9］推荐当软骨下骨厚度少于10 mm时实施植骨重建软骨下骨，可显著减少继发性退化性关节炎的发生。本组病例亦提示相同结果。

对桡骨远端Campanacci分级Ⅲ级的GCT，早期我们选择行瘤段切除同侧腓骨小头移植术，在随访中发现该术式虽然可以获得一定的腕关节活动度，但该活动度无实际意义，且因腕关节失稳而出现腕关节疼痛、无力等，在查阅相关文献后于后期选用腕关节融合术［10］。对非主要骨的GCT则无论Cam⁃panacci分级，均行瘤段切除（边缘切除），以尽可能减少术后复发。本组对腓骨近端GCT行瘤段切除后重建膝外侧稳定结构，主要重建外侧副韧带及股二头肌腱，术后膝关节稳定，关节功能正常。

除了复发、感染，并发症是影响治疗效果的另一重要因素。本组有1例患者在首次刮除骨水泥植入后出现感染，经病灶清除、抗生素骨水泥植入后治愈。1例关节置换后感染，经换药、抗感染治疗后好转，但未能治愈，建议行病灶清除、皮瓣转移治疗，患者不接受，目前仍有小面积的假体外露、局部渗出。

综上所述，通过认真的术前设计，选择正确的手术方式和重建方式，肢体GCT可以获得良好的治疗效果。

［1］Hochb，Inwards C，Sundaram M，etal.Multicentric giant cell tu⁃mor ofbone［J］.Jbone Joint Surgam，2006，88（9）：1998⁃2008.

［2］Viswanathan S，Jambhekar NA.Metastatic giant cell tumor ofbone：are thereassociated factorsandbest treatment modali⁃ties？［J］.Clin Orthop Relat Res，2010，468（3）：827⁃833.

［3］Gitelis S，MallinbA，Piasecki P，etal.Intralesional excision com⁃pared with enbloc resection for giant⁃cell tumors ofbone［J］.Jbone Joint Surgeryam，1993，75（11）：1648⁃1655.

［4］Mankin HJ，Hornicek FJ.Treatment of giant cell tumors withal⁃lograft transplants：a 30⁃year study［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，439：144⁃150.

［5］牛晓辉.恶性骨肿瘤外科治疗的术前计划及术后评估［J］.中华外科杂志，2007，45（10）：699⁃701.

［6］郭林，胡永成，袁斌斌，等.膝关节骨巨细胞瘤复发的危险因素分析［J］.中华骨科杂志，2014，34（7）：762⁃768.

［7］Niu X，Zhang Q，Hao L，etal.Giant cell tumor of the extremity ret⁃rospectiveanalysis of 621 Chinese patients from one institu⁃tion［J］.Jbone Joint Surgam，2012，94（5）：461⁃467.

［8］郭乾臣，沈靖南，王晋，等.影响骨巨细胞瘤复发的预后因素分析［J］.中华外科杂志，2006，44（12）：797⁃800.

［9］Xu HR，Niu XH，Zhang Q，etal.Subchondralbone grafting reduc⁃es degenerative change of knee joint in patients of giant cell tumor ofbone［J］.Chin Med J（Engl），2013，126（16）：3053⁃3056.

［10］王臻，李靖.桡骨远端骨巨细胞瘤节段切除及骨重建技术［J］.中华骨科杂志，2015，35（2）：195⁃200.

Surgical treatment of 43 cases of giant cell
tumor of the extremity.

XIE Weining，YANG Yingnian，GAN Liuyang，PANG Jiasheng，LI Hua，ZHONG Wu，ZHOU Liechao.Department of Orthopaedics，Yulin Integrative Medicine Orthopaedic Hospital，Yulin 537300，China

XIE Weining，E⁃mail：gdxwx555@163.com

ObjectiveTo investigate the surgical effect of giant cell tumor of the extremity.Meth⁃odsBetween January 2007and July 2013，surgical method wasapplied to 43 patients，who were 20⁃66 years old（mean 32 years old）.The tumors were located in distal femur（17 cases），proximal tibia（16 cases），distal radi⁃us（5 cases），proximal fibula（2 cases），proximal femur（2 cases），and proximal humerus（1 case）.Treatments in⁃cluded extensive curettageand cementation with or withoutbone graftingand with or without internal fixation，enbloc resectionand implantation of prosthesis，enbloc resectionand fibula capitulum transplantation，enbloc resectionandarthrodesis，enbloc resectionand stable structure reconstruction.ResultsAfter follow⁃up of 8 to 64 months（mean 28 months），the recurrence rate in extensive curettage group was 7.7%，5.9%in enbloc resec⁃tion group，and the overall recurrence rate was 7.0%，similar to the literature.The infection rate was 4.7%（2 cases）.ConclusionThrough the careful preoperative design，choosing theappropriate operation methodand the way of reconstruction，giant cell tumor of the extremity can obtain good therapeutic effect.

Giant cell tumor ofbone；Extremities；Surgical procedures，operative

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.03.009

537300广西玉林，玉林市中西医结合骨科医院骨病科

谢卫宁，E⁃mail：gdxwx555@163.com

2015⁃04⁃25）