颅底凹陷症的外科微创治疗进展

于安泽　石坚　刘敏　张朝跃

·综述·

颅底凹陷症的外科微创治疗进展

于安泽石坚刘敏张朝跃

颅底凹陷症（basilar invagination，BI）是一种由于齿状突向上突入颅腔引起脊髓、血管受压的疾病，常见于外伤及成人风湿性关节炎。由于颅颈交界区复杂的病理变化和生物力学特点，使其外科治疗具有巨大的挑战性。本文收集国内外近期关于BI的外科微创治疗方法的文献，总结各种手术入路的适应证和特点，以期对临床工作起到一定的指导和借鉴作用。

颅底；外科手术，微创性；综述

颅底凹陷症（basilar invagination，BI）是一类由于枕骨大孔区域异常引起的疾病，其发病原因主要为颅底骨组织以及寰枢椎骨质的畸形，常伴有寰枕融合，枕骨变扁，脊髓、血管等受压，出现枕骨大孔区综合征［1］。由于颅颈交界区复杂的病理变化和生物力学特点，使其外科治疗具有巨大的挑战性。经口咽入路手术处理枕颈区腹侧病变的应用在1917年被首次报道［2］，由于手术操作的高难度、高风险、术后口咽部感染等原因，这项手术在当时没有在临床广泛展开。随着内窥镜技术的发展、微创观念被广泛地接受并应用到临床实践中，内窥镜下经多种入路行颅腔减压已应用于BI的手术治疗中［3］。常见的手术入路有内窥镜下经口咽入路，导航内窥镜下经鼻腔入路，内窥镜下经颈侧方入路，内窥镜下经颈前方入路等［4］。本文收集国内外近期关于BI的外科微创治疗方法的文献，总结各种手术入路的适应证和特点，以期对临床工作起到一定的指导和借鉴作用。

一、内窥镜下经口咽入路术式

（一）手术方法

该系统采用一条直径为16 mm、长度为80 mm的工作通道。该手术通道自带冷光源和摄像系统，各种操作器械均采用加长柄设计，使体内较深且狭小部位的术野放大、清晰，在增加视野与操作空间的同时减少了术中操作通道的移动。

术前对患者进行影像学评估，对脊椎动脉行动脉造影以确定其受压程度。患者取仰卧位，将颈部过伸并在两侧牵引固定。对口腔、鼻腔以及头面部消毒，铺无菌单。麻醉后经鼻咽部置入导管并牵引开悬雍垂，从而松解软腭，Crockard开口器撑开口腔，以手指确定中线后作后正中切口，将颊咽筋膜和咽缩肌向两侧牵开，切断头长肌后暴露寰枢侧块关节，剥离约30 mm宽度的软组织。拆除Crockard开口器，置入工作通道及镜头。镜下显露出寰枢前弓后用显微磨钻由下而上清除寰椎前弓，在显露出齿突尖后用4 mm长柄显微磨钻将其磨除，若术后有颅颈区的不稳，可一期或二期行后路融合固定［5］。

（二）手术特点

手术创伤小、术后恢复快。照明良好以及可视范围广，对术中局部结构的解剖特点、层次显露清楚，辨认准确［6］。Frempong等［7］在1年之内对7例患者进行了内窥镜辅助下经口咽入路行寰枢椎减压内固定术，除了1例患者在手术期间因为心肌梗死导致死亡之外，其余6例患者手术均成功，术后患者的神经功能均获得了不同程度的提高。张朝跃等［5］于2006年在国内首次通过内窥镜经口咽入路完成了对BI的治疗，术后2周日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Associa⁃tion，JOA）评分11分，术后12个月复查JOA评分14分，且无颈部不适，摄X线片未见寰枢椎不稳。其在术前测定了70具成人尸体标本的颅骨标准数据，认为该入路的定位标志主要为斜坡、齿状突、椎动脉及其分支等，并以此作为参考应用于临床手术之中［8⁃10］。

（三）手术适应证

先天性颅底凹陷、陈旧性齿突骨折、先天性游离齿突、寰枕融合以及Klipple⁃Feil综合征等［10］。

二、导航内窥镜下经鼻腔入路术式

Yu等［11］在2013年报道了1例利用导航内窥镜经鼻腔入路治疗BI的病例，并介绍了这种手术方式的特点和具体操作方法。

（一）手术特点

1.手术视野清晰、解剖层次分明、无手术死角，术者能通过内窥镜自带的显示屏下操作，手术安全、微创［11，13］。

2.手术切口位于鼻咽部，而非经口入路手术的口咽部，因此不影响食管的正常生理结构，患者术后无需留置胃管进行鼻饲，数日内即可正常进食［12，13］。

3.无需行气管切开术，减少了患者的痛苦。

4.对呼吸道影响小，保留了双侧中鼻甲，无需长期进行气管插管［14］。

5.手术的切口位于鼻咽部，避免唾液污染手术创口，术后不易发生感染［12，14］。

（二）手术方法

术前行气管插管，患者取仰卧位，头部略向右旋转，上半身抬起约30°，消毒术野、铺无菌单。手术采用双侧鼻腔入路。采用血管收缩剂收缩双侧鼻黏膜，暴露出中鼻甲，并将其向两侧推开，要注意防止粘膜出血，从而影响术野的清晰程度。在导航内视镜下找到术野的解剖标志，严格在中线凿开鞍底，可见鞍底硬膜，将覆盖在斜坡、寰椎表面的肌肉和筋膜切开并剥离，显露其下方已融合的寰椎和枢椎齿状突。使用高速气动磨钻和咬骨钳对已经融合的斜坡和寰椎前弓进行切除，术后放置引流管［15，16］。

（三）注意事项

术中要防止触碰到筛后动脉，以免对嗅觉造成损伤。有些患者由于齿状突长期压迫硬脊膜，齿突后韧带较正常人薄弱，对于此类患者不能采用这种入路方式进行手术，否则会产生严重的并发症，如硬脊膜撕裂、脑脊液漏等［17］。

该术式的适应证与内窥镜下经口咽入路相似，但对于齿状突位置较高，伴有扁平颅底的患者，该术式更具优越性。

三、内窥镜下经颈侧方入路术式

Dasenbrock等［18］在2012年报道了15例接受该入路手术方式进行治疗的BI患者的术后状况，所有患者的脊髓病变得到了控制，没有患者发生晚期神经功能恶化，JOA评分从术前的（11.2±4.2）分增加到（15.9±1.4）分。

（一）手术方法

患者取侧卧位，以乳突为中心做切口，在其后方6～8 cm起沿胸锁乳突肌到达该肌肉的中部，在胸锁乳突肌的前下方1 cm处可触及寰椎横突，剥离肌肉显现出横突后用咬骨钳打开横突，游离椎动脉并将其向后牵开从而暴露出寰椎的侧块。用磨钻暴露枢椎的椎体和齿状突并将其清除，然后将紧邻硬膜的最后一层皮质骨用刮勺刮除，直至受压迫的硬膜膨起。

（二）手术的特点和争论

内窥镜下经颈侧方入路是治疗BI有效方法，其可以减少经口咽入路带来的咽部感染［19］。但也有学者认为该手术入路存在一定的问题，沈健康等［20］认为此入路显露和游离椎动脉比较困难，闫明等［21］报道了9例经颈侧方入路行脊髓腹侧减压术的病例，但术后症状得到改善的仅有3例。而且此入路对椎动脉等血管的干扰较多，容易损伤椎动脉造成难以控制的大出血，另外需切除部分寰椎侧块，会对寰枕关节和寰枢关节的稳定性造成一定的影响。

（三）手术适应证

先天性颅底凹陷症，寰枢关节前脱位，创伤性椎动静脉瘘，颈部椎间盘突出症和压迫神经根的肿瘤、骨赘等［22］。

四、内窥镜下经颈前入路术式

Wolinsky［23］等在2007年首次报道内窥镜下经颈前方入路切除术，进行齿突的切除和脑干以及脊髓的减压，3例患有非诱发性BI的患者均有颈部疼痛和脊髓病等症状，患者均接受了内窥镜下经颈前部入路治疗BI。通过计算机断层扫描和MRI检查，所有患者获得颅内减压，术后没有出现严重的并发症。患者无需肠内管喂养、长期插管或行气管造口术。马泓等［24］采用该入路方法对3例原发性BI患者进行了有效的手术治疗。

（一）入路特点

经颈前入路清洁无菌，减少了术后感染的风险。

（二）手术方法

术中采用经鼻气管插管全身麻醉，在牵引开颅骨的条件下，置入内窥镜工作系统，将颅颈交界区的骨膜下部分充分暴露，剥离寰枢关节的后囊，显露齿状突［25］。充分松解后，将枕骨板和发生融合的寰枕关节分离，打磨齿状突，利用悬臂力使枕骨板接触枕骨，在筋膜下置入引流管后闭合切口。患者的JOA评分由术前的（9.2±2.3）分提高到（15.2±1.6）分，生活均可以自理，MRI检查提示患者无脊髓压迫［26］。

（三）手术适应证

先天性颅底凹陷、类风湿性关节炎等引起的难复性寰枢关节垂直脱位，侧块关节异常骨性融合等。但该入路的手术范围应局限于寰枢关节外缘，以免造成椎动脉、咽升动脉、神经、脊髓的损伤。

五、总结和展望

内窥镜技术的普及是微创治疗进步的基础，在内窥镜下进行微创手术，术野显露清晰、疗效确切、感染风险低、术后并发症较少，但在手术通道的长度、形状、内径以及适用部位的选择上仍需进一步探索与改进（表1）。前侧入路术式，如经口咽、鼻腔、颈前入路，适合影像学显示前侧受压的患者；颈侧方入路术式则适合前后侧均受压的患者。外科手术治疗日趋精细，医师应当对每位患者的具体情况充分了解，努力做到个性化、精准化医疗，在获得良好治疗结果的同时，也有效地减轻了患者的痛苦。

表1　各手术入路特点总结

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10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.02.017

湖南省自然科学基金（12E5688）；中南大学研究生科研创新项目（2015zzts317）

410013长沙，中南大学湘雅三医院骨科（于安泽、石坚、张朝跃）；手术部（刘敏）

张朝跃，E⁃mail：zcy1958@medmail.com.cn

（2014⁃12⁃31）