不同手术方式治疗肝胆管结石合并胆管狭窄疗效分析

莫北清（广西科技大学第一附属医院普通外科，广西柳州545000）

不同手术方式治疗肝胆管结石合并胆管狭窄疗效分析

莫北清（广西科技大学第一附属医院普通外科，广西柳州545000）

目的比较不同手术方式治疗肝胆管结石合并胆管狭窄的临床疗效。方法选取2010年6月至2013年6月于该院肝胆外科诊治的108例肝胆管结石合并胆管狭窄患者作为研究对象，根据治疗方案不同分为观察组和对照组，各54例。观察组患者行肝侧叶切除术治疗，对照组患者行非肝侧叶切除术治疗。观察两组临床疗效、术后残石率、复发率及治疗前后肝功能的变化。结果观察组治疗总有效率为96.30%（52/54），明显高于对照组的81.48%（44/54），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后残石率［3.70（2/54）］、复发率［5.56%（3/54）］均低于对照组［14.81%（8/54）、18.54%（10/ 54）］，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗前两组患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者ALT、AST、ALP指标均较同组治疗前明显降低，且观察组患者指标改善程度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论采用肝侧叶肝切除术治疗肝胆管结石合并胆管狭窄可有效提高临床疗效，能降低残石率和结石复发率，改善患者的肝功能，安全有效，值得在临床上推广应用。

胆管，肝内；胆结石；胆管炎；肝/外科学；肝切除术；手术后并发症

肝胆管结石是肝胆外科常见的疾病，其发病率呈逐渐上升趋势。肝胆管结石主要出现在左右肝管汇合部以上分支胆管内，胆管感染、胆管梗阻和肝实质性病变是其基本的病理改变［1］。肝胆管结石合并胆管狭窄病灶解剖位置特殊，病理变化复杂，对肝脏乃至对全身损害大，

很多患者出现术后残留结石与结石复发而需再次手术治疗，且术后肝功能易受到损害，治疗难度较大［2］。因此，如何有效地解除胆管狭窄、去除结石，已引起人们广泛关注和研究。本研究选取2010年6月至2013年6月于本院肝胆外科诊治的108例肝胆管结石合并胆管狭窄患者作为研究对象，探讨2种手术方法治疗肝胆管结石合并胆管狭窄的临床疗效，现分析报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组108例肝胆管结石合并胆管狭窄患者中男61例，女47例；年龄42～68岁，平均（48.6± 5.8）岁。所有患者均符合《胆道外科》［3］中肝胆管结石合并胆管狭窄的诊断标准，既往有反复发作性右上腹疼痛、寒战、发热和黄疸病史，均通过腹部超声及X线片检查确诊，术前肝功能Child-Pugh分级均为B级以上；

并排除患有其他部位结石及严重的并发症患者。依据治疗方案的不同将患者分为观察组和对照组，各54例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1手术方法观察组患者采用肝侧叶切除术：将肝总管上缘和左右Ⅰ、Ⅱ级胆管及Ⅲ级胆管开口充分暴露在直视下，找到狭窄胆管后，将斑马导丝置入肝胆管沿造影管，将乳头切开刀插入，行高位胆肠吻合术，根据患者乳头的形态、憩室的位置及结石的大小等具体情况在乳头12点时钟方向做一切口将乳头括约肌切开。取石在透视监视的指引下进行，直径小于1.5 cm的胆管结石采用普通的网篮取石，其中泥沙样胆管结石则采用气囊取石；直径大于1.5 cm的胆管结石先用机械网篮碎石处理后用普通的网篮取石。对照组患者未进行肝侧叶切除术，仅行胆总管切开取石、胆肠吻合术。

1.2.2观察指标（1）两组患者的临床疗效。（2）两组患者手术后残石率、复发率。（3）两组患者治疗前后肝功能的变化情况。

1.2.3评定标准

1.2.3.1临床疗效评定参考胆管手术疗效评定标准［4］，（1）显效：术后患者不适症状完全消失，能进行正常工作和生活；（2）有效：偶有以胆管炎性症状引起上腹不适，但不影响患者日常工作生活；（3）无效：仍有寒战、发热，腹痛反复发作，需到医院治疗，严重影响患者日常生活。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.2.3.2肝功能指标观察两组患者手术前后的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及碱性磷酸酶（ALP）水平，均采用日立全自动生化分析仪对上述指标进行检测。

1.2.3.3残石率及复发率术后记录两组患者结石残留情况，并对两组患者均随访2年，记录此期间复发率。

1.3统计学处理应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用Student-t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者临床疗效比较观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.2两组患者治疗后残石率、复发率比较观察组患者术后残石率、复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者治疗后残石率、复发率比较［n（%）］

2.3两组患者治疗前后肝功能变化比较治疗前两组患者ALT、AST、ALP指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者ALT、AST、ALP指标均较同组治疗前明显降低，且观察组以上指标改善程度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者手术前后肝功能变化比较（x±s）

3　讨　论

肝胆结石一般起病隐匿，常合并胆管狭窄。肝胆管结石合并胆管狭窄基本病理改变是肝内胆管扩张与狭窄，胆管结石和胆管狭窄是引起胆管疾病恶化的重要因素，若患者未能及时进行治疗，疾病进一步发展将会引起不可逆的实质性肝脏损伤，甚至可能造成胆管癌［5］。这说明肝胆管结石的严重危害性及进行早期治疗的迫切性和必要性。在临床上，肝胆管结石合并胆管狭窄以手术治疗为主，遵循解除梗阻、去除病灶、通畅引流的外科治疗根本原则［6］。

本研究结果显示，观察组临床治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与董家鸿等［7］研究相似，说明肝侧叶切除术是治疗肝胆管结石合并胆管狭窄的有效手段。该术式能充分暴露左右Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级胆管及肝总管上缘，术者能在直视下由肝外胆管切口直接切开至病变胆管狭窄部位以上［8］，建立了一个满意的胆肠吻合口，解除了狭窄有利于取出结石，切除病灶，获得通畅的胆流通道［9］；正符合解除梗阻、去除病灶、通畅引流的治疗原则。肝侧叶切除术治疗肝胆管结石合并胆管狭窄能取得良好的治疗效果。

本研究结果也表明了观察组患者术后残石率、复发率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。降低术后结石残留率的关键是解除胆管狭窄。近年来，随着科学技术的飞速发展，胆道镜等医学影像学仪器也不断升级，使治疗肝胆管结石合并胆管狭窄的手术风险较以往降低，开展手术范围从肝左叶延伸至肝右叶［10］。肝侧叶切除术在有效清除肝内结石的同时又能一次性彻底地将病变肝脏和感染灶清除，降低术后残石率，可有效防止结石复发［11］。本研究中，治疗后观察组患者ALT、AST、ALP指标的改善程度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），肝侧叶切除术在术者直视下操作，显露充分，手术创伤小，操作简单，对机体损伤较小；此外，该术式只需局部麻醉即可［12］，避免麻醉药物对肝脏的毒性作用，同时手术失血量较少，术后患者肝功能改善效果好。

综上所述，肝侧叶切除术治疗肝胆管结石合并胆管狭窄可有效提高临床疗效，能降低残石率和结石复发率，改善患者的肝功能，安全有效，值得在临床上推广应用。

［1］蔡伟.手术治疗肝胆管结石并胆管狭窄的临床研究［J］.中国普通外科杂志，2014，23（2）：178-181.

［2］Tocchi A，Mazzoni G，Liotta G，et al.Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for benign disease：a follow-up study of more than 1，000 patients［J］.Ann Surg，2001，234（2）：210-214.

［3］吕新生，韩明.胆道外科［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1997：229-262.

［4］刘宗岐.肝胆管结石并胆管狭窄42例手术分析［J］.内蒙古中医药，2011，30（15）：31-32.

［5］刘军，孟凡迎.肝内胆管结石合并胆管狭窄的处理［J］.世界华人消化杂志，2012，20（34）：3344-3348.

［6］陈亚进.肝胆管结石病多次手术原因及决策［J］.中国实用外科杂志，2012，32（1）：57-59.

［7］董家鸿，黄志强，蔡景修，等.规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病［J］.中华普通外科杂志，2002，17（7）：418-420.

［8］程南生，李富宇，程瑶.肝胆管结石的外科治疗现状及展望［J］.中国普外基础与临床杂志，2014，21（10）：1185-1188.

［9］郑亚新.肝胆管结石病的诊断和治疗［J］.上海医药，2012，33（20）：6-9.

［10］邢雪，邓乃梅，葛忠，等.肝内外胆管结石治疗中存在争议问题的再认识［J］.肝胆胰外科杂志，2012，24（6）：521-524.

［11］翁延宏，叶小利，朱永龙，等.肝叶切除治疗肝内胆管结石37例体会［J］.安徽医药，2012，16（4）：492-493.

［12］张其顺，黄世锋，刘雷，等.肝叶切除治疗肝内胆管结石256例的体会［J］.中国临床新医学，2010，3（6）：529-531.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.036

B

1009-5519（2016）11-1701-03

（2015-12-10）