支气管超声内镜引导下125I放射性粒子植入治疗纵隔淋巴结转移肿瘤的临床应用

夏　静，李长毅，袁耿彪，王导新△（重庆医科大学附属第二医院：.呼吸科，.核医学科，重庆40000）

支气管超声内镜引导下125I放射性粒子植入治疗纵隔淋巴结转移肿瘤的临床应用

夏静1，李长毅1，袁耿彪2，王导新1△（重庆医科大学附属第二医院：1.呼吸科，2.核医学科，重庆400010）

目的探讨支气管超声内镜（EBUS）引导下125I放射性粒子植入治疗纵隔淋巴结转移肿瘤的可行性及观察近期疗效。方法对2014年9月至2015年3月在重庆医科大学附属第二医院呼吸内科就诊的20例纵隔淋巴结转移肿瘤患者行EBUS引导下125I放射性粒子组织间植入治疗，观察近期疗效并回顾性分析其治疗纵隔淋巴结转移肿瘤的可行性。结果20例纵隔淋巴结转移肿瘤患者接受EBUS引导下125I放射性粒子植入短距离放射治疗操作过程顺利，所有患者耐受性良好，无一例死亡。并发症包括术中穿刺部位出血3例（15%），术后气胸4例（20%），低热5例（25%），咯血7例（35%），经对症治疗后均缓解。术后每2个月随访胸部CT，共随访6个月，测量肿瘤直径及评估患者生理状态，按照WHO实体瘤评价标准（RECIST），术后2、4、6个月的临床有效率［完全缓解率+部分缓解率］分别为65.00%（13/20）、80.00% （16/20）、85.00%（17/20）。5例上腔静脉综合征患者经上述治疗后，临床症状缓解明显，随访6个月后症状缓解达100.00%，无放射性粒子移位及上腔静脉再狭窄发生。结论EBUS引导下125I放射性粒子植入术治疗纵隔淋巴结转移肿瘤创伤小、并发症少、近期疗效显著，能有效缓解上腔静脉压迫症状，是一种可行、安全、有效的措施。

支气管镜检查；超声检查，多普勒；碘125；放射性粒子；纵隔；肿瘤转移

纵隔淋巴结转移肿瘤好发且多见于肺癌、食管癌、贲门癌、肝癌等肿瘤的进展期、手术及放化疗后。纵隔内危险器官较多，其转移瘤大多呈多灶性，限制了手术及放疗等手段的使用［1］。与体外放疗相比，组织间近距离放疗具有易防护、高效、微创和毒性反应少等优点。

近年来，随着核医学的发展和治疗计划系统（TPS）的问世，125I放射性粒子组织间植入近距离放疗已应用于多种恶性实体肿瘤的治疗，如肺癌、前列腺癌、胰腺癌、头颈部恶性肿瘤、肝癌等［2-6］。目前临床上已有关于CT引导下125I粒子经皮穿刺植入治疗纵隔淋巴结转移肿瘤的报道，并取得较好疗效［7］。近年来，临床上应用超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术（endobronchialultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUSTBNA）穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块及肺癌纵隔、肺门转移的淋巴结来诊断肺癌和进行纵隔淋巴结分期。有研究结果显示，EBUS-TBNA对于纵隔淋巴结诊断分期的敏感性、特异性、准确率分别为91%、100%、93%［8］。由于支气管超声内镜能很好地显示纵隔肿瘤病灶及超声支气管镜导向技术的普及，使125I粒子治疗纵隔淋巴结转移肿瘤有了新的发展。上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是由于上腔静脉被转移性淋巴结压迫或右上肺原发性肺癌侵犯，或腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起，表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，咳嗽，发绀，呼吸、吞咽困难及胸痛等。本院采用支气管超声内镜引导125I放射性粒子纵隔组织间植入治疗纵隔淋巴结转移肿瘤患者20例，并回顾性分析其近期疗效及探讨其可行性。其中5例SVCS患者均采用125I粒子植入治疗，疗效较好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选择2013年3月1日至2015年3月31日在重庆医科大学附属第二医院呼吸内科就诊的患者20例，其中男15例，女5例；年龄50～75岁，平均（63.40±7.68）岁。病理分类：肺鳞癌12例（60%），肺腺癌4例（20%），肺小细胞癌2例（10%），食管癌1例（5%），肝癌1例（5%），临床表现：头颈部及上半身肿胀4例，颈静脉扩张3例，胸痛3例，咳喘、呼吸困难5例。其中5例患者合并SVCS，男3例，女2例，病理分类：肺鳞癌3例，肺腺癌1例，食管癌1例。

1.1.2纳入标准（1）经EBUS-TBNA穿刺纵隔肿大的淋巴结获得病理诊断证实原发灶为肺癌、食管癌、肝癌，依据第7版《TNM分期标准》确定为Ⅲ～Ⅳ期，根据RECIST标准，具有可测量的肿瘤病灶；（2）根据影像学检查，肿瘤已侵犯纵隔或其淋巴结，患者有刺激性干咳、胸痛、咯血、痰中带血、气促、发热、消瘦、进行性吞咽困难等临床症状；（3）5例SVCS患者经影像学检查证实肿瘤已侵犯上腔静脉，患者出现头、颈部肿胀，颈静脉扩张，胸痛，咳喘，呼吸困难等临床症状；（4）治疗前未经任何治疗或经全身化疗和外放疗已经结束1个月以上；（5）术前进行相关检查未发现严重心脑血管疾病和其他手术禁忌，可以耐受手术和胸腔内放疗；（6）血常规、肝肾功能、凝血象检查均大致正常；（7）Karnofsky功能状态评分大于或等于70分，预计生存期大于3个月。

1.1.3排除标准（1）不符合上述研究纳入标准；（2）存在急性心肌梗死、恶性高血压、脑卒中等严重心脑血管疾病；（3）存在大量胸腔积液、肿瘤广泛向全身转移；（4）存在凝血功能异常、活动性出血和不能配合等手术禁忌。

1.2方法

1.2.1器材采用日本富士公司可穿刺支气管超声内镜，日本富士公司专用超声内镜19G穿刺针，125I粒子由北京智博高科生物技术有限公司生产，规格0.08cm× 0.45 cm，单个粒子活性0.4～0.8 mCi（1 mCi=37 MBg），T1/259.6 d，组织穿透距离1.7 cm。

1.2.2治疗方法所有患者术前均签署手术知情同意书，将胸部CT扫描图像传输至TPS计划系统，勾画出计划靶区，计算预期植入粒子的数量及分布。术前禁食、禁饮6 h，2%利多卡因+阿托品雾化吸入，术中气管局部滴注利多卡因追加麻醉，芬太尼静脉注射。手术过程中监测呼吸频率、心率、血压和末梢血氧饱和度。在EBUS引导下，操作时先用实时扇形超声测量瘤体最大直径对病变处进行多切面扫查，全面了解肿瘤的位置、形态、大小及肿瘤与周围血管、组织的关系，选择最佳穿刺点和穿刺途径，同时用彩色多普勒超声技术使针道避开肺内血管和周围重要器官。植入前取所需数量的粒子，植入粒子释放装置，采用19G穿刺针，纵向针道显示，植入时将释放装置对准内镜超声检查术的操作孔，按顺序激发扳机即可，按扇形法或平行法布源以0.5～1.0 cm间隔依次释放粒子，平均每个针道植入3～4枚粒源，边植入粒子边退针，直至瘤体近端边缘。更换针道后依前法继续植入，达到肿瘤处方计量要求。粒子放置结束前，超声多切面扫查了解瘤体内粒子分布情况，如有分布稀疏处立即补充植入。并可根据实际种植情况选择肿瘤边缘区域进行补充种植。术中观察有无穿刺部位局部出血，术后立即复查胸部CT，观察有无气胸、出血、咯血、发热等并发症。

1.2.3随访本组20例患者，共38个病灶，肿瘤的平均最大直径为26.55 cm（14.8～48.5 cm），EBUS引导下纵隔组织间植入125I放射性粒子，125I粒子植入术后每2个月随访胸部CT，测量瘤体的双径，共随访6个月，并对患者进行长期随访。疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST）进行，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。术后1周开始随访观察SVCS患者症状缓解情况及有无再狭窄发生等，此后每2个月进行随访。并发症观察包括术后胸部CT片了解粒子分布情况，观察有无放射性粒子移位、气胸、出血、感染、放射性肺炎及观察有无咯血、发热等并发症，定期复查血常规、肝肾功能，观察125I粒子对外周血白细胞及肝肾功能的影响。1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，计数资料以中位数表示。

2　结　果

2.1术中及术后并发症手术操作过程顺利，所有患者检查耐受良好，无一例死亡。3例（15%）术中出现穿刺部位局部出血，手术结束后观察出血停止；术后随访胸部CT发现少量气胸4例（20%），肺压缩小于20%，经吸氧后吸收；术后5例（25%）出现发热，体温波动于37.5～38.0℃，予物理降温后恢复正常；7例（35%）出现咯血，经短期随访及止血后好转。其中合并SVCS患者术后出现咯血3例，气胸1例，低热2例，术后随访血图、肝肾功能、胸部CT等，无感染、咯血、大量气胸、放射性肺炎、放射性粒子移位等严重并发症发生，见表1。

2.2EBUS引导下125I粒子植入短距离放射治疗术后1、3、6个月疗效评价125I粒子植入术后每2个月复查胸部CT（图1、2），术后2、4、6个月总有效率（CR+PR）分别为65%（13/20）、80%（16/20）、85%（17/20）。其中，5例合并SVCS患者中，术后1周临床症状改善情况明显，头颈部及上半身肿胀缓解3例（75%），颈静脉扩张缓解3例（100%），胸痛缓解3例（100%），咳喘、呼吸困难缓解3例（75%），随访6个月后症状缓解达100%，随访期间无放射性粒子移位及上腔静脉再狭窄发生，见表2、3。

图1　125I粒子植入术后复查肺小细胞癌胸部CT结果

图2　125I粒子植入术后复查肺鳞癌胸部CT

表1　随访6个月20例纵隔肿瘤患者的临床资料及EBUS引导下125I植入短距离放射治疗结果

表2　EBUS引导下125I粒子植入短距离放射治疗术后2、4、6个月疗效评价［n=20，n（%）］

表3　EBUS 引导下125I 植入短距离放射治疗SVCS 随访结果［n=5，n（％）］

3　讨　论

纵隔淋巴结转移肿瘤多位于中、后纵隔，解剖复杂，以往临床上常采用全身化疗或体外放疗治疗，但由于上述2种治疗方法的不良反应较大，患者难以耐受，往往效果不理想［9］。125I粒子植入用于治疗纵隔淋巴结转移肿瘤，目前临床上最常应用的方法为CT定位下经皮穿刺125I粒子植入术。左太阳等［7］采用CT引导下植入125I放射粒子治疗38例纵隔淋巴结转移肿瘤，术后2、4、6个月肿瘤局部控制CR+PR分别为81.6%、92.1%、84.2%，38例患者的并发症为粒子咳出、移位1例，气胸6例，咯血及肺内针道出血6例，进食疼痛1例。CT引导经皮穿刺125I放射性粒子植入术操作时由于有肋骨遮挡及呼吸因素使进针角度、方向发生变化，影响经皮穿刺植入的精确度，可能误穿刺邻近正常结构，特别是对肺门和纵隔大血管和大支气管的损伤，因此，大部分受周围大血管包绕的纵隔内淋巴结转移灶无法应用此方法治疗［10］。

目前，支气管超声内镜在临床上主要用于诊断肺占位疾病及纵隔淋巴结分期。迄今为止，已有多项研究结果表明EBUS-TBLB诊断肺癌安全有效。一项关于EBUS纵隔淋巴结分期的meta分析结果显示，11个研究中共收录了1 299例患者，EBUS-TBNA诊断肺癌的总敏感性为93%，特异性为100%，仅2例（0.15%）患者出现了并发症［11］。支气管超声内镜使用径向探头，到达远端支气管后，可使气道壁的各层组织结构清晰显像，清楚地显示气道内肿瘤的浸润深度及黏膜下浸润的范围，并且可以清晰地显示管腔外的病灶，准确地区分邻近肿块、淋巴结和血管等结构。目前已有关于超声内镜引导下125I放射性粒子植入治疗胰腺癌的临床研究［12］，但少有EBUS引导下放射性粒子植入治疗纵隔淋巴结转移肿瘤的报道。本研究在超声支气管内镜引导下组织间定向植入放射性125I粒子治疗纵隔淋巴结转移肿瘤，操作过程顺利，所有患者耐受良好，无手术相关死亡病例发生，安全性高，并发症经对症处理后均可缓解，术后疗效较好，2、4、6个月CR+PR分别为65%（13/20）、80% （16/20）、85%（17/20），无疾病进展及死亡病例发生。125I粒子通过粒子发出持续低能量的γ射线而对肿瘤细胞产生杀伤作用，射程短，具有在局部肿瘤组织剂量高、正常组织剂量低的特点，提高了肿瘤的治疗率，减少了对正常组织的损伤，随访期间未发现周围正常组织放射性损伤，包括急性放射性肺炎、放射性肺纤维化、放射性食管炎及心脏大血管损伤等。此外，未发现明显血液学及肝、肾功能损害。

SVCS是指由于各种原因引起上腔静脉狭窄或闭塞后，上腔静脉回流受阻而出现的一系列临床症候群，有研究表明患者生存期仅为3～10个月［13］。临床上支架植入术能迅速解除上腔静脉梗阻，消除头部、上胸部淤血、水肿等，是治疗SVCS的重要方法，但介入治疗是一种有创治疗，可能对血管内膜造成损伤，且金属支架作为异物可导致血栓形成［14-15］。白帅婷等［16］采用放射性125I粒子治疗肺癌所致SVCS患者，缓解头颈部肿胀、咳喘、呼吸困难等疗效肯定，术后1个月临床有效率达87.0%，6个月生存率（OS）为78.3%，12个月OS为56.5%，能够显著延长患者生存期，且不良反应小。本研究中5例肺癌致SVCS患者经支气管超声内镜引导下125I放射性粒子植入短距离放射治疗后，临床症状缓解明显，随访1周症状缓解明显，6个月后症状缓解达100%，不良反应小，气胸、咯血、低热等患者均可耐受，无放射性粒子移位及上腔静脉再狭窄发生。

EBUS引导下125I放射性粒子植入治疗纵隔淋巴结转移肿瘤有其独特的优势：（1）定位准确、粒子空间分布理想、剂量分布适行性好；（2）与术中直视及纵隔镜相比，支气管超声内镜体表无伤口，费用较低，无须全身麻醉，并发症轻微且易控制；（3）能清楚显示病变与心脏、血管的组织关系，有效减少并发症发生；（4）与CT相比，不受肋骨遮挡的影响，减少了对肺门和纵隔大血管和大支气管的损伤，对周围大血管包绕的纵隔内淋巴结转移灶疗效较好；（5）避免了外科手术、外放疗、全身化疗等治疗造成的正常组织损伤，以最大限度地提高患者的生活质量，该方法是一种近期疗效明显的治疗新方法。

本组20例纵隔淋巴结转移肿瘤患者经EBUS引导下125I放射性粒子植入治疗后，主要的不良反应和并发症有术中穿刺部位出血，术后气胸、低热、咯血等，支气管超声内镜导向下植入放射性粒子是在EBUS-TBNA的基础上形成的，因此要进行此项治疗的医生应有熟练的穿刺技术和支气管超声内镜影像学专业知识，为减少手术并发症，术前、术中要仔细分析影像资料，设计进针路径，减少穿刺次数，提高穿刺准确度，了解血管走行，避免损伤大血管。为最大限度地符合TPS方案，应尽量选择合适的穿刺部位及训练患者呼吸，避免肿瘤随呼吸移动的影响等，使进针角度、方向发生变化，影响植入的精确度。

综上所述，EBUS引导下组织间植入125I粒子治疗纵隔淋巴结转移肿瘤创伤小、并发症少，近期疗效显著，能有效缓解上腔静脉压迫症状，是一种可行、安全、有效的措施。但因本组病例较少，其远期疗效有待进一步观察。

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Clinical application of endoscopic bronchial ultrasonography guided iodine-125 radioactive seeds implantation in treat-

ing mediastinal metastatic tumor

Xia Jing1，Li Changyi1，Yuan Gengbiao2，Wang Daoxin1△（1.Department of Respiration；2.De-

partment of Nuclear Medicine，Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo investigate the feasibility of endoscopic bronchial ultrasonography（EBUS）guided iodine-125 （125I）radioactive seeds implantation for treating mediastinal metastatic tumor and to observe its short term curative effect.Methods

Twenty patients with mediastinal metastatic tumor in the respiration department of our hospital from September 2014 to March 2015 were treated by the EBUS-guided iodine-125 radioactive seeds interstitial implantation.The short-term effects were observed and the feasibility for treating mediastinal metastatic tumor was retrospectively analyzed.ResultsThe operation procedure of the EBUS-guided iodine-125 radioactive seeds implantation brachytherapy in 20 cases of mediastinal metastatic tumor was successful. All cases had good tolerance without death case.The complications included intraoperative bleeding at puncture site in 3 cases （15%），postoperative pneumothorax in 4 cases（20%），low fever in 5 cases（25%），hemoptysis in 7 cases（35%），which were alleviated after symptomatic treatment.Postoperative follow-up chest CT was carried out every 2 months in all cases.The tumor diameter and physical status of all patients were obtained during follow-up.The response evaluation criteria in solid tumors（RECIST）wereusedtoevaluatethetherapeuticeffect，theoverallresponse rates（CR+PR）atpostoperative 2，4，6monthswere 65.00%（13/20），80.00%（16//20）and 85.0%（17/20）respectively.The clinical symptoms in 5 cases of superior vena cava syndrome（SVCS）were significantly improved by the above treatment and the symptom alleviation reached 100.00%after 6-month follow up.No radioactive seeds shift and restenosis of superior vena cava occurred in any case.ConclusionThe EBUS-guided iodine-125 radioactive seeds implantation for treating mediastinal metastatic tumor has small trauma，few complications and obvious short term effect，can effectively alleviate the pressure symptoms of superior vena cava，which is a feasible，safe and effective measure.

Bronchoscopy；Ultrasonography，doppler；Iodine 125；Radioactive seeds；Mediastinum；Neoplasm metastasis

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.013

A

1009-5519（2016）11-1638-04

夏静（1990-），硕士研究生，主要从事呼吸病学重症医学如肺癌、重症肺结核、重症肺炎、ARDS等方面的研究。
△

，E-mail：wangdaoxin1@163.com。

（2016-03-13）