药品调剂差错的原因分析及防范措施

顾倩兰，李金桃，熊婷婷，刘　寒，贾　萍（四川省妇幼保健院药剂科，成都610045）

药品调剂差错的原因分析及防范措施

顾倩兰，李金桃，熊婷婷，刘寒，贾萍△（四川省妇幼保健院药剂科，成都610045）

目的总结药品调剂差错发生原因，并提出防范措施。方法对该院2014年1～12月门诊药房用药差错登记表中78例差错报告进行分析。结果按照美国国家用药错误报告及预防协调委员会（NCC MERP）制定的用药错误分级标准，78例调剂差错中，B级差错71例（91.03%），C级差错7例（8.97%）；差错原因主要为易混淆药品错误［54例（69.23%）］和药品数量错误［21例（26.92%）］。结论应加强门诊药房规范化管理，提高药师业务能力和责任心，减少调剂差错，提高医院药房药学服务质量。

门诊医疗；药剂学管理；药房；药剂师；药用制剂

随着生活水平的提高，公众对医疗卫生服务的需求量及对服务质量的要求也越来越高，导致医患纠纷呈上升趋势，其中包括药品调剂引发的纠纷。药品正确调剂是保障用药安全的重要环节，但在实际操作中，调剂差错在所难免［1］。因此，分析差错原因，找出相应的防范措施，减少各种用药差错，既能使患者得到安全有效的药物治疗，又能提升医院的整体形象。本院根据美国国家用药错误报告及预防协调委员会（NCC MERP）制定的用药错误的分级标准制订用药差错登记表，鼓励调剂人员主动报告用药错误，以了解错误发生的原因，找出防范措施，减少发药差错的发生。

1　资料与方法

1.1资料来源收集2014年1～12月本院门诊药房用药差错登记表78例。

1.2方法将用药差错登记表中各项内容录入Excel表格，按差错药品分类、差错内容、差错类别和引发差错的原因进行统计分析，并总结差错原因，寻找防范措施。采用本院用药错误报告系统中的差错分级、差错内容分类及差错原因分类。差错类别按严重程度分为9级：A级指客观环境或条件可能引发的差错（差错未发生）；B级指发生差错但药物未发给患者；C级指发生差错且药物已发给患者，但未造成伤害；D级指需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E级指差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施；F级指差错对患者的伤害可导致或延长患者住院；G级指差错导致患者永久性伤害；H级指差错导致患者生命垂危；I级指差错导致患者死亡。

2　结　果

2.1差错分级78例差错报告中，按照差错分级方法分级统计，结果显示，B级差错最多，有71例，占91.03%；C级差错7例，占8.97%。

2.2差错原因78例差错报告中，易混淆药品错误54例（69.23%）、药品数量错误21例（26.92%）、用法用量错误2例（2.56%），药品发错患者1例（1.28%），见表1。

表1　78例差错报告原因分析（%）

3　讨　论

3.1调剂差错的原因分析

3.1.1易混淆药品引起的调剂差错易混淆药品是指包装相似、听似、看似、一品多规或多剂型的，易与其他药品混淆，有误用风险的药品［2］。从表1可见，差错发生的原因以多规或多剂型导致的调剂差错最为多见，占39.74%，7例C级差错中有4例是由多规或多剂型导致，如阿莫西林克拉维酸钾颗粒与阿莫西林克拉维酸钾片，熊去氧胆酸片与熊去氧胆酸胶囊，对乙酰氨基酚滴剂与对乙酰氨基酚混悬液；其次是听似错误占16.67%，在7例C级差错中有2例是由听似导致的，其中一例是酚麻美敏混悬液与美敏伪麻溶液，另一例是葡萄糖酸钙锌口服液与复方锌铁钙口服液；另外，看似导致错误占6.41%。例如，小儿伪麻美芬滴剂与布洛芬混悬滴剂，因二者厂家相同，颜色相同，外观非常接近，极易导致错误发生；又如糠酸莫米松乳膏和红霉素软膏，二者大小一样，颜色相近，也易发生差错。药品厂家错误是指药品的剂型相同、规格相同、生产厂家不同，容易导致错误的药品。此类错误有5例，如多糖铁复合物胶囊。

3.1.2数量错误数量错误在调剂差错中也占了相当大的比例（占26.92%），比如把处方上数量大于一盒的错发成一盒，或是多于处方上的数量。分析导致错误的原因发现，多数数量调剂错误是由于调剂人员的惯性思维，潜意识行为造成的。当人们在意识的支配下，进行理性分析遵循“唯实原则”，才能做出正确的行为。在某些特定时刻，当意识一旦失控或稍有疏忽，潜意识就会占据主导地位，由于潜意识活动具有原始性、冲动性、非道德性及非逻辑性等特征，于是发生错误［3］。数量错误不是给患者带来损失就是给药房带来损失，均要杜绝［4］。

3.1.3用法用量错误78例调剂差错中，有2例属于用法用量错误，2例用法用量错误发生在2014年3月以前，由于在2014年3月以前，本院均是人工书写用法用量标签，易发生笔误；2014年3月以后，门诊药房优化了调剂流程，采用电子处方与标签关联，患者缴费后自动打印标签，大大降低了错误的发生率。

3.1.4药品发错患者这种差错属于C级差错，是夜间值班人员在发药过程中未核对患者姓名，将事先调配好的另外1例患者的药品张冠李戴而发错药。所幸的是2例患者的病情相似，医生所开具药品的药理作用也类似，患者服用后，未造成伤害，经给患者解释后，患者表示能够接受，也未造成其他不良后果。

3.2调剂差错的防范措施

3.2.1加强差错防范意识，建立用药差错登记制度让药师对处方调剂差错的危害性具有充分的认识［5］，严格遵循操作规范及处方的调配制度。“差错一旦出门”，对药剂师而言只是差错的比例问题，而对患者而言却是百分之百的用药安全问题。因此，提高药师的责任心，加强差错防范意识，是杜绝出门差错的关键。本科建立用药差错登记制度，鼓励调剂差错的登记，对已登记的调剂差错进行总结分析，并在每季度一次的门急诊药房例会上通报并分析讨论，提出相应的改进措施，防止类似错误再次发生。

3.2.2规范药品管理，增设药品警示标签针对以上发生的调剂错误，提出改进措施。从药品规范管理入手，建立门诊药房药品“责任区域”管理：以药架为单位建立药品“责任区域”管理制度。由相应责任人每周对药架上的药品进行清洁，检查有效期、特殊标识等。对药品采取分类分区摆放，设置新进及更换包装药品展示区和易混淆药品目录展示区。对易混淆药品，组织培训学习，分别将本院儿科、妇科通用名相同的药品分别整理出来，做成小卡片贴在调配桌上方，便于调剂人员熟悉易混淆药品。药房药品的摆放不合理，未严格按照标准进行摆放等也给调剂人员带来了很大的困扰［6］。为了减少错误的发生，本院采取了以下措施：（1）明确要求在易混淆药品存放的区域，使用规定的标示以警示和区别，对于看似药品本院采用绿底白字的眼睛图案标识，对于听似药品本院采用绿底白字的耳朵图案标识，对于多规多剂型药品本院采用白底粉红药瓶图案标识；（2）将“听似”、“看似”、“一品多规”等警示标示分别存放于各药品标签旁；（3）要求彼此易混淆药品不能并列摆放，严禁混放。

3.2.3加强药师业务知识培训，提高专业知识水平药学人员应积极参与药学专业的继续教育，加强药学专业知识的学习，这不仅提升了工作人员的专业水平，而且提高了调剂人员的处方审核能力，从而降低了调剂差错率［7］。本科每周定期开展业务知识的学习，要求药师以上的人员轮流组织学习讲解。对于新进药品，组织全科学习，通过学习既可以了解新进药品品种，也可以通过学习掌握药品说明书内的相关信息，从而运用到实际的发药过程中。

3.2.4严格执行处方的核对制度，保证患者的用药安全

强调药师应当按照《处方调配管理制度》调剂药品，严格执行“四查十对”、“双人核发”制度［8］，药师按照操作规程来调配、核发药品。在调配桌上方放置“严禁闲聊”的标识牌，要求调剂人员在上班时间不闲聊与工作无关的事情，集中注意力。调剂人员应合理安排休息时间，在工作时保持良好的工作状态，以减少差错的发生。

4　体　会

给药过程中存在多个环节，任一环节出错都可导致给药错误［9］。在药品使用的3个环节中，药师调剂药品是防范用药差错最关键的环节，药师在调剂药品时应严格落实“四查十对”的要求，这不仅是法规要求，也是药师作用和职业价值的体现［10］。从药品规范管理方面找原因，在差错原因分析过程中发现很多差错的发生与个人惯性思维有关。这就说明在调剂过程，除了客观环境外，调剂人员的主观因素也很重要，要求药师在调剂过程中擅于发现问题，找出自己的薄弱环节，总结问题，减少差错发生。结合本院实际情况，通过用药差错登记及定期分析差错原因，找出相应的防范措施，减少差错的发生，保证患者用药安全。

［1］白杨，代姗姗，孔磊，等．门诊药房非惩罚性调剂差错报告130例分析［J］．药物不良反应杂志，2013，15（4）：207-210．

［2］李培芳，方明．调剂差错与处方差错的原因分析及防范［J］．中国医药，2014，9（9）：1375-1377．

［3］尚茂林．门诊药房调剂差错与药师潜意识的关系［J］．中国药师，2012，15（2）：282-283．

［4］庞文艳．药房调剂差错的原因分析及防范措施［J］．河北医药，2012，34（18）：2848-2849．

［5］韩敏．门诊药房处方调剂差错原因分析及防范措施［J］．医药前沿，2015，5（8）：301-302．

［6］邹淑连，何强．门诊药房常见调剂差错原因及对策［J］．医学信息，2014，6（32）：318．

［7］张贵萍，温成泉，刘敏．门诊药房调剂差错管理模式探讨［J］．中国卫生产业，2015（7）：105-106．

［8］中华人民共和国卫生部．处方管理办法［Z］.2007-03-13.

［9］冯志仙，邵乐文，章梅云．根本原因分析法在给药错误不良事件中的应用［J］．护理与康复，2013，12（9）：885-887．

［10］宗怡．根本原因分析法用于降低药品调剂差错的实践［J］．中国药业，2015，24（20）：91-92．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.067

C

1009-5519（2016）15-2436-02

△，E-mail：yaojike2009@163.com。

（2016-03-18）