卒中相关性肺炎危险因素临床分析

郝榆霞，赵艳红，危凤藕，沙立娜（.兵器工业北京北方医院内科，北京00089；.北京市顺义区医院综合内科0300）

卒中相关性肺炎危险因素临床分析

郝榆霞1，赵艳红2，危凤藕1，沙立娜1（1.兵器工业北京北方医院内科，北京100089；2.北京市顺义区医院综合内科101300）

目的探讨卒中相关性肺炎（SAP）发生的相关危险因素。方法将2012年1月至2014年12月北京市顺义区医院收治的急性脑卒中患者389例作为研究对象。根据是否合并SAP将其分为肺炎组（72例）和无肺炎组（317例），比较两组患者病死率并分析SAP发生的相关因素及病原学检查结果。结果肺炎组病死率16.7%（12/72），无肺炎组病死率为6.6%（21/317），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；SAP的发生与年龄、意识状态、吞咽功能、糖尿病及卧床时间等因素有关；肺炎组患者痰细菌培养以革兰阴性杆菌感染多见，占60.5%（26/43）。结论SAP发生的相关危险因素较多，且SAP可增加卒中患者的病死率，因此要重视SAP的相关危险因素，积极防治SAP。

卒中；肺炎；生活质量；感染；预后；危险因素

随着人口的老龄化，卒中的发病率正逐年增加，截至2010年我国卒中的年龄标化发病率超过336/10万，位列全球第一。我国每年因卒中死亡人数达170万，高居全国居民死因首位［1-2］。卒中相关性肺炎（strokeassociated pneumonia，SAP）是卒中死亡的重要危险因素之一［3］。本研究通过对在北京市顺义区医院住院的389例急性脑卒中患者的临床资料进行回顾性分析，探讨SAP发生的相关危险因素并积极预防，以期降低SAP的发生率及病死率。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2014年12月北京市顺义区医院收治的急性脑卒中患者389例作为研究对象。389例患者中男276例，女113例；72例为SAP（肺炎组），317例未合并肺炎（无肺炎组）。其中肺炎组男51例，女21例；年龄38～90岁，平均（67.8±12.7）岁；无肺炎组男225例，女92例；年龄43～88岁，平均（72.3± 12.8）岁。两组患者均在本院完善头颅CT或MRI检查并确诊为脑卒中，且符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》［3］中提供的SAP诊断标准。

1.2方法对两组急性脑卒中患者年龄、意识状态、吞咽功能、是否患有糖尿病、卧床时间等进行统计分析，比较SAP发生率、病死率，并分析SAP痰培养结果。

1.3统计学处理应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者病死率比较肺炎组患者72例，死亡12例，病死率16.7%；无肺炎组患者317例，死亡21例，病死率为6.6%，两组患者病死率比较，差异有统计学意义（χ2=7.621，P＜0.01）。

2.2SAP发生的相关因素分析分析发现，年龄65岁及以上、有意识障碍、吞咽功能障碍、糖尿病、卧床时间2周及以上患者SAP发生率分别高于年龄小于65岁、无意识障碍、无吞咽功能障碍、无糖尿病、卧床时间小于2周患者，差异均有统计学意义（P＜0.01或0.05）。提示SAP发生与高龄、意识障碍、吞咽功能障碍、糖尿病、卧床时间较长均有关。见表1。

表1　SAP发生的相关因素分析

2.3病原学检查结果病原学检查发现，肺炎组患者中，有43例患者痰细菌培养为阳性，阳性率为59.7%。其中，革兰阴性杆菌为主要致病菌，共26例，占60.5%，主要菌种为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌等；革兰阳性菌13例，占30.2%，主要菌种为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌等；真菌4例，占9.3%，为白色念珠菌和热带假丝酵母菌。

3　讨　论

国内专家2010年达成了SAP的定义，即原无肺部感染的卒中患者感染性肺实质炎症［3］。德国Hilker等研究者2003年提出了SAP的概念，在2015年的SAP诊断共识［4］中SAP被指定为卒中后下呼吸道感染的推荐术语。SAP属于医院内感染，即医院内获得性肺炎。SAP病原菌多种多样，本研究中以革兰阴性杆菌感染多见，占60.5%，常见肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌等感染，革兰阳性菌感染以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌多见，与国内相关研究一致［5］。本研究结果显示，SAP的发生率为18.5%，与国外文献报道的SAP发病率为2.4%～47.0%及国内文献报道的5.6%～53.6%基本一致［6］；肺炎组病死率显著高于无肺炎组，且SAP与年龄较大、意识障碍、吞咽功能障碍及糖尿病、卧床时间较长均有关，与相关报道一致［7-9］。

年龄是SAP不可干预的危险因素。随着年龄的增大，基础疾病增多，患者可能同时合并有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病等多种疾病，且机体功能退化，抵抗力逐渐下降，活动量减少，吞咽功能减弱、排痰无力，进食减少导致营养不良。故老年人更易发生肺部感染。张俞等［10］发现，患者的年龄增加1岁，则发生SAP的概率将增加1.1倍。有临床研究也显示，年龄是SAP的独立预测因素［11］。意识障碍、吞咽功能障碍也是发生SAP的危险因素。昏迷患者由于保护性反射减弱，且吞咽障碍和老年性吞咽功能下降常一并存在，同时存在胃蠕动异常及咳嗽和吞咽协调异常，不能自主排痰，不能及时排出口腔分泌物，口咽部细菌定植及胃-食管反流，因而易发生呕吐、呛咳、误吸。护理人员不合理喂养可能加重呛咳，鼻饲不当也可能加重胃-食管反流。昏迷患者多为大面积脑梗死或脑出血量较多，常存在高颅压出现呕吐，合并应激性溃疡，或为防止应激性溃疡的发生，常规使用质子泵抑制剂使胃酸分泌减少，胃液中病原菌增加，一旦发生胃-食管反流易引起误吸，发生吸入性肺炎，并易反复误吸，加重感染。据统计，40%～70%的急性脑卒中患者有吞咽障碍，其中约一半有误吸［12］。糖尿病也是发生SAP的危险因素。糖尿病患者易出现心脑血管疾病等并发症，并发脑卒中后血糖因应激反应而升高，使机体免疫力下降，利于细菌的繁殖，加重感染。糖尿病患者多伴有胃轻瘫，易发生胃-食管反流，发生感染的概率大大增加。长期卧床也是发生SAP的危险因素。本研究结果显示，卧床时间大于或等于2周，SAP发生率为40.7%，与其他文献报道一致［9］。卧床后活动受限，排痰无力，痰液易沉积于肺底，不易排出，加上卧床后呼吸动度减弱，膈肌活动受限，影响肺的通换气功能，细菌易繁殖引起肺部感染。仰卧位发生肺部感染的概率明显大于半卧位。采用45°半卧位的脑卒中患者肺部感染的发生率下降，病死率也大大降低。

此外，SAP的相关危险因素还有吸烟、男性、房颤、卒中面积等，本研究未对这些因素进行统计比较，临床还需不断研究探讨，重视SAP的相关危险因素，降低脑卒中的病死率，积极采取综合防治措施，改善预后。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.047

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1009-5519（2016）15-2396-02

（2016-05-15）