不同术式治疗原发性大隐静脉曲张的临床效果比较

毛正发，范　昕，王旭青（江苏大学附属医院普外科，江苏镇江212001）

不同术式治疗原发性大隐静脉曲张的临床效果比较

毛正发，范昕，王旭青（江苏大学附属医院普外科，江苏镇江212001）

目的比较高位结扎+点式剥脱术与大隐静脉高位结扎剥脱术+泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的效果。方法选取2011～2014年在该院行大隐静脉曲张手术的原发性大隐静脉曲张患者150例，将其分为A、B两组，每组75例。A组行高位结扎+点式剥脱术，B组行大隐静脉高位结扎剥脱术+泡沫硬化剂治疗。记录并比较两组患者手术时间、住院时间、单肢的出血量、曲张静脉复发率及手术相关并发症。结果与A组相比，B组患者治疗手术时间与住院时间较短，出血量较少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组切口感染、局部不适、术后短期复发率等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后1年随访过程中，B组患者复发率高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在手术时间、住院时间、出血量方面，大隐静脉高位结扎剥脱术+泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张优于高位结扎+点式剥脱术，但前者复发率较高。

静脉曲张；隐静脉；结扎术；下肢/血液供给；硬化疗法；复发

静脉曲张的发病率为20%～60%，在成人中约有25%出现至少一条静脉的曲张［1］。静脉曲张通常与大隐静脉反流有关［2］。静脉曲张对生活质量有一定的影响，其临床通常表现为皮损、疼痛及瘙痒，而发生出血及血栓性静脉炎的较少［3］。较长时间内大隐静脉高位结扎+大隐静脉剥脱+多处小静脉的剥脱是静脉曲张的标准治疗方法［4］。大隐静脉术后5年的复发率为20%～80%。在过去十年里，出现了多种新的静脉曲张治疗方法，如激光内膜消融术、射频消融和硬化剂治疗［5］。近年来静脉曲张患者越来越多，选择治疗的患者也逐年增加，但是每种曲张静脉治疗的标准尚未统一。本研究旨在比较高位结扎+点式剥脱术与大隐静脉高位结扎剥脱术+泡沫硬化剂治疗下肢静脉血栓的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011～2014年在本院行大隐静脉曲张手术的患者150例。其中男71例，女79例；年龄18～86岁；病程2～50年。纳入标准：患者大隐静脉闭锁不全，反流大于0.5 s，B超检查深静脉正常，静脉曲张分级C2～C6。排除标准：既往有深静脉血栓病史，血栓性静脉炎，血栓后综合征，严重的冠心病，颈动脉狭窄，慢性阻塞性肺气肿，心功能不全，下肢静脉血栓。将纳入研究的150例患者随机分为A、B两组，每组75例。A组患者行传统的高位结扎+点式剥脱术，B组患者行大隐静脉高位结扎剥脱术+泡沫硬化剂治疗。两组治疗的区别在于在大隐静脉分支的处理，当患者需要治疗双侧下肢静脉曲张时，双侧下肢采用同一种治疗方法。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两者患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1手术方法术前用甲紫标记曲张静脉，特别是大隐静脉分支。所有患者的手术均由有经验的医生操作。

1.2.1.1A组A组患者给予硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉或联合蛛网膜下腔阻滞麻醉。近端腹股沟皮肤斜切口平行于皮纹，远端切口平行于内踝。高位结扎大隐静脉，不强行分离解剖其5个分支。然后，使用剥离器从远端进行剥离，压迫静脉行径15 min，随后取小切口皮下潜行分离，剥离大隐静脉分支及交通支。手术后患者立即穿弹力袜，直至术后半年。

1.2.1.2B组B组患者麻醉方法及皮肤切口与A组相同。在压迫血管行径后，于超声引导下进行泡沫硬化剂的注射，用Tessari方法通过三通管和5 mL注射器（接5号针头）进行硬化剂的处理。聚桂醇硬化剂与空气比例为1∶4。在标记的曲张静脉分支处注射1～2 mL泡沫硬化剂，每个点间距约3 cm。在注射后压迫10～20 s。在所有标记点注射成功后，穿弹力袜。

1.2.2观察指标记录两组患者手术时间、住院时间和单条肢体出血量，同时记录术后并发症发生情况及复发情况。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者手术相关指标比较B组手术时间与住院时间均短于A组，出血量明显少于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者手术相关指标比较（±s）

表2　两组患者手术相关指标比较（±s）

注：与A组比较，aP＜0.05。

组别A 组B 组n 手术时间（m i n）　出血量（m L）住院时间（d ）7 5 7 5 9 0 . 1 5 ± 1 4 . 7 7 6 0 . 3 4 ± 1 0 . 2 3a8 . 7 8 ± 1 . 5 4 6 . 7 7 ± 0 . 7 7a7 2 . 4 5 ± 2 0 . 1 7 5 0 . 4 4 ± 9 . 5 8a

2.2两组患者并发症及曲张静脉复发率比较两组患者手术后下肢不适症状及外观（色素沉着、疼痛）均有明显改善。A组出现腹股沟切口感染1例，抗感染治疗后痊愈，出现术后短期复发1例，B组出现术后短期复发3例。两组切口感染、局部不适、术后短期复发率等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。在术后1年随访过程中，A组有8例（复发率10.67%）、B组有17例（复发率22.67%）出现局部复发，两组患者复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者并发症及曲张静脉复发率比较［n（%）］

3　讨　论

大隐静脉曲张是临床常见的疾病，主要是由于静脉瓣功能不全，静脉壁薄弱或血管内压力太高［6］，不及时治疗通常会导致各种并发症，如下肢远端表浅静脉炎，感染。大隐静脉高位结扎和剥脱术是治疗大隐静脉曲张有效方法，但是由于有多个手术切口，大隐静脉高位结扎和点式剥脱术仍然是临床一个挑战。对于毛细血管扩张及小静脉曲张，泡沫硬化剂是一线治疗方法，对于大的静脉曲张，其是一种辅助治疗方法。最近多种治疗大隐静脉曲张的方法被引入临床，但是对于治疗效果尚无统一意见。

本研究结果发现，与采用高位结扎+点式剥脱术治疗的A组相比，采用大隐静脉高位结扎剥脱术+泡沫硬化剂治疗的B组在手术时间、出血量、住院时间等方面有很大优势。提示对于身体条件许可的患者，可采用高位结扎+点式剥脱术，对于麻醉耐受差的患者，可采用大隐静脉剥脱联合泡沫硬化剂治疗，以缩短手术时间。

本研究中，针对大隐静脉剥脱联合泡沫硬化剂治疗的患者，使用5 mL注射器接5号针头的原因是其可以方便调节针尖方向和位置，增加回血的成功率。在注射过程中，可以在血管中看到泡沫的弥散，其流动距离约3 cm，如果没有回血，血管周围多处注射会阻塞血管。本研究中未见皮肤溃疡病例，单下肢液体硬化剂的最大的剂量为10 mL，建议每一个切口处2 mL以内，术后未见有不适如深静脉血栓、胸闷、哮喘、干咳等到临床表现。在临床观察中，泡沫硬化剂治疗后，患者足部溃疡愈合。在用聚桂醇封闭溃疡周围血管后，把硬化剂注入溃疡分支静脉可加速溃疡愈合。

侵入手术一般伴有并发症，手术和泡沫硬化剂治疗也不例外。本研究中出现的并发症与文献中报道一致［7］，均未见严重并发症发生。有研究证实，泡沫硬化剂治疗后血栓性静脉炎和色素沉着是泡沫硬化剂治疗后最常见的并发症。在早期临床研究报道中，有20例患者出现血栓性静脉炎，15例需要吸出硬化剂，其他5例患者30d内自愈［8］。色素沉着虽然很常见，但是并不重要，因为血栓性静脉炎的患者已经有皮肤或皮下病损，如色素沉着和脂性硬皮病。由于泡沫可以很容易到达右心室，有导致血栓栓塞的风险，但本研究中未发生相关并发症［9］。

本研究中，两组患者下肢不适症状如色素沉着、疼痛均明显好转。在随访中，采用高位结扎+点式剥脱术患者8例出现局部复发，采用大隐静脉高位结扎剥脱术+泡沫硬化剂治疗患者17例出现局部复发，两组复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后复发原因可能与瓣膜功能不全（肢深静脉瓣膜或交通支）、深静脉血栓形成等后遗症相关［10］。

［1］Callam MJ.Epidemiology of varicose-veinsJ］.Br J Surg，1994，81（2）：167-173.

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［3］Shadid N，Ceulen R，Nelemans P，et al.Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein［J］.Br J Surg，2012，99（8）：1062-1070.

［4］Munn SR，Morton JB，Macbeth WA，et al.To strip or not to strip the long saphenous vein？A varicose veins trial［J］.Br J Surg，1981，68（6）：426-428.

［5］Rasmussen L，Lawaetz M，Serup J，et al.Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation，radiofrequency ablation，foam sclerotherapy，and surgical stripping for great saphenous varicose veins with 3-year followup［J］.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord，2013，1（4）：349-356.

［6］Morbio AP，Sobreira ML，Rollo HA.Correlation between the intensity of venous reflux in the saphenofemoral junction and morphological changes of the great saphenous vein by duplex scanning in patients with primary varicosis［J］.Int Angiol，2010，29（4）：323-330.

［7］Davies HO，Popplewell M，Darvall K，et al.A review of randomised controlled trials comparing ultrasound-guided foam sclerotherapy with endothermal ablation for the treatment of great saphenous varicose veins［J］. Phlebology，2016，31（4）：234-240.

［8］Figueiredo M，Araújo S，Barros N，et al.Results of surgical treatment compared with ultrasound-guided foam sclerotherapy in patients with varicose veins：a prospective randomised study［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，38（6）：758-763.

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［10］李慎廉，乔岩礼，魏洪伟，等．微创手术治疗大隐静脉曲张的体会［J］．济宁医学院学报，1999，22（4）：67-68．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.042

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1009-5519（2016）15-2386-03

（2016-03-04）