浙江省基本药物制度对社区卫生服务机构门诊处方费用的影响*

2016-09-05刘文静吴培培张明珠陆秋平蔡森菲杭州师范大学医学院浙江杭州310036

现代医药卫生 2016年5期

刘文静，吴培培，张明珠，陆秋平，蔡森菲，汪　胜（杭州师范大学医学院，浙江杭州310036）

·管理科学·

刘文静，吴培培，张明珠，陆秋平，蔡森菲，汪胜△
（杭州师范大学医学院，浙江杭州310036）

目的分析国家基本药物制度对浙江省社区卫生服务机构门诊处方费用的影响。方法随机抽取浙江省宁波市北仑区、嘉兴南湖区、舟山普陀区3个区18所社区卫生服务机构2009～2010年的门诊处方，对门诊处方费用进行统计分析。结果门诊处方费用明显下降，2010年百元以上大额处方占比11.6%，较2009年百元以上大额处方占比下降12.1%；抗菌药物的处方比例高达44.6%；且“是否使用注射剂”对门诊处方费用的影响依然存在。结论应加大对社区卫生服务机构门诊处方的监管力度，积极促进合理用药，完善相关财政补助政策。

药物，处方；处方费；门诊医疗；社区卫生服务；药物制剂

2009年3月，中共中央国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，同年8月国家发改委、卫生部等9部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，标志着国家基本药物制度正式启动与实施。国家基本药物制度通过建立基本药物目录，规范基本药物采购和配送，合理制定基本药物价格，确保群众安全有效用药，降低群众基本用药费用。浙江省积极响应中央政策，于2009年成立了浙江省基本药物制度委员会，统筹组织和协调基本药物制度的实施工作，建立全省统一的网上药品集中采购平台，对国家规定的307种基本药物实行全省统一网上招标和配送。为了解国家基本药物制度实施后对城市社区卫生服务机构门诊处方费用的影响，本文以浙江省基本药物制度首批实施县（市、区）为例，参考国内相关文献［1-4］，调查与分析国家基本药物制度实施前后，影响城市社区卫生服务机构门诊处方费用变化的因素，为基本药物制度的进一步完善提供一定的实证参考。

1　资料与方法

1.1资料来源参考浙江省各区县人均GDP水平，采取多阶段随机抽样方法，在浙江省基本药物制度首批实施的30个县（市、区）中抽取宁波北仑区、嘉兴南湖区、舟山普陀区3个地区，再各抽取6所社区卫生服务机构共18所，作为样本机构进行调查；抽取样本机构2009年和2010年3、7、11月首个星期一的门诊处方，每个机构每天抽取20张，每年总计抽取60张；剔除字迹不清、书写不规范及数据存在明显错误的处方，最终收集到2 161张有效门诊处方。

1.2方法调查门诊处方费用、药物品种总数与门诊处方费用。同时，为了进一步了解影响门诊处方费用的因素，本研究对抗菌药物、激素及注射剂使用情况与门诊处方费用的关系进行分析。

1.3统计学处理在对门诊处方资料进行统一编码后，采用EpiData3.1软件录入门诊处方数据后，应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，经正态性检验，发现处方费用等数据呈偏态分布，故采用的主要统计学方法为描述性统计分析、Mann-Whitney检验等。

2　结　果

2.1门诊处方费用概况2009年平均处方费用为82.76元；2010年平均门诊处方费用50.15元。2年间处方费用比较，差异有统计学意义（Z=-11.378，P＜0.01），2010年平均处方费用较2009年的平均处方费用降低39.4%。此外，将处方费用以10元的间距进行分段统计，并计算各段处方费用的百分比，结果见表1。由表1可以看出，2年间处方费用的分布有一些变化。2009年50元以下的处方占比43.0%（465/1 082），2010年50元以下处方占比66.0%（712/1 079）；2010年大额处方费用明显减少，百元以上的处方由2009年的311张减少到2010年的125张；但是在基本药物制度实施后，百元以上的大处方仍然普遍存在，2010年百元以上的处方占抽样处方的11.6%（125/1 079）。

表1　门诊处方费用分段统计

2.2用药情况与门诊处方费用分析

2.2.1抗菌药物使用情况与门诊处方费用分析在抗菌药物使用方面，2009年的门诊处方中，使用抗菌药物的门诊处方费用要高于未使用抗菌药物的门诊处方费用，差异有统计学意义（Z=-6.232，P＜0.01）。而在2010年的门诊处方中，是否使用抗菌药物在门诊处方费用方面比较，差异无统计学意义（Z=-1.236，P＞0.05）。见表2。国家基本药物制度实施后，使用抗菌药物的门诊处方费用虽有明显下降，但抗菌药物的使用数量与2009年基本一致，2年使用抗菌药物处方比例都大于WHO建议发展中国家使用抗菌药物处方的比例（20.0%～26.8%）。可以看出，基本药物制度的实施比较有效地控制了门诊处方费用，但并未促进社区卫生服务机构积极贯彻合理用药工作。

表2　社区卫生服务机构抗菌药物使用情况与门诊处方费用分析

2.2.2激素使用情况与门诊处方费用分析在激素使用方面，2009、2010年的门诊处方中，是否使用激素在门诊处方费用上比较，差异均无统计学意义（Z=-0.761、-0.144，P＞0.05）。见表3。

表3　社区卫生服务机构激素使用情况与门诊处方费用分析

2.2.3注射剂使用情况与门诊处方费用分析在注射剂使用方面，2009、2010年的门诊处方中，使用注射剂的门诊处方费用均高于未使用注射剂的门诊处方费用，差异均有统计学意义（Z=-6.868，P＜0.01；Z=-2.484，P＜0.05）。见表4。国家基本药物制度实施后，使用注射剂的处方比例变化不大，且占比仍然高于WHO规定的13.4%～24.1%的标准。

表4　社区卫生服务机构注射剂使用情况与门诊处方费用分析

2.3药物品种总数与门诊处方费用分析2010年，社区卫生服务机构门诊处方中含有相同药物品种总数的平均处方费用低于2009年的平均处方费用，见表5。说明国家基本药物制度实施后，较为有效地控制了处方费用，但通过对比含有不同药品总数的处方比例，发现2年处方比例基本相同。

表5　社区卫生服务机构门诊处方药物品种总数与处方费用分析

3　讨　论

3.1发现问题通过对样本机构在基本药物制度实施前后门诊处方费用进行比较，以及对比不同用药情况下处方费用的变化，结果显示，2010年平均处方费用较2009年下降39.4%，在处方费用分阶段分析中也可看出处方费用有明显降低，且2010年的“大处方”较2009年下降了148.8%，降幅很大；说明国家基本药物制度实施后，浙江省社区卫生服务机构门诊处方费用得到一定的控制。但是由于基本药物制度实施不久、政策落实不到位等情况，致使浙江省社区卫生服务机构门诊处方中大额处方占比依然很高。

在比较浙江省社区卫生服务机构门诊处方中含相同药物品种总数的处方费用时发现，2010年的平均处方费用低于2009年的门诊处方费用，说明国家基本药物制度实施后，较为有效地控制了处方费用，但通过对比含有不同药品总数的处方比例，发现2年处方比例基本相同，即在浙江省实施基本药物制度的初期，社区卫生服务机构门诊处方药品品种总数无明显改变。

此外，在对比不同用药情况下处方费用变化时发现，2009年影响处方费用的抗菌药物在实施基本药物制度后，对处方费用的影响不明显，说明国家基本药物制度实施后，使用抗菌药物的门诊处方费用虽有明显下降，但抗菌药物使用数量并无明显改变。在对比注射剂使用情况时发现，2009年与2010年门诊处方中使用注射剂的处方费用明显高于未使用注射剂的处方费用。基本药物制度实施后，浙江省社区卫生服务机构在控制使用抗菌药物、注射剂，促进合理用药方面有待加强。

3.2政策建议

3.2.1积极促进合理用药通过研究发现，浙江省社区卫生服务机构抗菌药物及注射剂处方比例超出WHO的建议范围，说明抗菌药物及注射剂滥用情况依然严峻［5］。因此，需要加大对抗菌药物及注射剂使用的监管力度，制定相关的用药标准与规定，同时与社区卫生服务机构医务人员薪酬挂钩，提高医务人员对抗菌药物及注射剂合理使用的重视程度，规范机构内医务人员的处方行为。

3.2.2积极完善基本药物制度浙江省社区卫生服务机构门诊处方费用在基本药物制度实施后有较明显的下降，大额处方大幅度减少，平均处方费用明显降低，减轻了群众的用药经济负担。本研究结果显示，2009年与2010年含有不同药品总数的处方比例基本相同，即基本药物制度实施后并未有效控制药品品种总数；同时，2009年使用注射剂的处方费用远远高于未使用注射剂的处方费用，即使在基本药物制度实施后，该现象并未好转。为进一步降低社区卫生服务机构门诊处方费用，应持续有效地实施基本药物制度，不断完善与健全基本药物制度，加强对注射剂使用的监管，遏制注射剂滥用现象，在促进合理用药的同时，降低处方费用［6-10］。

3.2.3积极促进财政补助政策国家基本药物制度实施后，药品零差率大幅度减少了社区卫生服务机构的收入［11-12］，政府与有关行政机构应积极落实基本药物制度的财政补贴政策，解决社区卫生服务中心资金短缺困难，保证财政补贴及时到位，从而保证与促进社区卫生服务机构的合理用药工作。

［1］郑思茜，宋燕，殷实，等.基本药物制度对宁夏乡镇卫生院处方费用的影响［J］.卫生经济研究，2013（7）：46-48.

［2］陈坚.宁波市国家基本药物制度试点实施情况及对策分析［D］.浙江大学，2012.

［3］汪胜，黄仙红，王小合.浙江省乡镇卫生院基本药物制度实施现状与对策研究［J］.中国卫生政策研究，2011，4（6）：30-34.

［4］邹榕，罗红叶，黎燕宁，等.国家基本药物制度对广西乡镇卫生院门诊用药的影响研究［J］.中国全科学，2012，15（13）：1451-1453.

［5］World Health Organization.How to investigate drug use in health facilities：selected drug use indicators［R］.World Health Organization，1993：1-92.

［6］宋燕，卞鹰.山东省基本药物制度对乡镇卫生院处方费用的影响［J］.中国卫生事业管理，2012，29（8）：586-587.

［7］杨小兵，魏巍，刘军，等.西部贫困地区县级医疗机构处方费用影响因素的多元回归分析［J］.中国社会医学杂志，2007，24（4）：271-273.

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［10］王飞，尹文强，黄冬梅，等.基本药物制度背景下山东省乡镇卫生院卫生资源现状的综合评价［J］.卫生软科学，2013，27（6）：347-350.

［11］商明敬，冯跃林，伍林生，等.重庆市基本药物制度与基本医疗保险制度并行下的衔接策略探讨［J］.现代医药卫生，2014，30（5）：787-788.