高强度聚焦超声治疗巨大子宫肌瘤的安全性及有效性研究*

高　朵，邹建中△，陈　骊，邹　敏，熊　郁（.重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地/重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆40006；.重庆医科大学附属第一医院海扶医院妇科，重庆40）

·论著·

高强度聚焦超声治疗巨大子宫肌瘤的安全性及有效性研究*

高朵1，邹建中1△，陈骊2，邹敏2，熊郁2
（1.重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地/重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆400016；2.重庆医科大学附属第一医院海扶医院妇科，重庆401121）

目的探讨高强度聚焦超声（HIFU）治疗巨大子宫肌瘤（GUR）的安全性及有效性，为临床合理治疗GUR提供依据。方法选取2011年6月至2015年5月在重庆医科大学附属第一医院海扶医院行HIFU治疗的GUR患者50例，治疗后第1天复查增强MRI测得并计算肌瘤消融率，治疗后6个月进行随访，比较治疗前、后瘤体大小的变化，随访临床症状改善情况；统计治疗后疼痛、下肢放射痛、阴道分泌物异常等不良反应情况，按国际介入放射治疗学会（SIR）标准评价治疗相关的不良反应；评估治疗的有效性及安全性。结果50例患者共52个肌瘤均顺利接受HIFU消融治疗，治疗中均出现灰度改变，术后消融率为（77.8±14.9）%。治疗后6个月随访，肌瘤体积均小于治疗前，缩小率为（59.6± 20.8）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。临床症状均有不同程度的改善。治疗后无严重并发症发生。结论HIFU对GUR的治疗安全、有效，可以作为临床上GUR的治疗方案之一。

平滑肌瘤/治疗；高强度聚焦超声；安全性；有效性

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤之一，当肌瘤较大时会引起腹痛、月经紊乱、不孕不育、周围器官压迫等症状，严重影响女性身体健康及生活质量［1-2］。巨大子宫肌瘤（GUR）一般指肌瘤最大直径大于7.0 cm，主要源自患者未及时诊治拖延而致［3］。高强度聚焦超声（HIFU）作为一种新的无创肿瘤治疗技术，能有效破坏靶组织，而对周围正常组织无损伤［4］，已广泛用于临床子宫肌瘤的治疗。本研究主要通过分析近年来经HIFU治疗的GUR患者，就HIFU治疗对GUR的临床价值进行分析。

1　资料与方法

1.1一般资料选取重庆医科大学附属第一医院海扶医院2011年6月至2015年5月，经临床诊断GUR，肌瘤最大直径大于7.0 cm的患者50例，年龄20～51岁，平均（39.7±6.5）岁；肌瘤52个，直径7.0～15.0 cm，平均（8.8±1.8）cm；肌瘤体积96.6～748.3 cm3，平均（263.8± 161.7）cm3。其中76.0%（38/50）的患者有不同程度的临床症状，包括月经紊乱、痛经、压迫症状、贫血等。术前检查排除手术禁忌证。

1.2方法

1.2.1治疗设备采用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的JC型聚焦超声肿瘤治疗系统。

1.2.2治疗方法患者术前肠道、皮肤准备，治疗时取俯卧位，通过机载超声系统对靶肌瘤定位，在镇静镇痛下以点辐照方式进行消融治疗，治疗过程中实时超声监控，治疗后即可行超声造影，治疗后第1天行增强MRI检查。

1.2.3评价指标（1）技术有效性评估指标：治疗中超声监控靶肌瘤的灰度变化；治疗前及治疗后第1天行增强MRI检查，T2信号加权像及术后增强T1信号加权像测量靶肌瘤的三维径线，计算靶肌瘤体积（V）及无灌注体积；治疗后6个月行MRI和（或）彩色多普勒超声检查以评价GUR体积缩小情况。计算公式：①V= 0.523 3×D1×D2×D3（D1、D2、D3为肌瘤的3个径线）；②肌瘤消融率=治疗后靶肌瘤非灌注区体积/靶肌瘤体积× 100%；③靶肌瘤缩小率=（治疗前靶肌瘤体积-随访时肌瘤体积）/治疗前肌瘤体积×100%。（2）临床有效性评估指标：治疗后随访患者临床症状改善人数及情况。（3）安全性评估指标：通过不良反应发生率及严重程度评估治疗安全性。不良反应主要包括疼痛、皮肤灼热及治疗后阴道分泌物、排尿异常等。①不良反应严重程度依据国家介入放射治疗学会（SIR）标准评价。A级：无需治疗，无不良后果；B级：有简单的治疗，无不良后果；C级：有必要住院治疗，但住院时间小于或等于48 h；D级：有重要的治疗，护理等级增加，住院时间大于48 h；E级：永久性后遗症；F级：死亡。SIR A～B级为一般不良反应；SIR C～D级为重要不良反应；SIR E～F级为严重不良反应。②不良反应发生率按照与治疗过程相关性5级（肯定无关、可能无关、可能有关、很有可能有关、肯定有关）进行分析，不良反应发生率=后3级发生总人数/总人数×100%。

1.3统计学处理应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，正态分布资料采用t检验，非正态分布资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1技术有效性

2.1.1治疗时间及强度所有肌瘤的治疗时间为30～316 min，平均（118.8±10.9）min；辐射时间为300～4 750s，平均（1 529.0±988.0）s；治疗强度为432～1 068 s/h，平均（758.0±163.0）s/h。

2.1.2HIFU治疗后影像学评价所有患者均于HIFU治疗后即刻行超声造影，并在治疗后第1天行增强MRI检查（图1），测量并计算消融体积。52个肌瘤，平均消融率为（77.8±14.9）%，治疗后靶肌瘤消融率大于或等于70%的肌瘤41个，占78.8%。术后6个月随访，靶肌瘤体积为（108.3±87.9）cm3，与治疗前［（263.8±161.7）cm3］相比，靶肌瘤体积缩小率在50%及以上者共36个肌瘤，治疗有效率为69.2%（36/52），肌瘤缩小率为（59.6±20.8）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1　HIFU术后复查MRI图像

2.2临床有效性在50例患者中，治疗前月经量增多28例，痛经9例，压迫症状明显11例，贫血10例。治疗后6个月时随访50例患者，上述症状改善，见表1。

表1　50例患者治疗后6个月临床症状改善情况

2.3安全性术后不良反应：所有患者治疗2 h后均可自由活动。治疗后50例患者共发生39次不良反应，发生总例数为27例，随着时间延长，症状均逐渐缓解。不良反应发生率为52.0%（26/50），无重要及严重不良反应发生，见表2。

表2　GUR患者治疗后的不良反应及其与超声消融治疗的关系

3　讨　论

GUR是女性生殖器官中最常见的肿瘤之一，当肌瘤较大时会引起腹痛、月经紊乱、不孕不育、周围器官压迫症状。有研究报道，GUR引起肾衰、心搏骤停致猝死的案例。由于巨大肌瘤解剖上的特点，既往主流治疗方式是子宫全切术，虽能根治肌瘤，但破坏了生殖器官结构，对患者身心创伤较大，近年来更倾向于肌瘤剔除术，虽能保留子宫，但因瘤体较大，术式选择、术中止血、子宫切口缝合方法及对后期妊娠仍需进一步研究。本研究主要分析HIFU对GUR的临床价值。

本次HIFU消融的52个肌瘤，平均消融率为（77.8± 14.9）%，治疗后靶肌瘤消融率大于或等于70%的肌瘤41个，占78.8%。有研究表明，肌瘤术后消融率与远期肌瘤缩小呈正相关，且影响症状缓解持续时间［5-6］。另有研究表明，针对GUR 2年临床累积复发率，HIFU消融70%患者与手术切除患者术后一致，可见HIFU作为完全非侵入性的治疗手段，治疗效果与手术治疗并无区别。经HIFU消融坏死后的肌瘤逐渐在体内被吸收，甚至完全消失。本研究结果显示，术后6个月随访，肌瘤缩小率为（59.6±20.8）%，治疗有效率69.2%，与子宫动脉栓塞术术后肌瘤缩小结果基本一致［7］。说明HIFU对GUR治疗的临床有效性，但如何提高治疗疗效仍有待研究。

本研究中HIFU治疗后不良反应发生率为52.0%，低于文献报道的66.7%［8］，其中有15例在治疗后出现了下腹部及骶尾部疼痛，均能忍受，有学者认为，下腹痛与肌瘤直径、治疗平均功率、治疗时间呈正相关［9］；有17例患者出现阴道异常排液，考虑GUR多邻近宫腔，且瘤体大，治疗强度大，术中能量刺激内膜引起，其中1例术前MRI提示为黏膜下肌瘤，阴道较多血性分泌物，已有研究证明黏膜下GUR HIFU术后阴道分泌物较多，甚至有坏死组织经阴道排出；以上不良反应均未予以特殊处理，症状能逐渐缓解。治疗后有5例患者出现下肢放射痛，考虑与瘤体大，神经节段较高，术中神经刺激有关，予以地塞米松静脉注射后4例患者在1～3 d内缓解，另1例患者术后间断左下肢酸胀及右下肢发热持续约半年，不影响行走；1例患者术后出现眩晕，伴视物旋转，查体无特殊，追问病史，患者自诉有梅尼埃病，考虑与HIFU治疗无关；术后2例患者感腹部包块较前变硬，考虑肌瘤坏死变性；1例患者出现排尿疼痛，考虑术中安放尿管时尿道轻度损伤，多饮水排尿后症状缓解；1例患者术后出现尿潴留，考虑治疗过程中神经刺激引起，予以继续留置尿管，12 h后拔除尿管后小便自解。此次研究未见治疗后皮肤损伤、肠道损伤等严重不良反应。

HIFU作为完全非侵入性的无创治疗，是将体外发射的超声波在体内病灶内聚焦，使组织局部温度瞬间升高而发生凝固性坏死，最终瘤体逐渐被机体溶解吸收或纤维化，治疗疾病同时不损伤子宫完整性及功能，不损伤卵巢，故而对子宫、卵巢及垂体间激素分泌功能不产生明显影响。有研究表明，HIFU消融效果受肌瘤血供、生长位置及声通道影响，研究表明，HIFU对缺乏血供肌瘤效果显著，多数巨大肌瘤血供较少，能量沉积较易，多能得到满意消融，术后6个月随访肌瘤缩小及症状改善均明显；GUR因瘤体较大，声通道建立好，而对周围器官损伤较小，术后无重要及严重不良反应发生。

另本次研究中，术后1例患者成功妊娠并顺利行剖宫产术，虽目前有关于HIFU治疗GUR后妊娠结局得到改善的报道［10］，但临床数据有限，需要更进一步的规范化研究。

HIFU作为一种非侵入的治疗，针对GUR疗效显著，能缩小肌瘤体积，有效缓解临床症状，且安全性高。由于本研究样本含量较小，有必要在此基础上进一步开展工作，完善并规范超声消融治疗GUR的临床方案。

［1］陈文直，唐良萏，杨武威，等.超声消融治疗子宫肌瘤的安全性及有效性［J］.中华妇产科杂志，2010，45（12）：909-912.

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Study on safety and efficacy of high intensity focused ultrasound in treatment of giant uterine fibroids*

Gao Duo1，ZouJianzhong1△，ChenLi2，ZouMin2，XiongYu2（1.CollegeofBiomedicalEngineering，ChongqingMedical University/State KeyLaboratory of Ultrasound Engineering in Medicine Co-founded by Chongqing and Ministry，Chongqing Key Laboratory of Biomedical Engineering，Chongqing 400016，China；2.Department of Gynecology，Chongqing Haifu Hospital，First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 401121，China）

ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of high intensity focused ultrasound（HIFU）in the treatment of giant uterine fibroids（GUF）to provide evidence for its clinical rational treatment.MethodsTotally 50 patients with GUF treated with HIFU in the Chongqing Haifu Hospital from June 2011 to May 2015 were selected.The enhanced MRI was reexamined on 1 d after treatment for measuring and calculating the fibroids ablation rate.Follow up was performed for 6 months after treatment.The change of tumor size was compared between before and after treatment，the improvement situation of clinical symptoms was followed up.The adverse reactions situation of pain after treatment，radiating pain of lower limbs and vaginal abnormal discharge was performed the statistics.The treatment related adverse reactions were evaluated according to the criteria of the InternationalSociety for InterventionalRadiotherapy（SIR）.The effectiveness and safety of treatment were evaluated.Results Total 52 GUF in 50 cases were smoothly received the HIFU ablation therapy，the grey scale change was observed during treatment，the postoperative ablation rate was（77.8±14.9）%.The tumor volume was smaller than before treatment by 6-month follow up with the shrinkage rate of（59.6±20.8）%，and the difference was statistically significant（P＜0.05），the clinical symptoms were improved in different degrees.No serious complications occurred after treatment.ConclusionHIFU is safe and effective for the treatment of GUF and can be used as one of treatment schemes in clinic.

Leiomyoma/therapy；High intensity focused ultrasound；Security；Validity

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.002

A

1009-5519（2016）05-0642-03

国家自然科学基金项目（81127901）；国家重点基础研究发展计划项目（2011CB707900）。

高朵（1990-），硕士研究生，主要从事超声诊断及治疗方面的研究。

△，E-mail：zoujz@haifu.com.cn。

（2016-01-21）