胸乳路径腔镜甲状腺手术的临床研究及学习曲线

刘婷婷，杜友红（南华大学附属娄底医院，湖南娄底417000）

胸乳路径腔镜甲状腺手术的临床研究及学习曲线

刘婷婷，杜友红△
（南华大学附属娄底医院，湖南娄底417000）

目的探讨胸乳路径腔镜下甲状腺占位性病变切除的手术方式、效果及学习曲线，为学习该术式的外科医生提供临床指导。方法回顾性分析2014年7月至2015年6月由同一具有丰富开放性甲状腺手术而无腔镜基础的医生完成的60例胸乳路径腔镜下甲状腺手术的各项临床资料。按手术的先后顺序分为A、B、C三组，每组20例，比较各组的手术时间、切口引流量、术中出血量、中转开放手术、并发症发生情况等5项指标，根据三组患者行该手术的先后顺序与所需的时间关系描绘学习曲线，观察曲线达到平稳状态时所需的手术例数。结果A组的手术时间明显长于B、C组，术中出血量略少于B组，但明显多于C组，术后引流量明显多于B、C组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；术后三组并发症发生率、中转开放手术发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论腔镜甲状腺手术兼具治疗及美容效果，根据学习曲线，具有丰富的开放性甲状腺手术经验的医生在无腔镜基础的前提下掌握该手术的最少例数为18例。

甲状腺/外科学；胸部；甲状腺肿瘤；腹腔镜检查；学习曲线

甲状腺疾病多见于女性，且呈年轻化趋势。据文献报道，自1990年以来，甲状腺肿瘤是女性发病率增高最快的肿瘤［1］。目前，其治疗方式以手术治疗为主，自1997年Hüscher等［2］完成首例腔镜下甲状腺病变切除术后，腔镜下甲状腺占位性病变切除术逐渐受到广大医患的青睐，并作为一种手术方式应用到临床。胸乳路径腔镜甲状腺手术具有术中出血少、术后恢复快、颈部无瘢痕、术后并发症少等优势。本研究选取2014年7月至2015年6月收治的60例行经胸乳路径腔镜甲状腺手术的患者进行分析，明确对初学者而言掌握胸乳路径腔镜甲状腺手术所需的最少例数。

1　资料与方法

1.1一般资料60例患者均对美容要求高，且诊断考虑为良性甲状腺肿瘤拟行腔镜手术治疗。所有患者手术均由同一具有丰富的开放性甲状腺手术经验而无腔镜基础的医生施行，术中均行单侧甲状腺腺叶切除术及喉返神经解剖术，其中男7例，女53例；年龄16～58岁，平均（34.8±14.7）岁；按病变部位可分为左侧28例，右侧32例；按肿瘤类型可分为结节性甲状腺肿28例，甲状腺腺瘤13例，腺瘤性结节性甲状腺肿19例。将60例患者按行该手术的先后顺序分为A、B、C三组，每组20例。所有患者术前经B超、甲状腺功能、电子鼻咽喉镜等检查诊断均符合甲状腺肿瘤临床医学诊断标准，无腔镜甲状腺手术禁忌证。三组患者在性别、年龄、病变部位、肿瘤类型等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2方法

1.2.1手术方法采用气管内插管全身麻醉，患者取截石位。颈肩部垫高，颈部处于过伸位，术者站在患者两腿之间，常规消毒铺巾。胸骨前平乳头连线中点做1.0 cm切口，达皮下筋膜层，0.9%氯化钠注射液500 mL加盐酸肾上腺素2 mL配制成止血剂及皮下膨胀液，分离棒在此平面做皮下隧道，置入10 mm Trocar，注入CO2气体，维持压力7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入30°腔镜，在双侧乳晕各做5 mm切口，置入5 mm Trocar。腔镜直视下，分离皮瓣，人为建立手术空间。上分离至甲状软骨，外侧达患侧的胸锁乳突肌内侧缘，切开颈白线，显露甲状腺，以丝线皮外牵引拉开颈前肌群及胸锁乳突肌，暴露整个甲状腺。甲状腺腺叶切除：超声刀切开甲状腺峡部，凝闭、切断甲状腺下动静脉，凝闭、切断甲状腺中静脉，解剖喉返神经，距喉返神经入喉处保留少量甲状腺腺体，保护喉返神经，再游离甲状腺上极部，用超声刀凝固切断甲状腺上动静脉。将切除的标本装入无菌塑料袋后经穿刺孔取出，标本较大时于标本袋内剪碎后分次取出，术中标本常规快速冰冻病理检查。仔细检查确定无活动性出血后，用4-0可吸收线缝合颈前带状肌，甲状腺创面置16号多孔硅胶引流管一根经上操作孔引出。切口逐层缝合。

表1　三组患者一般资料比较

1.2.2描绘学习曲线根据三组患者行该手术的先后顺序与所需时间的关系描绘学习曲线，明确对初学者而言，掌握胸乳路径腔镜甲状腺手术所需实践的手术例数。

1.2.3观察指标收集各组的临床资料，并比较分析各组手术时间、术中出血量、术后引流量、中转开放手术、术后并发症发生情况等，观察曲线达到平稳状态的例数。

1.3统计学处理应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。检验标准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1三组患者手术指标比较60例患者中，58例顺利完成腔镜手术，A组中1例因术中出血量较大，手术视野欠清晰转开放手术，B组中1例因肿物与神经粘连紧密，术中分离难度大，故中转开放手术。A组手术时间明显长于B、C组，术中出血量略少于B组，但明显多于C组，术后引流量明显多于B、C组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；术后三组并发症发生率、中转开放手术发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。术后A组出现暂时性声嘶2例，短暂性四肢颤动1例，B组出现短暂性声嘶2例，予对症处理后均于术后3个月内恢复正常。

表2　三组患者手术指标比较

2.2制定学习曲线对比三组各项临床资料，统计分析达到手术时间、术中出血量、术后引流量、并发症发生率等均相对稳定时所需行最少的手术例数为18例。由学习曲线图（图1）可见，自18例开始，曲线（手术时间）在100（min）上下波动，达到了相对平稳的状态，达到平稳状态的临床学习过程就是学习曲线，就本研究而言就是达到稳定所需实践的手术例数。

图1　按手术时间先后顺序的手术时间学习曲线

3　讨　论

腔镜甲状腺手术是腹腔镜技术对机体自然腔隙器官手术到人为制造腔隙完成手术的延伸和发展，避免或减少颈部瘢痕，减少患者的心理创伤，顺应患者的美容意愿，故被广大医生、患者所选择。胸乳路径是经典的腔镜甲状腺术式，也是掌握其他路径腔镜甲状腺手术的基础。本研究探讨其临床学习，对具有丰富传统的开放性手术经验的医生学习该术式具有一定的临床价值。

本研究中手术时间为从消毒开始到手术切口缝合为止，手术时间虽不能反映手术效果，但大致说明了术者手术操作熟练程度及术者处理术中各种情况的能力。本研究中，随着手术例数的增加，手术时间呈减少趋势，并逐渐趋于平稳，说明术者对手术的掌握进入了相对平稳且熟练的状态，逐步稳定的过程就是学习曲线，具体而言即所需践行的手术例数。虽具体的例数因术者手术经验的积累、手术设备、病患的选择、手术团队的协调能力等而存在差异，但仍可提供一定的参考价值。本研究中三组病例术中出血量、术后切口引流量、术后并发症发生数、中转开放手术发生数均呈减少趋势，说明术者操作技能日渐成熟稳定，再根据手术时间综合分析，表明具有丰富传统的开放性手术经验的医生掌握胸乳路径甲状腺手术所需实践的最少例数为18例。

在胸乳路径腔镜甲状腺手术过程中，因腔镜的放大作用，对甲状旁腺、喉返神经、气管等邻近器官显著可见，在一定程度上避免传统开放性手术过程中因周围结构辨识不清而引起喉返神经、甲状腺旁腺等损伤［3］，但操作欠规范，仍可导致损伤。术中因分离钳钳头较大，对具有分支的喉返神经彻底分离有一定的困难，尤其对初学者而言。目前，因喉返神经变异较多，对其分支的损伤是否会引起声嘶暂未形成定论［4］，故术中应尽量不要损伤喉返神经的分支。有研究表明，超声刀可以直接凝固切割直径0.5 cm以下的血管［3］，故胸乳路径腔镜甲状腺手术过程中因超声刀的使用，术中出血量较开放性手术相比明显减少，但术中超声刀运用不当，其热损伤可导致喉返神经变性引起声嘶，因此需注意保持超声刀与喉返神经的距离至少为5 mm［5］，Maeda等［6］研究表明，超声刀与喉返神经距离约3 mm即可引起短暂性声嘶。本研究中A组出现暂时性声嘶2例，短暂性四肢颤动1例，B组出现短暂性声嘶2例，均考虑为术中超声刀热传导所致。因此，术中正确把握超声刀与甲状腺旁腺及喉返神经的距离是避免相关并发症发生的关键，本研究中距喉返神经入喉处保留少量甲状腺腺体，即是保护喉返神经，避免热损伤。

腔镜甲状腺手术与开放性甲状腺手术，2种手术方式的创伤无显著差异［7］，故腔镜甲状腺手术在取得开放性手术切除病灶效果的同时，最大限度将切口缩小和隐蔽，满足了患者的美容意愿，符合现代医学美容观点［8］。Ji等［9］采用温哥华瘢痕评价表法对腔镜甲状腺手术与传统开放性手术患者的美容满意度进行对比，腔镜手术的美容满意度和对瘢痕意识明显好于传统的开放性手术。故腔镜甲状腺手术兼具治疗及美容效果，其在一定程度上达到了患者心理上的微创，顺应了患者的美容意愿，减少了心理创伤，为美容要求高的患者提供了可选的手术方式。

［1］Vergamini LB，Frazier AL，Abrantes FL，et al.Increase in the incidence of differentiated thyroid carcinoma in children，adolescents，and young adults：a population-based study［J］.J Pediatr，2014，164（6）：1481-1485.

［2］ Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11（8）：877.

［3］陈曦.甲状腺手术中热损伤预防［J］.中国实用外科杂志，2012，32（5）：369-372.

［4］张建先.经胸乳入路径下甲状腺切除术与传统甲状腺手术的临床对比研究［D］.昆明：昆明医科大学，2013.

［5］Kandil E，Abdelghani S，Friedlander P，et al.Motor and sensory branching of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery［J］.Surgery，2011，150 （6）：1222-1227.

［6］Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases［J］.Biomed Pharmacother，2002，56 Suppl 1：92-95.

［7］马俊.免腔镜微创甲状腺切除术应用效果的研究［D］.厦门：厦门大学，2014.

［8］胡泽成，欧阳军，赵晓春.乳晕入路腔镜下甲状腺切除术的学习曲线分析［J］.中南医学科学杂志，2015，43（1）：49-52.

［9］Ji YB，Song CM，Bang HS，et al.Long-term cosmetic outcomes after robotic/ endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast oraxillary approach［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24（4）：248-253.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.042

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1009-5519（2016）05-0748-03

△，E-mail：duyouhong99@163.com。

（2015-10-20）