改良经皮气管切开术在危重症困难气道患者中的应用

陈剑锋，温艳芳，许小林，陈益璠（郴州市第一人民医院ICU二区，湖南423000）

改良经皮气管切开术在危重症困难气道患者中的应用

陈剑锋，温艳芳，许小林，陈益璠
（郴州市第一人民医院ICU二区，湖南423000）

目的探讨改良经皮气管切开术在危重症困难气道患者中的临床应用效果。方法将该院2010年1月至2015年1月收治的120例危重症困难气道患者作为研究对象，分为观察组和对照组，各60例。观察组采用改良经皮气管切开术，对照组予以传统外科气管切开术治疗。比较2种不同手术的优缺点并进行统计学分析。结果两组患者在手术时间、术中出血量、需切除部分甲状腺例数，以及大出血需电凝止血、气胸、术中缺氧窒息等发生情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论危重症困难气道患者采取改良经皮气管切开术治疗具有更安全、操作简单时间短、手术损伤较小、并发症更少等优点，值得临床推广。

气管切开术；重症监护病房；急重病；急症；气管

在危重症患者的抢救中，气管切开术作为重要的辅助性治疗手段，是建立人工气道的一种常用方法，可为气道的通畅、有效引流及机械通气提供条件［1］。以往主要采取外科气管切开术，因术中损伤较大、时间长，导致患者术后易产生并发症，加重原发疾病。而经皮气管切开术作为一种新型手术方式，其具有创伤小、操作简单、安全性高等优势［2］。但对于颈部肥胖短小、甲状腺肿大、颈前组织肥厚、颈椎骨折体位受限、颌面部严重创伤、颈部瘢痕、面颈部烧伤等困难气道危重症患者，传统外科气管切开及经皮气管切开均手术时间长、难度大、缺氧窒息及大出血风险高，甚至造成包括死亡在内的各种严重并发症的发生。本研究利用一次性经皮气管切开套装汲取经皮气管切开的优点，对危重症困难气道患者的传统外科气管切开术实施一种技术改良。对2种手术方案效果作如下分析。

1　资料与方法

1.1一般资料将本院2010年1月至2015年1月收治的具有气管切开指征的120例危重症困难气道患者作为研究对象，分为观察组和对照组，各60例。观察组患者中男37例，女23例；年龄18～71岁，平均（52.5± 3.1）岁；急性生理和慢性健康评分（APECHⅡ评分）为（21.3±6.3）分；其中颈椎创伤致骨折脱位7例，面颈部严重烧伤并气道吸入性损伤5例，甲状腺疾病及颈部肿瘤压迫8例，颌面部严重创伤12例，病态肥胖颈粗短18例，既往颈部手术史及气管切开史10例。对照组患者中男35例，女25例；年龄21～76岁，平均（50.4±5.8）岁；APECHⅡ评分（19.6±4.2）分；其中面颈部严重烧伤并气道吸入性损伤4例，颈椎创伤致骨折脱位8例，甲状腺疾病及颈部肿瘤压迫7例，颌面部严重创伤10例，既往颈部手术史及气管切开史11例，病态肥胖颈粗短20例。纳入标准：具有气管切开手术指征的危重症困难气道患者；家属签署知情同意书。排除标准：血液疾病患者、明显凝血功能异常患者、妊娠期女性、儿童患者。两组患者性别、年龄、病例构成等一般资料及APECHⅡ评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1材料常规气管切开包、经皮扩张气管切开套装（Portex公司生产）及合适型号的气管切开导管。手术均由经过培训成熟的重症监护病房医生在局部麻醉下完成。

1.2.2手术方法所有患者术前均于床旁予以吸氧及心电监测，清醒及躁动患者予以适度镇静镇痛，血氧低的患者在条件许可时可先行气管内插管及呼吸机辅助通气，以提高患者的氧储备，保证在切开过程中的有效供氧。

1.2.2.1观察组观察组患者实施改良经皮气管切开术。患者取仰卧位（颈椎骨折等禁忌者除外），使头颈保持中线。常规消毒铺巾后局部浸润麻醉，经颈正中线取切口，从环状软骨下缘至胸骨以上两横指，将颈浅筋膜、皮下组织及颈阔膜，保持两侧作对称拉开，将皮下组织浅静脉切断。纵向钝性分离颈前肌群，拉钩两侧作对称拉开充分暴露甲状腺峡部，鼠齿钳向上牵拉甲状腺峡部，此时可扪及气管。选择1～2气管软管环为穿刺点。打开一次性经皮气管切开包，使用已抽好2 mL生理盐水的穿刺套针，在扪及的气管环正中，向胸骨切迹、与冠状面成45°方向进针，进针始终保持负压。有突破感并回抽见气泡确认穿刺针及套管鞘进入气道后，拔除穿刺针芯并经套管鞘置入导丝，随后退出套管鞘，经导丝置入扩张子依次扩张气管前壁。随后经导丝将扩张钳置入，进一步扩张气管前软组织和气管创口。充分扩张后，经导丝将配套气管切开套管置入气管，最后将管芯、导丝撤出，视切口情况适当缝合伤口，有效固定气管切开导管。

1.2.2.2对照组对照组患者实施传统外科气管切开术。患者取仰卧位，经局部麻醉后，经颈正中线取切口，从环状软骨下缘直至胸骨上窝两横指，将颈浅筋膜、皮下组织及颈阔膜，将皮下组织浅静脉切断。纵向钝性分离颈前肌群，拉钩两侧作对称拉开充分暴露甲状腺峡部，鼠齿钳向上牵拉甲状腺峡部，钝性分离显示气管环，将气管正中线切开，置入气管套管，两侧切口缝合后固定气管切开导管。部分患者因充分暴露气管及方便置管，需扩大切口、切除部分甲状腺及电凝止血等。

1.2.3观察指标详细记录两组患者手术时间、术中出血量，气胸、切除部分甲状腺、电凝止血、缺氧窒息等发生情况。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

两组患者在手术时间、术中出血量、需切除部分甲状腺例数，以及大出血需电凝止血、气胸、术中缺氧窒息等发生情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1　两组患者手术相关情况比较

3　讨　论

困难气管切开是指因解剖异常、创伤、特殊体质等客观原因致使耳鼻喉头颈外科高年资住院医师或主治医师未能在常规时间内完成气管切开术，或因手术操作困难导致包括死亡在内的各种严重并发症发生［3-4］。困难气管切开常见的原因有：（1）面颈部烧伤合并吸入性损伤。由于颈部皮肤烧伤后肿胀及焦痂形成，气管切开时解剖标志不清，水肿组织质脆易出血导致手术操作困难，时间延长；容易误伤大血管、神经及重要组织，同时会厌水肿、气管黏膜损伤更易出现喉痉挛、急性缺氧窒息致手术风险加大［5］。（2）颈椎骨折、脱位及颈椎术后。颈椎损伤及术后患者，由于患者颈椎不稳定，在摆体位及手术操作过程中易加重颈髓损伤；同时由于患者头后仰受限致气管暴露不佳，气管位置较深使切开难度增加。该类患者特别是高位颈髓损伤一般伴呼吸表浅、咳痰能力减退，相对术中缺氧及误吸的风险也高。（3）颌面部及颈部严重创伤。重度颅脑损伤患者中并发颌面部及颈部严重创伤的患者不在少数，对于该类患者，常并发颌面部严重出血、气道保护性差，同时局部组织肿胀、损伤致解剖结构不清也加大了气管切开的难度。加之患者颌面部口腔出血、重度颅脑损伤气道清除分泌物及积血的能力下降，也进一步增加了误吸及急性窒息的风险。（4）既往颈部手术史及气管切开史。该类患者因既往的颈部手术及气管切开史致颈部瘢痕组织增生、局部组织粘连及解剖层次不清。同时既往行气管切开的患者气管壁多有增厚及异常血管增生，出血的风险相对增高。（5）颈部及甲状腺肿瘤、肥胖颈粗短。单纯甲状腺肿大、甲状腺功能肿瘤及颈部肿瘤均可直接压迫、牵拉、包绕气管，使气管移位，常规切口有时不易找到气管；也可因长时间压迫气管致气管软化使术中触摸气管困难。而颈部及甲状腺肿瘤因局部侵犯致颈部组织广泛粘连，解剖结构识别困难。同时肿大的甲状腺致使气管暴露困难，常需切除部分甲状腺，使手术难度增大、出血风险增加。肥胖颈粗短者气管位置相对较深、手术术野不佳同样使误伤血管及重要器官的风险增加。

困难气道患者在行传统外科气管切开时，为能充分暴露气管，常常需要扩大切口、切除部分甲状腺及应用电凝止血，同时因气管显露不佳而向下过度剥离气管前筋膜的过程中极易损伤胸膜，从而导致气胸、纵隔气肿等严重并发症。当各种原因导致困难气道患者颈部解剖结构不清，局部组织粘连时，分离暴露气管过程中误伤血管、神经及重要器官的风险也大大增加。而对于气管较深和难以充分暴露者，往往造成置管困难、置管时间延长等，直接增加了患者缺氧、窒息等风险，尤其是血氧欠佳的危重症患者，往往导致心肺骤停甚至死亡。

本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量及需切除部分甲状腺例数等指标均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），与文献报道结果一致［4］。行改良经皮气管切开术时，对气管暴露的要求大大降低，术中只需扪及气管软骨即可，避免了切口扩大化、部分甲状腺切除及向下过度剥离气管前筋膜等，降低了误伤血管神经、大出血、气胸、纵隔气肿等严重并发症的发生率。同时由于对气管暴露的要求降低，手术操作相对简单，大大节省了手术时间，减少了缺氧窒息的风险，尤其对于缺氧耐受性差的危重症患者意义重大。对肥胖颈粗短、甲状腺肿大及气管解剖不清晰的患者，单纯经皮气管切开术往往不确切、穿刺成功率低需反复穿刺，大出血、误伤甲状腺、神经及重要器官的风险大大增加［6-7］。而改良经皮气管切开是在明确扪及气管软骨后再穿刺，避免了单纯经皮气管切开的盲目性，误伤甲状腺、大血管、神经及胸膜的概率大大降低。

综上所述，危重症困难气道患者可以选择改良经皮气管切开术建立人工气道，可以降低手术难度、缩短手术时间，减轻手术损伤，且安全性高，值得临床推广使用。

［1］潘云芳，林肖琴，陈海丽，等.经皮微创气管切开时机对危重病患者预后影响的比较［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2013，12（3）：304-305.

［2］李文雄，陈慧德，王小文，等.经皮扩张气管切开术在危重病人中的应用［J］.中国急救医学，2000，20（11）：660-661.

［3］覃纲，杨洪斌，叶惠平，等.困难气管切开的原因及对策［J］.华西医学，2007，22（2）：244-245.

［4］Mukadam GA，Hoskins E.Aberrant brachio-cephalic artery precluding placement of tracheostomy［J］.Anaesthesia，2002，57（3）：297-298.

［5］李如暄.大面积烧伤患者气管切开的时机选择［J］.中国误诊学杂志，2005，5（6）：1073-1074.

［6］Sims CA，Berger DL.Airway risk in hospitalized trauma patients with cervical injuries requiring halo fixation［J］.Ann Surg，2002，235（2）：280-284.

［7］陈新国，徐建国，徐敏.经皮气管切开术［J］.中国医学文摘耳鼻喉科学，2006，21（5）：291-292.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.041

B

1009-5519（2016）05-0746-02

（2015-11-09）