血清铁蛋白与高血压脑出血后血肿周围脑水肿的关系

刘嘉佳（广州中医药大学附属重庆北碚中医院脑病科，重庆400700）

血清铁蛋白与高血压脑出血后血肿周围脑水肿的关系

刘嘉佳
（广州中医药大学附属重庆北碚中医院脑病科，重庆400700）

目的分析血清铁蛋白与高血压脑出血后血肿周围脑水肿的关系。方法以该院2013年1～12月收治的64例高血压脑出血后血肿周围脑水肿患者为观察组，另选择同期收治的50例单纯高血压脑出血患者为对照组。采用ELISA法分别对两组患者的血清铁蛋白水平进行定量检测，对比分析两组患者血清铁蛋白表达水平，分析观察组患者病理特点及预后与血清铁蛋白表达水平的关系，采用logistic回归分析法分析患者血清铁蛋白水平升高的危险因素。结果在血清铁蛋白表达水平方面，观察组患者高于对照组，脑血肿体积大于20 mL组高于小于或等于20 mL组，脑水肿体积大于30 mL组高于小于或等于30 mL组，血管源性脑水肿组高于细胞毒性脑水肿组，预后死亡组高于恢复良好组及残疾和植物生存组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。脑血肿体积和脑水肿体积是影响患者血清铁蛋白水平升高的重要危险因素（P＜0.01）。结论血清铁蛋白可能参与了高血压脑出血后血肿周围脑水肿的病理机制，与患者脑血肿体积、脑水肿体积、脑水肿分型及患者预后密切相关，且脑血肿体积和脑水肿体积是其升高的重要危险因素。

颅内出血，高血压性；脑水肿；血肿；铁蛋白质类

脑出血是临床上常见的心脑血管疾病之一，同时也是高血压患者最严重的脑部并发症，具有发病急骤、病情进展迅猛及病死率高的显著特点。临床上，脑出血后患者脑部形成大量的血肿组织，其所产生的血肿占位效应是导致血肿周边脑组织缺血、血肿周围组织代谢异常及血肿周围脑水肿形成，进而引起脑部继发性损害的主要因素。其中血肿周围脑水肿形成是影响并决定患者临床预后的关键因素。因此，分析高血压脑出血后血肿周围脑水肿的相关病理生理机制，对临床为高血压脑出血的诊疗预后和干预措施的实施具有重要意义。近年来，随着临床医学对高血压脑出血后血肿周围脑水肿病理机制研究的不断深入，有相关研究报道指出，脑出血后血红蛋白降解产物——铁及其所介导的氧化损伤在脑出血继发性脑损伤机制中起重要作用［1］。但目前高血压脑出血后铁介导的血肿周围脑水肿的机制尚未明确。因此，本研究旨在探讨高血压脑出血患者血清铁蛋白与血肿周围脑水肿的关系，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料以本院2013年1～12月收治的64例高血压脑出血患者为观察组，所有患者均符合1997年中华神经科学会、中华神经外科学会制订的《各类脑血管疾病诊断要点》中高血压脑出血的诊断标准［2］，且经CT检查存在不同程度的血肿周围脑水肿。其中，男30例，女34例；年龄55～75岁，平均（64.3±3.5）岁；血肿量30～65 mL，平均（52.17±3.25）mL；出血部位：基底节区32例，丘脑24例，脑叶8例。病例排除标准：（1）合并肺炎或其他感染性疾病者；（2）心、肾功能不全者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）治疗中曾使用抗凝剂者；（5）妊娠期妇女。另选择本院同期收治的50例无血肿周围脑水肿的单纯高血压脑出血患者为对照组。病例纳入标准：（1）符合高血压脑出血诊断标准；（2）血肿周围未发生脑水肿。病例排除标准同观察组。其中，男24例，女26例；年龄52～76岁，平均（65.5±4.7）岁。两组患者在性别、年龄等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1血清铁蛋白测定于观察组、对照组患者病情确诊后24 h，分别采集空腹静脉血2～3 mL，送重庆金域医学检验中心采用ELISA法检测。

1.2.2脑血肿及脑水肿体积测定于观察组患者病情确诊后24 h，予以头颅CT检查，根据检查结果测量患者的脑血肿、脑水肿体积。血肿体积=各层面血肿面积之和×层数×层厚；脑水肿总体积=各层面脑水肿面积之和×层数×层厚；血肿周围脑水肿体积与血肿体积的比值=（脑水肿总体积-血肿体积）/血肿体积［3］。

1.2.3观察指标

1.2.3.1两组患者血清铁蛋白表达水平分析根据检测结果，对比分析两组患者确诊后即刻血清铁蛋白的表达水平。

1.2.3.2高血压脑出血后血肿周围脑水肿患者血清铁蛋白水平升高的多因素分析以患者血清铁蛋白水平升高为因变量，以患者脑血肿体积、脑水肿体积、脑水肿体积/血肿体积、脑水肿分型及预后为自变量，对患者血清铁蛋白水平升高进行多因素分析。各自变量分组如下：（1）根据患者脑血肿体积，将观察组64例患者分为脑血肿体积小于或等于20 mL组43例和大于20 mL 组21例；（2）根据患者脑水肿体积，将患者分为脑水肿体积小于或等于30 mL组38例和大于30 mL组26例；（3）根据患者脑水肿体积/血肿体积的值，将患者分为比值小于或等于1.2组36例和大于1.2组28例。（4）根据患者血-脑脊液屏障是否受到损伤，将患者分为血管源性脑水肿35例和细胞毒性脑水肿29例。其中血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿的鉴别根据头颅CT扫描结果进行判断。①血管源性脑水肿：CT扫描显示水肿区域主要位于大脑白质，且密度值较低；水肿多呈指状分布，并延伸至正常大脑灰质区域；脑组织发生占位效应，脑室及脑中线结构发生移位；行CT增强扫描后，水肿得到更清晰地显示。②细胞毒性脑水肿：CT扫描显示水肿区域同时累及大脑白质和灰质，且伴脑室缩小及脑池、脑沟消失；脑组织发生弥漫性占位效应，脑室双侧均受压明显；行CT增强扫描前后，水肿无明显变化。（5）采用Glasgow预后评分（GOS）分别对两组患者的进行预后评估［4］，将患者分为恢复良好组35例，残疾和植物生存组25例，死亡组4例。分析不同组患者血清铁蛋白的表达水平。

1.3统计学处理应用SPSS20.0统计软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。在多因素分析上，对自变量进行赋值后，单因素分析应用χ2或t检验，对单因素分析中差异有统计学意义的变量，再进行多因素非条件logistic回归分析。

2　结　果

2.1两组患者血清铁蛋白的表达情况观察组患者血清铁蛋白表达水平［（276.26±45.35）μg/L］高于对照组［（116.13±43.22）μg/L］，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2观察组患者血清铁蛋白水平升高的单因素分析

在血清铁蛋白表达水平上，脑血肿体积大于20 mL组患者高于小于或等于20 mL组，脑水肿体积大于30 mL组高于小于或等于30 mL组，血管源性脑水肿组高于细胞毒性脑水肿组，预后死亡组高于恢复良好组及残疾和植物生存组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示高血压脑出血后血肿周围脑水肿患者血清铁蛋白表达水平与患者脑血肿、脑水肿体积，脑水肿分型及患者预后相关。见表1。

表1　观察组患者血清铁蛋白水平升高的单因素分析（±s，μg/L）

表1　观察组患者血清铁蛋白水平升高的单因素分析（±s，μg/L）

病理特点脑血肿体积（m L）≤2 0 ＞2 0脑水肿体积（m L）≤3 0 ＞3 0脑水肿体积/血肿体积≤1 . 2 ＞1 . 2脑水肿分型血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿预后恢复良好残疾和植物生存死亡n　血清铁蛋白　P 4 3 2 1 2 4 3 . 2 5 ± 3 2 . 1 5 3 3 2 . 1 4 ± 6 2 . 2 5 ＜0 . 0 5 3 8 2 6 2 2 5 . 2 4 ± 3 0 . 2 7 3 5 8 . 4 6 ± 7 3 . 2 9 ＜0 . 0 5 3 6 2 8 2 6 8 . 3 6 ± 3 5 . 2 6 2 8 0 . 3 5 ± 4 2 . 6 4 ＞0 . 0 5 3 5 2 9 3 5 6 . 7 7 ± 8 2 . 1 4 2 2 5 . 3 6 ± 4 6 . 2 4 ＜0 . 0 5 3 5 2 5 4 2 1 4 . 2 5 ± 2 8 . 1 4 2 8 4 . 1 8 ± 6 7 . 3 5 3 8 2 . 1 8 ± 9 2 . 3 6 ＜0 . 0 5

2.3观察组患者血清铁蛋白水平升高的多因素分析多因素分析结果显示，脑水肿分型、预后在logistic回归分析过程中成为不显著因素而被剔除。最后有显著意义的2个因素为脑血肿体积、脑水肿体积进入回归方程。脑血肿体积及脑水肿体积是影响高血压脑出血后血肿周围脑水肿患者血清铁蛋白水平升高的重要危险因素（P＜0.01），见表2。

表2　观察组患者血清铁蛋白水平升高的多因素分析

3　讨　论

高血压是脑出血最常见的原因。临床上，高血压性脑出血尤其是中、大量脑出血患者，不仅存在局部压迫性损伤的问题，还会因出血导致急性脑血液循环障碍致脑组织缺血缺氧，从而产生脑的次级损伤，如钙失衡、自由基、兴奋性神经毒、生物膜损伤、能量代谢障碍等一系列生理生化改变，甚至造成恶性循环，对脑组织造成损害，形成脑水肿，与病死率及致残率息息相关［5］。目前，临床医学上对高血压脑出血后血肿周围脑水肿的产生机制仍未完全阐明，但相关研究报道指出，参与高血压脑出血后血肿周围脑水肿病理机制的因素复杂多样，包括血肿占位效应、血液凝固、血凝块回缩、凝血酶、血小板活化、血红蛋白及其降解产物、缺血再灌注、水通道蛋白表达、补体及炎症因子等［6］。

血清铁蛋白参与高血压脑出血后血肿周围脑水肿的病理机制是近年来临床研究的热点，且铁离子介导的氧化损伤在脑出血继发性脑损伤机制中所发挥的重要作用成为临床探讨的重点。目前，动物实验证明，铁作为血红蛋白的一种降解产物，在脑出血后介导神经损伤、迟发性脑水肿形成中起关键作用。其发生机制可能是脑出血—血红蛋白释放—降解—铁浓度异常增高—发生Fenton反应（铁作为催化剂）—形成羟自由基（·OH）—脑细胞膜磷脂中多聚不饱和脂肪酸受攻击发生脂质过氧化反应—导致机体Ca2+、Mg2+、ATP酶等失活—造成离子运转障碍—血-脑脊液屏障结构受损—血管通透性增加—最终形成脑水肿［7-8］。陈龙等［3］在探讨血清铁蛋白与高血压脑出血后血肿周围脑水肿的关系中，对高血压脑出血患者的资料进行了综合分析，并采用Spearman相关分析法对血肿周围脑水肿与血清铁蛋白等数据的关系进行了相关性分析，结果发现，血清铁蛋白水平与患者脑水肿体积/血肿体积的值呈正相关（P＜0.01），因此，强调血清铁蛋白是高血压脑出血后血肿周围脑水肿的一个重要指标。任昊等［9］在研究脑出血后血清铁蛋白水平与血肿周围相对水肿体积相关性中，强调脑出血后，患者血清铁蛋白与相对水肿体积之间存在正相关性，且脑出血后24 h内的血清铁蛋白水平可能对脑水肿高峰期水肿体积的大小进行提示。王文娟等［2］在对脑出血患者急性期血清铁蛋白与出血量关系进行评估中，对患者脑出血后1、3、10 d的血清铁蛋白进行了检测，结果发现，脑出血患者出血后1、3、10 d血清铁蛋白较正常组明显升高。同时，出血15～30 mL组患者血清铁蛋白较小于15 mL组明显升高。表明脑出血患者急性期血清铁蛋白水平明显升高，并与脑出血量相关。

本研究则在分析血清铁蛋白参与高血压脑出血后血肿周围脑水肿病理机制的基础上，探讨二者之间的关系，结果显示：（1）观察组患者血清铁蛋白表达水平高于对照组，提示血清铁蛋白的表达可能参与了高血压脑出血后血肿周围脑水肿的病理机制。（2）脑血肿体积大于20 mL组患者血清铁蛋白表达水平高于小于或等于20 mL组。近年来临床研究发现，脑出血后脑组织周围早期即有红细胞崩解，且蓄积了大量的血红蛋白，而这些血红蛋白的释放则很有可能是导致血-脑脊液屏障损伤的重要病理介质之一。脑血肿体积越大，说明患者脑出血量越多，血液中释放的血红蛋白越多，其降解的铁蛋白量越高［10］。（3）脑水肿体积大于30 mL组患者血清铁蛋白表达水平高于小于或等于30 mL组。脑水肿体积越大，患者脑细胞变性坏死越多，血灶中患者大量吞噬细胞浸润、单核细胞等合成大量铁蛋白，并随着细胞破坏而溢出，造成血清铁蛋白水平升高。与此同时，随着血清铁蛋白水平的升高，其造成的血脑屏障通透性增加，不仅进一步加剧脑水肿，而且还可导致铁蛋白从组织液中进入血液，使其水平又得以升高，二者形成恶性循环［11］。（4）血管源性脑水肿组患者血清铁蛋白表达水平高于细胞毒性脑水肿组。微血管通透性增高是血管源性脑水肿的基本发病机制，而血管源性脑水肿也是血管通透性增加的结果，同时，血管通透性增加是导致血清铁蛋白水平升高的直接原因［12］。因此，相对于细胞毒性脑水肿，血管源性脑水肿组患者血清铁蛋白表达水平较高。（5）预后死亡组患者血清铁蛋白表达水平高于恢复良好组及残疾和植物生存组。提示血清铁蛋白水平可作为高血压脑出血后血肿周围脑水肿预后评估的有效参考指标。同时，多因素分析结果显示，脑血肿体积和脑水肿体积是影响高血压脑出血后血肿周围脑水肿血清铁蛋白水平升高的重要危险因素。

综上所述，血清铁蛋白的表达可能参与了高血压脑出血后血肿周围脑水肿的病理机制，与患者脑血肿体积、脑水肿体积、脑水肿分型及患者预后密切相关，且脑血肿体积和脑水肿体积是血清铁蛋白升高的重要危险因素。

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Relationship between serum ferritin and perihematomal brain edema after hypertensive cerebral hemorrhage

Liu Jiajia（Department of Encephalopathy，Affiliated Chongqing Beibei Hospital of Chinese Medicine，Guangzhou University of Chinese Medicine，Chongqing 400700，China）

ObjectiveTo analyze the relationship between serum ferritin and perihematomal cerebral edema in hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsTotally 64 cases of perihematomal cerebral edema after hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital from January to December 2013 were taken as the observation group and other contemporaneous 50 cases of simple hypertensive cerebral hemorrhage as the control group.The enzyme linked immunosorbent assay（ELISA）was adopted to detect serum ferritin level in the two groups.The relationship between the pathological characteristics and prognosis with serum ferritin expression level in the observation group was analyzed.The Logistic regression analysis method was adopted to analyze the risk factors of serum ferritin level increase.ResultsThe expression level of serum ferritin in the observation group was higher than that in the control group（P＜0.05）；the cerebral hematoma volume＞20 mL group was higher than the cerebral hematoma volume≤20 mL group，the cerebral edema volume＞30 mL group was higher than the cerebral edema volume≤30 mL group，the vasogenic brain edema group was higher than the cytotoxic brain edema group，the prognostic death group was higher than the good recovery group and disability or plant survival group（P＜0.05）.The brain hematoma volume and brain edema volume were the important risk factors influencing the serum ferritin level increase（P＜0.01）.ConclusionSerum ferritin may be involved in the pathomechanism of perihematomal brain edema after hypertensive intracerebral hemorrhage，and is closely correlated with the brain hematoma volume，brain edema volume，cerebral edema type and prognosis，moreover the brain hematoma volume and cerebral edema volume are the important risk factors for its increase.

Intracranial hemorrhage，hypertensive；Brain edema；Hematoma；Ferritins

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.011

A

1009-5519（2016）05-0670-03

刘嘉佳（1980-），本科，主治医师，主要从事脑血管病的治疗工作。

（2015-11-25）