手助腹腔镜腹膜外造瘘联合盆底腹膜重建的研究*

熊亚立，康清杰，向　瑶，覃　川，向　征△（.重庆医科大学附属第一医院胃肠外科，重庆40006；.南川区人民医院普外科，重庆408400；.三峡中心医院胃肠外科，重庆404000）

手助腹腔镜腹膜外造瘘联合盆底腹膜重建的研究*

熊亚立1，康清杰1，向瑶2，覃川3，向征1△
（1.重庆医科大学附属第一医院胃肠外科，重庆400016；2.南川区人民医院普外科，重庆408400；3.三峡中心医院胃肠外科，重庆404000）

目的探讨腹膜外造瘘联合盆底腹膜重建在手助腹腔镜直肠癌根治术中的应用价值。方法选取2013年6月至2014年10月在该院限期行手助腹腔镜下经腹联合会阴直肠癌根治术的直肠癌患者65例，按住院号单双数分为观察组（35例）和对照组（30例）。观察组患者施行腹膜外隧道式造瘘联合盆底腹膜关闭，对照组患者施行腹膜内造瘘未关闭盆底腹膜。分析比较两组患者在并发症和排便功能上的差异。结果观察组患者造瘘口旁疝、远期造瘘口总并发症发生率显著低于对照组，有排便感人数、大便成形人数多于对照组，而大便次数明显增加的人数少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论手助腹腔镜腹膜外造瘘联合盆底腹膜重建可以减少造瘘口并发症，提高患者生活质量。

腹膜；造口术/副作用；腹腔镜；直肠肿瘤/外科学；骨盆

随着人们饮食生活习惯的改变，加上环境污染，近年来，直肠癌发病率呈现逐年增加的趋势［1］，发病率及死亡率高居肿瘤前4位。目前，直肠癌的治疗仍以手术治疗为主，随着微创外科的发展，腹腔镜下直肠癌根治术在临床上得到了广泛应用［2］。手辅助腹腔镜外科技术为微创手术的一种，其巧妙地将传统的开腹手术技术和腹腔镜技术结合起来，有研究发现，手助腹腔镜技术在结直肠手术中的应用是安全、可行的［3］。随着手助腹腔镜在低位直肠癌腹会阴联合直肠癌根治术（Mile′s手术）中的应用，使得在全腔镜下难以完成的盆底腹膜重建，由于“手”的加入变得容易。但是，目前学者对于盆底腹膜的关闭及腹膜外造瘘的必要性和有效性仍有争论［4］。本研究拟通过对比分析65例在手助腹腔镜下行Mile′s手术患者的病例资料，探讨手助腹腔镜下腹膜外造瘘联合盆底腹膜重建在临床上的应用价值。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取2013年6月至2014年10月在本院限期行手助腹腔镜下Mile′s手术的直肠癌患者65例，按住院号单双数分为两组，其中单数患者列入观察组（35例），双数患者列入对照组（30例）。所有患者术前病理活检证实均为腺癌，两组患者年龄、性别、体质量指数、Dukes分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。手术前所有患者及家属均知晓本次研究内容并签署知情同意书。

表1　两组患者一般资料比较

1.1.2患者纳入标准（1）首次入院接受根治性手术；（2）术前经病理证实为直肠癌，并且是Mile′s手术绝对适应证；（3）术前分期在四期以下，无远处转移；（4）术前未行新辅助放化疗；（5）年龄在75岁以下；（6）排除结直肠其他疾病和其他恶性肿瘤病史；（7）无严重心、脑血管疾病等手术禁忌。

1.2方法

1.2.1手术方式

1.2.1.1观察组采用全身麻醉，取头低脚高截石位，行左侧绕脐5～8 cm手术切口，逐层进腹后置入手辅助器。建立人工气腹，压力维持在10mmHg（1mmHg=0.133kPa），双侧髂前上棘连线与正中线交点植入10 mm圆形Trocar为观察孔，插入腹腔镜，探查腹腔内及腹壁情况后，再行脐右侧麦氏点、左侧反麦氏点各做1个套管穿刺，用于手术操作。

高位游离结扎肠系膜下动静脉，按照全直肠系膜切除原则游离降结肠下端、乙状结肠、直肠至肛提肌水平（注意保留自主神经丛，防止损伤输尿管），将结直肠游离部分于手助器拖出腹腔外，使用切割闭合器离断乙状结肠。此时手术分组为会阴部组和腹部手术组。会阴部组：行标准Mile′s肛门挖除术，以双侧坐骨结节、会阴正中线、尾骨尖为界，弧形切开，分离皮下及肌肉各层，注意保护尿道，与腹部手术组会合后，将直肠拖出，彻底止血后，逐层缝合，于切口旁置入盆腔橡胶引流管一根。腹部手术组：经手辅助器在直视下关闭盆底腹膜，助手暴露盆腔，术者左手持大号血管钳，右手持深部持针器使用2-0丝线由盆底腹膜远端向近端缝合（连续缝合或者间断缝合），间断缝合针距离0.5～1.0 cm，边距0.5 cm，缝合时需避免张力过高，连续缝合可使用倒刺线缝合。

关闭盆底腹膜后，于左下腹反麦氏点附近切除直径2.5～3.0 cm皮肤及皮下组织（术前根据患者具体情况行造口位置设计并标记），“十”字切开腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌和腹横肌，在腹膜外与腹壁肌之间向左和后腹壁方向钝性分离腹膜，直到腹腔内乙状结肠外侧的壁腹膜切开处与腹腔相通，形成一长度5～6 cm腹膜外隧道，将乙状结肠断端从此隧道拉出腹壁外，将其与腹外斜肌腱膜、皮肤手工间断缝合，逐层缝合手辅助器处切口和Trocar孔皮肤，手术结束。

1.2.1.2对照组手术过程与观察组不同之处：（1）造瘘时将乙状结肠断端直接从手助器腹壁切口处拉出，分别将乙状结肠与造口内口腹膜、腹外斜肌腱膜、皮肤手工间断缝合，并缝合关闭乙状结肠与侧腹壁间的间隙；（2）不关闭盆底腹膜。

1.2.2资料收集（1）完整记录患者的病例资料，包括围术期相关资料、早期（3个月内）造瘘口并发症、远期（3～12个月）造瘘口并发症、记录造瘘口排便情况、关闭或未关闭盆底腹膜相关的并发症；（2）造瘘口旁疝诊断根据查体、腹部B超、CT检查评估；（3）患者排便次数、产生排便感到大便排出时间需患者自己记录提供；（4）患者腹腔逆行感染诊断：根据会阴部切口感染裂开者致盆腔积液、腹痛、发热等表现及弥漫性腹膜炎、盆腔脓肿（B超、CT检查结果）判断。

1.2.3随访通过电话、书信、门诊及住院随访。随访时间12个月，每个月随访1次，1年随访时间内无患者死亡，完整收集65例患者随访资料。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验或U检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者围术期相关资料比较对照组患者总手术时间较观察组长12 min，差异有统计学意义（P＜0.01）；而两组造瘘时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　两组患者围术期相关资料比较（±s）

表2　两组患者围术期相关资料比较（±s）

注：-表示无此项。

围术期相关资料总手术时间（m i n）造瘘时间（m i n）关闭盆底腹膜时间（m i n）术中出血量（m L）术后首次排气时间（h）术后首次排便时间（h）术后住院时间（d）观察组（n = 3 5）　对照组（n = 3 0 ）t / χ2P 2 7 4 . 7 1 ± 1 7 . 1 5 2 0 . 0 6 ± 3 . 9 3 1 6 . 7 4 ± 3 . 2 7 1 8 1 . 0 0 ± 3 8 . 6 5 4 2 . 5 1 ± 1 3 . 4 5 4 8 . 3 4 ± 1 6 . 3 3 1 2 . 5 0 ± 1 . 6 2 2 6 2 . 1 7 ± 1 3 . 8 1 1 7 . 9 7 ± 2 . 9 7 -1 8 3 . 0 0 ± 3 3 . 2 3 3 8 . 4 0 ± 1 1 . 5 4 4 2 . 8 0 ± 1 2 . 8 7 1 2 . 8 0 ± 1 . 3 7 3 . 2 1 0 2 . 3 9 3 --0 . 2 2 2 1 . 3 1 2 1 . 5 0 1 -0 . 6 8 5 ＜0 . 0 1 ＞0 . 0 5-＞0 . 0 5 ＞0 . 0 5 ＞0 . 0 5 ＞0 . 0 5

2.2两组患者早期造瘘口相关并发症发生情况比较观察组早期造瘘口出血、感染、水肿、缺血/坏死、内瘘、脱出、内陷、造瘘口旁疝及并发症总发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　两组患者早期造瘘口相关并发症发生情况比较［n（%）］

2.3两组患者远期造瘘口相关并发症发生情况比较两组患者造瘘口内陷、脱出、狭窄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而对照组造瘘口旁疝、远期造瘘口总并发症发生率高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　两组患者远期造瘘口相关并发症发生情况比较［n（%）］

2.4两组患者远期造瘘口排便情况比较观察组有排便感人数、大便成形人数明显多于对照组，而大便次数明显增加的人数少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组在有便意到排便的时间上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5　两组患者远期造瘘口排便情况比较［n（%）］

2.5两组患者盆底腹膜关闭与否相关并发症发生情况比较观察组关闭盆底腹膜，对照组未关闭。术后两组患者会阴部切口感染、粘连性肠梗阻、放射性肠炎、腹膜裂孔疝发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。但腹腔逆行感染发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6　两组患者盆底腹膜关闭与否相关并发症发生情况比较［n（%）］

3　讨　论

腹腔镜手术是微创外科的重要分支，大量研究显示，腹腔镜手术不仅具有切口小、术野清晰、术后恢复快、并发症少、术后生活质量高等优势，而且具有与开腹手术相同的根治效果及远期疗效，因而腹腔镜技术近年来在临床上得到广泛应用［5］。然而，全腹腔镜技术学习曲线长，技术难度大，加上结直肠手术范围大、平面多，镜下组织结构及解剖层次复杂，这在一定程度上限制了腹腔镜辅助技术在结直肠手术中的应用［6］。而手辅助腹腔镜技术恢复了手对组织器官的触觉反馈和三维感觉，同时也具有和全腹腔镜辅助技术相同的优势，而且其在Mile′s术中可以轻松完成盆底腹膜的重建，弥补了全腹腔镜手术诸多不足，因此在各级医院都有广泛应用［7］。

采用手助腹腔镜，术者可以通过手助器切口在直视下完成盆底腹膜重建。虽然目前对于盆底腹膜的关闭与否存在众多争议。有学者认为，关闭腹膜会有出现腹膜裂孔疝的风险，而且为重建盆底预留的腹膜会增加复发的风险［8］。但是腹膜重建作为直肠癌开腹手术的标准术式，必然有存在的价值，直肠癌全直肠系膜切除术后，形成巨大的骶前残腔，小肠坠入其中可发生肠粘连、肠梗阻及会阴部切口疝，对于术后需要放疗的患者还可能出现放射性肠炎，而且积液引流不畅易发感染，所以直肠癌术后，应尽可能重建盆底腹膜［9］。本研究发现，对于关闭盆底腹膜的患者，其腹腔逆行感染率明显低于未关闭腹膜组，说明盆底腹膜关闭后，腹膜隔绝了盆底及腹腔，减少了骶前感染的逆行，即使会阴部伤口全层感染也几乎不会逆行导致腹腔感染；研究还发现，关闭盆底腹膜后放射性肠炎和粘连性肠梗阻发生人数有少于未关闭盆底腹膜者的倾向，虽然二者无统计学差异，但是仍有参考价值，其原因可能是样本量太少，后续研究中将扩大样本例数进一步探讨。

结肠造瘘口并发症发生率在不同报道中差异很大，其发生可能与多重因素有关，包括患者自身因素，如年龄、糖尿病、肥胖、腹内压等，还包括医源性因素，如造口位置、造瘘口大小、肠管外置的长短、造瘘口血运情况、造瘘口护理等［10］。本研究发现，经腹膜外造瘘患者远期总并发症明显少于腹膜内造瘘者，而对于其中任何具体一项并无统计学意义，这可能与样本量少、随访时间短有关。针对远期并发症，腹膜外造瘘患者切口旁疝的发生率明显降低，这也与众多学者研究相似，他们普遍认为造瘘口旁疝、肠脱垂及肠回缩等远期并发症在经腹膜外造瘘中发生率更低［11-12］。因为腹膜外隧道有5～6 cm长，隧道腹膜与肠管发生粘连，加强了造瘘口肠段的固定，避免了腹膜内造瘘口对近侧肠管的过度游离，减少了腹腔内压力对造瘘口的直接作用，因此腹膜外造瘘口可减少造瘘口旁疝的发生。同时由于造瘘口肠段与腹膜的粘连固定也减少了造瘘口脱垂的发生［13］。

对于结肠造瘘患者，造瘘口排便功能的好坏是影响患者生活质量的重要指标。本研究发现，大部分患者在经腹膜外造瘘术后大便成形，而且在排便时都有感觉，从有便意到开始排便的时间有延长趋势，每天排便次数集中在4～6次，总排便次数较腹膜内造瘘者减少。说明腹膜外造瘘者术后造瘘口功能恢复情况优于经腹膜内造瘘患者，提高了患者术后生活质量。腹膜外隧道造瘘肠段通过腹膜外隧道开口于腹壁，弧形隧道有类似乙状结肠潴留粪便的作用，使粪便易于成形，减少大便次数［14］，并且隧道内壁层腹膜有丰富的神经末梢，排便、排气时可刺激腹膜，产生特殊刺激信号，久而久之即可形成特殊排便感，产生新的排便反射［15］。

综上所述，手助腹腔镜下腹膜外造瘘可减少术后造瘘口总并发症的发生，有利于术后造瘘口排便功能恢复，减少造瘘口旁疝的发生，同时关闭盆底腹膜可减少放射性肠炎、肠梗阻的发生，在很大程度上提高了患者生活质量。因此，本研究认为，手助腹腔镜下腹膜外造瘘同时关闭盆底腹膜在临床上值得应用及推广。

［1］Ferlay J，Steliarova-Foucher E，Lortet-Tieulent J，et al.Cancer incidence and mortality patterns in Europe：estimates for 40 countries in 2012［J］. Eur J Cancer，2013，49（6）：1374-1403.

［2］Lian L，Wu XR，He XS，et al.Extraperitoneal vs.intraperitoneal route for permanent colostomy：a meta-analysis of 1，071 patients［J］.Int J Colorectal Dis，2012，27（1）：59-64.

［3］Nakajima K，Lee SW，Cocilovo C，et al.Laparoscopic total colectomy：handassistedvsstandardtechnique［J］.SurgEndosc，2004，18（4）：582-586.

［4］Akamoto S，Noge S，Uemura J，et al.Extraperitoneal colostomy in laparoscopic abdominoperineal resection using a laparoscopic retractor［J］.Surg Today，2013，43（5）：580-582.

［5］Marsden MR，Parvaiz A，Moran B，et al.Resection of rectal cancer：laparoscopy or open surgery？［J］.Ann R Coll Surg Engl，2010，92（2）：106-112.

［6］Ohtani H，Tamamori Y，Azuma T，et al.A meta-analysis of the short-and long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and conventional open surgery for rectal cancer［J］.J Gastrointest Surg，2011，15（8）：1375-1385.

［7］Yang I，Boushey RP，Marcello PW.Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery［J］.Tech Coloproctol，2013，17 Suppl 1：S23-27.

［8］Shiraishi T，Tomizawa N，Ando T，et al.Extraperitoneal colostomy in laparoscopic abdominoperineal resection using a hand inserted from the perineal side［J］.Asian J Endosc Surg，2014，7（1）：89-92.

［9］Rahbari NN，Weitz J，Hohenberger W，et al.Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum：a proposal by theInternational Study Group of Rectal Cancer［J］.Surgery，2010，147（3）：339-351.

［10］Hamada M，Ozaki K，Muraoka G，et al.Permanent end-sigmoid colostomy through the extraperitoneal route prevents parastomal hernia afterlaparoscopic abdominoperineal resection［J］.Dis Colon Rectum，2012，55（9）：963-969.

［11］Leroy J，Diana M，Callari C，et al.Laparoscopic extraperitoneal colostomy in elective abdominoperineal resection for cancer：a single surgeonexperience［J］.Colorectal Dis，2012，14（9）：e618-622.

［12］别梦军，魏正强.两种乙状结肠造瘘方式预防造瘘口旁疝的比较［J］.实用医学杂志，2012，28（16）：2735-2736.

［13］Hamada M，Nishioka Y，Nishimura T，et al.Laparoscopic permanent sigmoid stoma creation through the extraperitoneal route［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18（5）：483-485.

［14］Wang FB，Pu YW，Zhong FY，et al.Laparoscopic permanent sigmoid stoma creation through the extraperitoneal route versus transperitoneal route.A meta-analysis of stoma-related complications［J］.Saudi Med J，2015，36（2）：159-163.

［15］Dong LR，Zhu YM，Xu Q，et al.Clinical evaluation of extraperitoneal colostomy without damaging the muscle layer of the abdominal wall［J］.J Int Med Res，2012，40（4）：1410-1416.

Research of hand-assisted laparoscopic extraperitoneal colostomy combined with pelvic peritoneal reconstruction*

Xiong Yali1，Kang Qingjie1，Xiang Yao2，Qin Chuan3，Xiang Zheng1△（1.Department of Gastroenterological Surgery，First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016 China；2.Department of General Surgery，Nanchuan District People′s Hospital，Chongqing 408400，China；3.Department of Gastroenterological Surgery，Three Gorges Central Hospital，Chongqing 404000，China）

ObjectiveTo explore the application value of extraperitoneal colostomy combined with pelvic peritoneal reconstruction in the hand-assisted laparoscopic radical resection of rectal carcinoma.MethodsTotally 65 cases of rectal cancer undergoing hand-assisted laparoscopic transabdominal-perineal radical resection of rectal carcinoma within a definite time were selected and divided into the observation group（35 cases）and control group（30 cases）according to the odd and even number of admission.The observation group was performed the extraperitoneal tunnel-type colostomy combined with pelvic floor peritoneal closure，while the control group was performed the intraperitoneal colostomy without pelvic peritoneal closure.The differences in postoperative complications and defecation function were analyzed and compared between the two groups.ResultsThe total occurrence rate of complications such as parastomal hernia and long term stoma in the observation group was significantly lower than that in the control group，the cases number of having defecation feeling and stool forming in the observation group was more than that in the control group，while the cases number of defecation frequency obvious increase was less than that in the control group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionHand-assisted laparoscopic extraperitoneal colostomy combined with pelvic peritoneal reconstruction may reduce the stomal complications and improve the life quality of patients.

Peritoneum；Ostomy/adverse effects；Laparoscopes；Rectal neoplasms/surgery；Pelvis

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.010

A

1009-5519（2016）05-0666-04

重庆市渝中区科技项目（20130120）。

熊亚立（1989-），硕士研究生，主要从事消化道肿瘤方面的研究。

△，E-mail：13330209937@189.cn。

（2015-12-13）