SLIPA喉罩在高原气道高反应性患者全麻苏醒期的应用研究

赵永忠,马树勇,宋文学,龚小红,吴佳璇

(甘肃省酒泉市人民医院麻醉科,甘肃酒泉735000)

SLIPA喉罩在高原气道高反应性患者全麻苏醒期的应用研究

赵永忠,马树勇,宋文学,龚小红,吴佳璇

(甘肃省酒泉市人民医院麻醉科,甘肃酒泉735000)

目的研究高原气道高反应性患者全麻苏醒期深麻醉下拔除气管导管-SLIPA喉罩替代通气对气道及心血管反应的影响.方法收集2014年1月至2014年11月ASA分级Ⅱ或Ⅲ级,经肺功能检查有气道高反应性的择期手术患者60例,将患者随机分为保留气管导管通气组(T组)和深麻醉下拔除气管导管-SLIPA喉罩替代组(L组),每组30例.比较2组麻醉诱导前、拔除气管导管或喉罩前吸痰时、拔除气管导管或喉罩即刻、拔除气管导管或喉罩1 m in、3 m in和5 min时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)和呼吸末二氧化碳分压(PaCO2)的变化;比较患者从自主呼吸恢复至拔除气管插管或喉罩后5 min内的呛咳、喘鸣、憋气、气道压升高、不能耐管等气道反应的情况.结果T组患者清醒拔除气管导管前后各时点MAP、HR较术前明显升高(P<0.05),L组患者清醒拔除喉罩后上述指标变化差异无统计学意义(P>0.05),患者深麻醉下拔除气管导管-SLIPA喉罩替代通气过程MAP、HR无明显变化(P>0.05).L组中重度呛咳、喘鸣、憋气、气道压升高、不能耐管发生率低于T组(P<0.05).结论术毕深麻醉下拔除气管导管-SLIPA喉罩替代通气能降低气道高反应性患者气道应激反应、维持血流动力学稳定,提高全身麻醉术后苏醒质量.

气道高反应性;苏醒期;气管导管;喉罩

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气道高反应是指气道对各种刺激物如药物、变应原、冷空气、机械刺激(如气管内插管)等呈高度敏感状态,表现为非特异性(非过敏性)过度反应.当存在气道高反应性时,各种对正常人无影响的刺激都可引起气道强烈收缩,其气道敏感性可为正常人的100～1 000倍,此类患者在气管插管全身麻醉苏醒期,由于麻醉转浅气管插管对气道刺激,以及各类反射逐渐恢复、疼痛、拔管操作、吸痰、咳嗽等因素,使交感神经兴奋性增加,出现不同程度的气道和心血管应激反应情况,严重者会出现支气管痉挛或心脑血管意外[1,3].本研究在术毕深度麻醉下拔除气管导管,即在患者无意识、自主呼吸未(或逐渐)恢复时将拔除气管导管-置入喉罩替代通气技术应用于气道高反应性患者,以保证其气道通畅及血流动力学的稳定,减少术后支气管痉挛、低氧血症和心脑血管并发症的发生.

1　材料与方法

1.1一般资料

选择行择期手术的气道高反应性患者60例,其中,男32例,女28例,年龄45～78岁;ASA分级Ⅱ或Ⅲ级,体质量58～82 kg.入选患者肺功能检查均有气道高反应性,所有患者规范治疗2周以上.入选标准:(1)近期上呼吸道感染;(2)吸烟,长期吸烟特别是咳嗽、多痰者,气道反应性增高;(3)哮喘与支气管痉挛史;(4)服用可以促发支气管痉挛的治疗用药史,例如β-肾上腺素能的拮抗剂,引起肾上腺素抑制的药物、拟胆碱药和酒精等;(5)无严重肝肾疾病、严重心律失常、过度肥胖、内分泌及免疫系统疾病史.有气管插管困难的患者排除在研究之外.将患者随机分为保留气管导管通气组(T组)和深麻醉下拔除气管导管-置入SLIPA喉罩替代组(L组),每组30例.本研究经本院伦理委员会和学术委员会批准,术前均与患者及其家属签署知情同意书.

1.2麻醉方法

术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg和鲁米那100 mg.患者入室后开放吸氧并与之言语交流,待情绪稳定后常规监测平均动脉压(mean arteria1 pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、脉搏血氧饱和度(pu1se oxygen saturation,SPO2),记录基础值.开放静脉通路后,行麻醉诱导:以力月西0.05～0.10 mg/kg,依托咪酯3 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg,顺阿曲库铵0.15 mg/kg,2%利多卡因1 mg/kg,充分给氧肌松后经口插入加强型7.0～7.5带套囊气管插管,机械通气潮气量6～8 mL/kg,呼吸次数10～12次/min,维持呼气末二氧化碳分压(partia1 pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas,PaCO2)35～40 mmHg,局部麻醉下行桡动脉穿刺,进行有创血流动力学监测.术中丙泊酚+瑞芬太尼泵注维持麻醉,根据刺激轻度调整泵注速度,及时追加舒芬太尼、顺阿曲库铵,缝合皮下组织等重要操作完成后停用静脉麻醉药.其中T组术毕即停药,辅助呼吸,待患者自主呼吸恢复正常、神志清楚、循环稳定,充分吸痰后拔管;L组继续维持麻醉,由高年资主治医师充分吸痰后拔管置入SLIPA喉罩,置入成功后停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼.喉罩置入成功的标准为双侧胸廓起伏良好,峰压在正常范围.与通气环路连接麻醉机,调节潮气量6～8 m L/kg,呼吸频率12次/min,吸呼比1∶2,新鲜气流量2.0 L/min行机械通气.拔除气管导管或喉罩指征:(1)意识恢复,肌张力恢复正常,按指令有力握拳;(2)自主呼吸平稳、呼气波形平滑无切迹、PaCO2<45 mmHg、潮气量>7 mL/kg;(3)停止吸氧3 min时SPO2>95%;(4)呼吸频率<15～20次/min;(5)咳嗽和吞咽反射恢复.

1.3观察指标

研究中观察记录的指标有:(1)2组患者麻醉诱导前、拔除气管导管或喉罩前吸痰时、拔除气管导管或喉罩即刻、拔除气管导管或喉罩后1 min、3 min和5 min时MAP、HR、SPO2和PaCO2.(2)L组患者术毕拔除气管导管前、拔除气管导管即刻及置入喉罩后MAP、HR、SPO2和PaCO2.(3)麻醉苏醒期拔管前呛咳及躁动的发生情况,将呛咳反射程度分为无呛咳,呼吸均匀,安静;轻微呛咳,单独一声呛咳;中度呛咳,呛咳持续时间<30 s;重度呛咳,呛咳持续时间>30 s.(4)手术时间、麻醉时间(麻醉诱导开始至停止麻醉给药时间)、苏醒时间(停止麻醉给药至拔除气管导管或喉罩时间),出室时行Steward苏醒评分(麻醉复苏室全麻患者苏醒评分标准).

1.4统计学方法

2　结果

2.12组患者一般情况的比较

2组患者年龄、身高、体质量、性别比、手术时间、麻醉及苏醒时间等差异无统计学意义(P>0.05).

2.22组患者血流动力学变化的比较

入室时2组MAP、HR、差异无统计学意义(P> 0.05).与诱导前相比,T组患者各时点MAP、HR均较基础值升高(P<0.05);L组患者各时点MAP、HR无明显变化(P>0.05).诱导后L组各时点的MAP、HR明显低于T组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1.L组拔管即刻及置人喉罩后MAP、HR、SPO2、PaCO2与拔管前比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2.

表1　2组患者血流动力学及SPO2、PaCO2的比较(±s)Tab.1 Com parison of hemodynamics and PaCO2and SPO2between 2 groups(±s)

表1　2组患者血流动力学及SPO2、PaCO2的比较(±s)Tab.1 Com parison of hemodynamics and PaCO2and SPO2between 2 groups(±s)

1)compared with before induction,P<0.05;2)compared with T group,P<0.05.

?

表2　L组拔管即刻及置人喉罩后血流动力学的变化Tab.2 The changes of blood flow dynam ics in L group after extubation and the insertion o f the laryngeal mask

2.32组患者呼吸道反应情况的比较

从患者自主呼吸恢复至拔除气管导管或喉罩后5 min呼吸道反应情况:所有患者拔除气管导管或喉罩顺利,2组患者呼吸道反应轻重不同,T组拔管时中、重度呛咳15例(15/30),躁动6例(6/30),L组中、重度呛咳1例(1/30),无躁动发生,少于T组(P<0.05).

3　讨论

本地区处于西北高原地区,慢性支气管炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎、上下呼吸道感染等气道高反应性疾病发病率高,据甘肃省卫生厅2011年公布的我省以市州为单位的疾病谱排序情况,酒嘉地区排在第1位的疾病是呼吸道疾病.这使得我院接受手术患者的气道高反应性比率较高,从而增加了围手术期的麻醉风险.

气道高反应性是指气道对各种刺激物如药物、变应原、冷空气、机械刺激(如气管内插管)等呈高度敏感状态,表现为非特异性(非过敏性)过度反应.当存在气道高反应性时,各种对正常人无影响的刺激都可引起气道强烈收缩、哮喘发作,其气道敏感性可为正常人的100～1 000倍.哮喘患者几乎都存在气管高反应性,非哮喘患者也存在着气道高反应性,如高敏体质,长期吸烟,接触臭氧,病毒性上呼吸道感染,慢性阻塞性肺气肿,急性呼吸窘迫综合征,左心衰以及类癌综合征等.因此,麻醉科医师必须高度重视和认识气道高反应性,积极评估和处理,有效防范麻醉不良事件的发生.

气道高反应性患者全身麻醉的重要注意事项是防止气道收缩.气管插管是诱发麻醉中高气道反应性患者支气管痉挛、气道阻塞的主要原因,因此该类患者避免气道插管是有益的,有研究[4,5]发现,全麻插管后6.4%的哮喘患者出现哮鸣音,而非插管全麻或局麻哮喘患者仅为2%,所以放置喉罩实施全麻保障通气是可以考虑的.但对一些由于患者体位、手术部位特殊而使喉罩通气不便于手术过程气道管理的患者,仍需进行气管插管通气全身麻醉.此类患者气管插管全身麻醉苏醒期,由于麻醉转浅、疼痛、拔管操作的刺激、吸痰、咳嗽等因素,使交感神经兴奋性增加,出现不同程度的气道和心血管应激反应,易导致支气管痉挛及心脑血管意外.本研究表明:T组患者MAP、HR在拔管时明显上升,超过原来20%而需要使用药物控制降压,患者在此种状态下麻醉的危险性增加.临床上为减轻拔管时的应激反应常采用静脉注射艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、利多卡因等血管活性药.这些常用方法常常无法消除拔管刺激给患者带来的不良反应,同时还有滞后的缺点[6～9].有文献[10～12]报道,深麻醉下拔管具有消除拔管引起咳嗽、呼吸暂停等并发症的优点,但是由于深麻醉下拔管不可避免的镇静药、镇痛药、肌松药的残余作用,导致肺泡通气量不足、二氧化碳蓄积和组织缺氧,因而常需要通过拔管后面罩加压通气等短期内呼吸支持达到拔管指征.

本研究在手术即将结束前,缝合皮下组织等重要操作完成后拔管并置入SLIPA喉罩,同时拮抗肌松药,维持机械通气,符合拔管指征后拔除喉罩.拔管时、拔管前后MAP、HR变化不明显;呛咳率和舌后坠发生率均低,平均清醒时间为10 min.本研究表明:深麻醉下拔管基本无躁动,应激反应程度大大降低,而呼吸指标没有改变.术毕深麻醉下拔管,喉罩替代支持通气无通气不足的顾忌,安全性及可控性好.对气道高反应性患者,可保证循环的稳定,避免支气管痉挛和心血管并发症的发生.

SLIPA喉罩是一种喉上通气装置,置入成功率高,和人体会厌部结构相似,对患者的刺激更小.与气管插管相比较,SLIPA喉罩无创伤或创伤小,对位准确,操作简单,一般可以不用喉镜暴露声门,在使用时仅将喉罩置于咽喉部,避免了对会厌、声带和气管内粘膜损伤和刺激,对喉头气管也不产生机械性损伤和功能影响,大大降低了对交感神经、迷走神经的兴奋作用,明显减轻心血管反应,避免了气管导管对呼吸系统的强烈刺激而诱发的支气管痉挛,更有利于气道高反应性患者.患者在苏醒期间各种反射逐渐恢复,气道反射表现异常突出,原有的气道高反应性患者症状加重而威胁到生命安全[13～18].SLIPA喉罩作为过渡性通气方式,在全麻苏醒期应用于气道高反应性患者降低刺激强度,维持患者的血流动力学稳定性,降低了因气管、支气管痉挛引起的辅助通气和再次插管的发生率,从而提高麻醉苏醒期的安全性和成功率[19～21].既有利于医务人员工作的安全开展,又利于患者自身的生命安全.

气道高反应性诱发的支气管痉挛、气道阻塞属围麻醉期危急情形,必须加强认知,重视预防,有效处理,提高该类患者的手术麻醉安全性.

[1]张涵.麻醉前预处理对气道高反应性患者麻醉期间支气管痉挛的预防效果观察[J].实用医院临床杂志,2014,11(2):43-45.

[2]Cha SM,Park S,Kang H,et a1.Gastric distension with SLIPA versus LMA ProSea1 during 1aparoscopic cho1ecystectomy:a randomized tria1[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2014,24(3): 216-220.

[3]曹金良,许晓梦,阮骆阳.SLIPA喉罩在老年甲状腺手术气道管理中的应用[J].广东医学,2014,35(20):3168-3170.

[4]蒋明星.SLIPA喉罩在妇科腹腔镜手术中的应用效果及安全性研究[J].中国妇幼保健,2014,29(31):5176-5177.

[5]Kim SH,Choi EM,Chang CH,et a1.Comparison of the effect-site concentrations of remifentani1 for stream1ined 1iner of the pharynx airway(SLIPA)versus 1aryngea1 mask airway softSea1 TM insertion during target-contro11ed infusion of propofo1[J].Anaesth Intensive Care,2011,39(4):611-617.

[6]赵国胜,马小玲.妇科腹腔镜手术采用食管引流型喉罩与气管内插管全身麻醉对呼吸循环系统影响的比较[J].中国微创外科杂志,2007,7(10):976-978.

[7]何伟忠,闫国忠,厉海英,等.SLIPA喉罩联合无肌松全麻在主动脉夹层介入手术中的应用[J].中国心血管病研究,2014,312 (7):622-625.

[8]Kim SD,Cha SM,Woo YC,et a1.Less peri1aryngea1 gas 1eakage with SLIPA than with LMA-ProSea1 in para1yzed patients[J].Can J Anaesth,2011,58(1):48-54.

[9]李平,罗林丽,王健.SLIPA喉罩与Prosea1喉罩用于腹腔镜手术中安全性的Meta分析[J].临床麻醉学杂志,2013,29(7): 661-664.

[10]王瑾.喉罩与气管插管在全麻腹腔镜胆囊切除术中血流动力学变化的比较[J].中外健康文摘,2006,3(8):42-43.

[11]赵昕,徐凯智,许艳荣,等.SLIPA喉罩在全麻老年高血压患者中的应用[J].中国老年学杂志,2013,33(15):3632-3634.

[12]丁久红,胡毅平.SLIPA喉罩在老年患者侧卧位全麻手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2012,28(12):1196-1198.

[13]邓晓明,薛富善,安刚.喉罩气道的临床研究与应用[J].临床麻醉学杂志,2005,27(6):467-469.

[14]王鹏宇,杨仁,杨可,等.SLIPA喉罩用于侧卧位非胸科手术患者气道管理的效果[J].中华麻醉学杂志,2012,32(5): 639-640.

[15]Lim SH,Lee MK,Lee IO,et a1.SLIPA?May be more usefu1 than other LMADs for difficu1t airway management[J].Can J Anaesth, 2012,59(1):120-121.

[16]徐建设,陈辉,傅卫军.SLIPA喉罩用于全麻短小手术的观察[J].临床麻醉学杂志,2008,24(4):992-993.

[17]胡焕盛.SLIPA喉罩用于全麻短小手术的观察[J].浙江临床医学,2011,13(10):1193-1194.

[18]王文伟,叶克平,陶敏.新型SLIPA喉罩用于腹腔镜胆囊切除术患者气道管理的效果[J].中华麻醉学杂志,2012,32(6): 767-768.

[19]陈鹭,张传汉.喉罩通气的并发症及其影响因素[J].临床麻醉学杂志,2010,26(7):547-548.

[20]陈彦青,吴晓丹,邹聪华.喉导管与SLIPA喉罩用于肥胖患者腹腔镜手术气道管理效果的比较[J].中华麻醉学杂志,2012,32 (6):713-715.

[21]Li Y,Xie Y,Wei X.A nove1 method for SLIPA?Size se1ection,for adu1t patients,on the basis of chamber 1ength[J].J Anesth,2013, 27(4):557-562.

(编辑于溪)

App lication ofSLIPA LaryngealMask Airway in Plateau Airway Hyper-responsivenessin Patientsduring Anesthesia Recovery Period

ZHAOYong-zhong,MAShu-yong,SONGWen-xue,GONGXiao-hong,WU Jia-xuan
(DepartmentofAnesthesio1ogy,ThePeop1e'sHospita1ofJiuquan,Jiuquan 735000,China)

Objective Tostudy theeffectoftrachea1extubation combined SLIPA 1aryngea1mask airway venti1ation during recovery from deepanesthesia on airway and cardiovascu1ar responses of hyperresponsiveness patients.Methods Sixty patients,ASA grade II-III by pu1monary function tests,diagnosed of airway hyperresponsiveness between 2014 January and 2014 November were recruited for the study,and random1y divided into trachea1 catheter venti1ation group(group T)and the remova1 of-SLIPA under deep anesthesia 1aryngea1 mask instead of group(group L),with 30 patients in each group.The mean arteria1 pressure(MAP),heart rate(HR),pu1se oxygen saturation(SPO2)and end expiratory carbon dioxide into twopressure(PaCO2)changesoftwogroupsbefore induction ofanesthesia,remova1 of theendotrachea1tubeor1aryngea1mask airway Sputum suction time,before remova1 of the endotrachea1 tube or 1aryngea1 mask,mean arteria1 immediate remova1 of the endotrachea1 tube or 1aryngea1 mask 1min,3min and 5minwerecompared;in addition,coughing,wheezing,shortnessofbreath,airway pressure,and airway resistance situations from the spontaneous breathing recovery to endotrachea1 intubation or 1aryngea1 mask after 5 min were ana1yzed.Results MAP,HR was significant1y higher in patients of group T at each time point than that before operation(P<0.05).There was no statistica1 significance of patients awake of removing1aryngea1mask airway changes(P>0.05).TherewasnosignificantchangeofMAP,HR in patientsunderdeep anesthesiaextubation-SLIPA 1aryngea1 mask instead of venti1ation process(P>0.05).The severe cough,wheezing,shortness of breath,airway pressure,the fai1ure incidence is 1ower in group L than that of group T(P<0.05).Conclusion Surgery under deep anesthesia extubation-SLIPA 1aryngea1 mask instead of Venti1ation can reduce airway hyperresponsiveness and airway stress response,maintain the stabi1ity of hemodynamics,improve the qua1ity of recoveryaftergenera1anesthesia.

airway hyperresponsiveness;recovery period;endotrachea1 tube;mask

.短篇论著.

R614.2

A

0258-4646(2016)03-0269-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.03.019

赵永忠(1973-),男,副主任医师,本科. E-mai1:jqzyz@a1iyun.com

2015-05-04

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