冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的多因素分析

陆　杰,李东玉,徐世安

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科,上海200020;2.中国医科大学附属盛京医院心脏外科,沈阳110004)

冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的多因素分析

陆杰1,李东玉2,徐世安2

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科,上海200020;2.中国医科大学附属盛京医院心脏外科,沈阳110004)

目的分析冠状动脉旁路移植术(CABG)术后心房颤动(AF)的危险因素,总结经验以期对临床决策提供参考.方法回顾性分析2012年9月至2014年8月收治的76例首次接受CABG患者的临床资料,对AF的危险因素进行单因素和1ogistic多因素回归分析.结果CABG术后AF的发生率为23.7%,多元回归分析结果表明,年龄、美国纽约心脏病协会(NYHA)分级是术后AF的危险因素.结论CABG术后AF的发生较普遍,年龄、NYHA分级是CABG术后AF的危险因素.

心房颤动;冠状动脉旁路移植术;危险因素

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冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)是心脏外科治疗冠状动脉病变的常用手术之一,心房颤动(atria1 fibri11ation,AF)是临床上最常见的心律失常之一.术后AF被定义为术前没有发生持续性和阵发性AF而在术后出现的AF,是心脏手术后最常见的心律失常之一.虽然近年来CABG总体并发症的发生率已明显降低[1],但术后AF的发生率却有升高趋势,尤其是快速型AF可引起患者心悸、气短等不适感,血流动力学紊乱,严重时出现心源性休克和栓塞形成等并发症,影响了患者的术后康复,使得住院时间和住院费用增加[2].目前许多学者在术后AF危险因素的研究方面做了大量工作,很多与CABG术后AF发生密切相关的危险因素因此被发现.本研究的目的是探讨CABG术后AF发生的相关高危因素,总结经验以期对临床决策提供参考.

1　材料与方法

1.1研究对象

选择2012年9月至2014年8月在中国医科大学附属盛京医院首次接受CABG手术的患者.排除标准:(1)既往有AF发作史,甲状腺功能亢进病史; (2)急诊手术,同期联合行心脏瓣膜手术或迷宫手术等,已经安装起搏器;(3)术后死亡病例.最终纳入研究对象76例,其中男59例,女17例,年龄33～77岁,平均(61.2±8.3)岁.纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)[3]心功能分级Ⅱ级44例,Ⅲ级32例.术前射血分数平均(56.4±9.3)%.所有患者术前心电图均显示为窦性心律,根据CABG术后是否发生AF分为2组,即AF组(n=18)和非AF组(n=58).

1.2方法

入选患者的麻醉和手术均为标准化.在术后1周内,将任何被记录或监测到的持续超过5 min的AF定义为患者术后发生AF.术后出现AF时首选胺碘酮常规剂量进行控制心室率及复律治疗.出院前常规复查十二导联心电图.所有患者的数据均来源于住院期间的病历记载.CABG术后AF危险因素可分为术前、术中、术后3部分.术前资料包括年龄、性别、身高、体质量、高血压史、糖尿病史、吸烟史、陈旧性心肌梗死史、NYHA分级、收缩压、舒张压、空腹血糖、血清肌钙蛋白Ⅰ值、术前心电图、心脏彩超[左房内径、左室舒末径、二尖瓣返流情况及左室射血分数(1eft ventricu1ar ejection fraction, LVEF)等].术中资料包括是否为非体外循环下手术、冠脉血管搭桥支数、体外循环时间.术后资料包括机械通气时间、主动脉内球囊反搏使用情况、术后第1日引流量,以及儿茶酚胺类药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、螺内酯、血管紧张素转化酶抑制剂类药物、糖皮质激素类药物的使用情况,总住院天数及术后住院天数.

1.3统计学分析

使用SPSS 19.0软件处理所有数据并分析.单因素分析中连续性变量采用±s表示,采用独立样本t检验进行比较,计数资料采用χ2检验或Fisher′s检验进行比较.所有在单因素分析中P<0.05的变量被引入1ogistic多因素回归分析.多因素1ogistic回归分析危险因素中,P<0.05为差异有统计学意义.

2　结果

2.1CABG术后AF发生情况分析

76例单纯行CABG手术的患者术后AF发生率为23.7%(18/76).AF发生于术后当天4例(22.22%),术后第1天4例(22.22%),术后第2天6例(33.33%),术后第3天3例(16.67%),3 d以后1例(5.56%),故术后第1～3天AF发生率72.22%(13/ 18).

2.2CABG术后发生AF危险因素的单因素分析

AF组患者总住院天数平均为(26.7±8.9)d,非AF组患者总住院天数为(23.4±5.7)d(P=0.069). AF组患者年龄最小为50岁,最大为77岁,平均年龄为(65.9±9.0)岁,非AF组患者平均年龄为(59.7± 7.6)岁,差异有统计学意义(P=0.005).单因素分析显示,除年龄外,2组患者的NYHA分级也有统计学差异(P=0.001).见表1.

2.3CABG术后发生AF危险因素的多因素分析

将单因素分析中具有统计学差异的自变量年龄及NYHA分级进行1ogistic多因素回归分析,结果显示年龄及NYHA分级是CABG术后患者发生AF的术前危险因素,见表2.在多因素分析中,NYHA分级为Ⅱ级的赋值为1,Ⅲ级的赋值为0,同时,AF组赋值为1,非AF组赋值为0.

2.4手术方式与CABG术后AF发生关系分析

体外循环并行转流下行CABG共23例,其中AF组4例,非AF组19例,非体外循环行CABG术共53例,其中AF组14例,非AF组39例.AF组与非AF组手术方式比较,差异无统计学意义(χ2=0.723, P=0.395).

3　讨论

CABG作为治疗冠心病最有效的方法之一,其术后的并发症越来越受到重视.AF的发生率近年来有升高的趋势,并且AF有较高的病死率和病残率,它主要的危害为:(1)心脏跳动不规律,尤其是快速型AF可使患者出现焦虑和不适感,伴有心悸、气短等症状;(2)发生AF时房室收缩不同步,加之不规则的心室射血使患者的心输出量明显减少,引起血液动力学紊乱,甚至心源性休克;(3)左房内血流淤滞,导致血栓形成,尤其是左心耳处,血栓脱离继而引起体循环栓塞,脑栓塞是最常见的发生情况.籍振国等[4]研究显示术后发生AF的患者30 d和6个月的死亡率分别明显高于未发生AF的患者.

有研究[5]报道心脏手术后AF的总发生率近40%.CABG术后AF发病率约为30%,瓣膜置换手术为30%～40%,在CABG联合瓣膜置换手术后AF的发生率更是高达40%～60%[6].本研究将急诊手术与同期行瓣膜置换术的患者排除在外,未进行进一步研究.CABG术后AF从手术后当天至术后第10天都可以发生,发生在术后第1～4天的占70%～ 85%,发生高峰为术后第2～4天,而在术后早期和4 d以后发生AF的患者明显减少.经去除诱因及复律治疗,术后30 d内基本恢复[7].这与本研究结果基本符合.

CABG术后AF发生的病理生理机制尚未完全阐明,对于CABG术后发生AF的机制仍需继续探究,现有的观点认为主要是由于心肌细胞的损伤、自主神经紊乱及内环境改变等多种因素造成的心房细胞的结构重构及电生理重构影响.年龄为CABG术后AF发生的危险因素目前基本已得到公认[8],这可能因为随着年龄增长,心脏结构也随之发生改变,心肌组织出现脂质沉积、淀粉变性、纤维化、心肌萎缩,进而心房扩张、增大,窦房结纤维变性,造成心脏传导组织减少,心脏传导减慢,传导速度不均一,容易形成异常折返[9].同时高龄患者往往合并高血压、糖尿病等基础疾病,术后可能会加重心肌的氧耗,导致低血容量、低氧血症等的发生,增加心律失常发生的可能性,尤其是AF的发生[10,11].对于接受心脏手术的患者而言,每增加1岁,术后AF发生的风险即可能增加1倍[12].本研究结果也证实,年龄是CABG术后AF发生的一个危险因素.

表1　CABG术后AF危险因素的单因素分析Tab.1 Sing le factor ana lysis of AF a fter CABG

表2　CABG术后发生AF危险因素的logistic多因素回归分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of AF afte r CABG

NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为4级.这一方案于1928年提出,因操作简单,临床上沿用至今.因心功能的分级不同,心力衰竭患者中AF的发生率也有一些差异,对于轻度心力衰竭患者AF的发生率为10%～ 20%,重度心力衰竭时可达50%[13].本研究中,行CABG手术的患者术前按NYHA心功能分级Ⅱ级44例,Ⅲ级32例,经过单因素分析删选后,进入1ogistic多因素回归分析,最终结果显示NYHA分级是CABG患者术后发生AF的一个危险因素,并且对于NYHA分级Ⅲ级来说,NYHA分级Ⅱ级是一个保护性因素.这可能是因为对于心功能Ⅱ级的患者来说,心功能Ⅲ级的患者术前心衰可能比较重,加大了左心室的压力,左心房的压力也随之升高,导致左心房扩大,肌张力增加,左心房心肌细胞的传导性及自律性发生改变,这可能成为了AF发生的影响因素.

一些研究[14～16]表明,CABG术后AF发生率约为30%,而非体外循环CABG术后AF发生率为12%～ 25%.Wyse等[17]对37项随机临床试验进行的荟萃分析表明,与传统CABG手术相比,非体外循环CABG可以显著减少术后AF的发生率.本研究中非体外循环下行CABG占所有行CABG患者的69.7%(53/76),研究结果显示CABG术后AF总的发生率为23.7%(18/76).体外循环并行转流下行CABG术后AF发生率为17.4%(4/23),非体外循环下行CABG术后AF发生率为26.4%(14/53),两者比较差异无统计学意义(P=0.395),尚无法认为手术方式的不同对术后AF的发生产生了影响.这可能是因为本研究中体外循环下行CABG的患者均为体外循环并行转流,心脏未停跳,主动脉没有阻断,减少了心肌的再灌注损伤及术后全身炎性反应,减少了诱发AF发生的可能病理机制.本研究结果与A1-massi等[18]的研究发现类似.A1massi等[18]发现,对于CABG手术患者,不停跳CABG与体外循环下CABG术后AF发病率未见明显差异.目前对于应用体外循环对术后AF发病率的影响方面尚有争议.

有多项研究[6,19～21]表明,左房内径增大是术后AF发生的危险因素.这可能是因为心房增大造成了心房壁心肌细胞的损害,并且心房肌细胞的损害不均一,致使心房肌细胞自律性和传导性不一,从而产生不规则的微折返导致AF发生.但在本研究中,AF组左房内径为(38.22±5.91)mm,非AF组左房内径为(36.31±7.08)mm,二者差异无统计学意义(P=0.303),左房增大与术后AF发生的相关性及其准确机制有待于进一步研究.

本研究共18例患者发生了AF,发生率为23.7%.周自强等[22]在2004年的一项流行病学研究显示,自然人群中的AF患病率为0.77%,根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%,冠心病患者中AF的患病率为2.6%.Zie1onka等[23]的研究结果表明,冠心病患者合并AF的发生率为19%.CABG术后AF的发生率较冠心病患者高.本研究中大多数AF患者可通过静脉应用可达龙转为窦性心律,转律效果显著,但有复发的可能,这可能跟诱发AF的相关危险因素未解除有关.本研究中2组患者卒中、肾功能不全、长期呼吸支持等并发症并未表现出统计学差异,但AF组患者的总住院天数较非AF组患者长.因此,有效的预测和预防术后AF的发生尤为重要,进一步明确CABG术后AF发生的危险因素需要一个大的、多中心的协作研究.

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(编辑陈姜)

MultivariateAnalysis for New OnsetofAtrialFibrillation after Coronary Artery BypassGrafting

LU Jie1,LIDong-yu2,XUShi-an2
(1.Department of Cardiac Surgery,Ruijin Hospita1,Shanghai Jiao Tong University Schoo1 of Medicine,Shanghai 200020,China;2.Department of Cardiac Surgery, ShengjingHospita1,ChinaMedica1University,Shenyang110004,China)

Objective To ana1yze the risk factors of atria1 fibri11ation(AF)in patients with coronary artery bypass grafting(CABG)and conc1ude the experience,so as to provide references for c1inica1 strategy deve1opment.Methods The c1inica1 data of 76 patients undergoing CABG for the first time from September 2012 to August 2014 were retrospective1y ana1yzed by using both sing1e factor ana1ysis and mu1tivariate 1ogistic regression ana1ysis.Results In our study,the incidence of AF post CABG was 23.7%.Mu1tivariate 1ogistic regression ana1ysis revea1ed 2 risk factors for postoperative AF:age and New York Heart Association(NYHA)c1assification.Conclusion The incidence of AF post CABG is re1ative high.The age and NYHA c1assificationwere the risk factors forAFafterCABG.

atria1 fibri11ation;coronary artery bypass grafting;risk factor

R654.2

A

0258-4646(2016)03-0273-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.03.020

陆杰(1989-),男,医师,硕士.

徐世安,E-mai1:xushian8@126.com

2015-05-12

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