关节镜治疗早期膝骨关节炎疗效的影响因素分析

李行星，窦强兵，王启伟，龚保军，吕建军

(安徽医科大学附属六安医院骨科，安徽 六安　237002)



关节镜治疗早期膝骨关节炎疗效的影响因素分析

李行星，窦强兵，王启伟，龚保军，吕建军*

(安徽医科大学附属六安医院骨科，安徽 六安237002)

目的分析影响关节镜治疗膝关节骨关节炎(osteoarthritis，OA)疗效的相关因素。方法本研究回顾性分析我院接受关节镜治疗的膝OA患者252 例。记录各研究对象年龄、性别、症状持续时间、术前患膝站立位平片、Kellgren-Lawrence(K-L)分级、患膝绞锁症状、患膝压痛点、半月板破裂情况、游离体、手术前及术后1年膝关节Lysholm功能评分。采用多因素非条件Logistic回归分析影响疗效相关因素。结果高龄、症状持续时间长、K-L分级高、半月板破裂、关节腔存在游离体、绞锁症状及压痛点均与关节镜治疗OA的疗效差成正相关，且差异有统计学意义；而性别与疗效差异无统计学意义，且年龄、K-L分级、半月板破裂情况、存在绞锁症状及压痛点为影响其疗效的独立危险因素。结论高龄、K-L分级2级、无半月板破裂、无绞锁症状及无压痛点等均为影响疗效的独立危险因素。

关节镜；骨关节炎；膝；治疗结果；统计学

膝关节骨关节炎(osteoarthritis，OA)是以膝关节反复发作或持续性疼痛、关节僵硬及功能减退为临床症状特点的慢性病症，目前疾病各阶段尚无确切的治疗方案，终末期常需手术处理。膝关节镜作为治疗膝OA的廉价、微创且并发症少的治疗方式应用于早期骨关节炎的治疗具有重要的社会价值[1]。但由于疗效不确切，在近10年到15年内其治疗价值一直备受争议，但临床上我们能随访到术后症状缓解的患者，这说明，关节镜在治疗膝关节骨关节炎的良好疗效是存在的。

我们在临床上发现膝OA患者在症状、体征及影像学表现有差异性，而这对预后的影响大。基于此，我们选取8个相关因素进行分析，研究关节镜治疗膝OA疗效不确定性的因素。目前尚无文献对膝OA做出分期，为明确研究对象，研究开始前我们明确了早期膝OA的病例纳入标准。具体研究现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

1.1.1一般资料本研究选取我院收治的252 例接受关节镜清理及微骨折术的膝OA患者，男81 例，女171 例；年龄38～75 岁，平均年龄52.9 岁；症状持续时间1～6个月，平均3.7个月；随访时间11～16个月，平均13个月，均符合膝OA诊断标准(美国风湿病协会)。为避免手术技术对疗效的干扰，所有手术均由5年及以上关节镜手术经验医师完成，所有入选的病例均接受关节镜下清理术及微骨折技术。

1.1.2病例纳入标准a)符合KOA诊断标准；b)疼痛症状持续时间≤6个月；c)力线正常(单侧发病且存在内外翻畸形的以健侧为标准，双侧存在内外翻畸形且双侧发病予以剔除)；d)MRI影像学无骨及软骨下骨水肿表现[2]；e)X线表现介于Kellgren-Lawrence标准1级-2级[3]。

1.1.3病例排除标准a)不满足病例纳入标准任意一条者；b)病例资料不全(如重要病史不详细、缺乏MRI及X线影像学资料等)；c)纳入病例术前接受正规或非正规治疗者(如手术、药物等)；d)纳入患者依从性差；e)随访丢失。

1.2研究方法

1.2.1本研究纳入符合标准的病例252 例。提取所有患者的年龄、性别、症状持续时间、K-L分级、半月板破裂、关节腔游离体、绞锁症状、压痛点、术前及术后膝关节Lysholm功能评分。

1.2.2手术与康复手术器械包括：Smith&Nephew关节镜设备、配套刨刀、等离子射频消融仪、骨磨钻、髓核钳及微骨折器械等。手术在止血带下进行，压力设定为65 kPa。取前外侧标准入路，增生明显或妨碍镜下操作的滑膜适当切除，破裂或退变半月板予以蓝钳咬除，边缘等离子刀修整，剥脱后的软骨片游离于关节腔术中予以取出，软骨缺损或软骨下骨裸露区域刨刀打磨后微骨折处理(要求微孔间距3～4 mm，深度2～4 mm)，软骨边缘及骨赘旁射频消融去神经化。反复冲洗关节腔，彻底止血，关闭切口，所有病例均不留置切口引流管。患肢加压包扎，留意患肢血循环。术后48 h内预防性使用抗生素，切口疼痛缓解即可进行股四头肌力量锻炼及患膝屈曲伸直功能锻炼，3 d内患肢加压包扎，术后3～5 d出院，2周内不建议患肢负重行走，以后逐渐负重，8周后患肢完全负重。

1.2.3评估指标年龄按≤50 岁、51～60 岁及≥61 岁，症状持续时间按1～2个月、3～4个月及5～6个月分为等级资料。Lysholm膝关节功能评分满分100分，术后与术前Lysholm评分差值为正值，否则视为无效。

1.2.4统计学方法数据采用SPSS 18.0进行统计学分析。单个计数变量采用χ2检验。不同疗效相关因素分析采用Logistic多元回归分析。检验水准值取双侧0.05。

2　结　　果

各项观察指标的单因素分析：高龄、症状持续时间长、K-L分级高、半月板破裂、关节腔存在游离体、绞锁症状及压痛点均与疗效差成正相关，且差异有统计学意义；而性别与疗效差异无统计学意义(见表1)。

以疗效为因变量，以所有观察指标为自变量，建立非条件Logistic回归模型进行多因素相关分析。以预测概率=0.5作为分类变量分界点。观察指标中性别、K-L分级、半月板破裂情况、有无游离体、有无绞锁及有无压痛点为二项分类，直接纳入模型。年龄及症状持续时间定义为亚变量纳入模型。年龄、K-L分级、半月板破裂情况、绞锁症状及压痛点为影响疗效独立的危险因素(见表2)。

表1　两种不同预后组的一般资料

表2　两种不同疗效组的Logistic多元回归分析

3　讨　　论

关节镜技术自20世纪70年代运用于膝OA的治疗[2]，目前已有空前发展，早期处理方式包括关节镜冲洗和清理，现代技术包括间充质干细胞刺激技术、自体软骨细胞移植术及自体软骨移植术等[4-5]。21世纪初期在美国约有12.3%膝关节OA接受关节镜手术[6]，但Harris IA等[7-8]关于关节镜关节腔清理+冲洗术与保守治疗疗效随机对照试验认为关节镜并无优势。到2008年，美国仅有6.3%膝OA患者接受关节镜手术[6]。目前关节镜治疗膝OA科学性的争议在学界仍未得到一定论。美国有学者曾对接受关节镜治疗的膝OA患者进行了10年的随访[3]，结果与前者一致。美国矫形外科医师协会认为无论任何时期膝OA均不建议使用关节镜下清理及冲洗治疗[9]，但Mayr等[3]认为在某些条件下关节镜治疗膝OA能取得满意疗效。国内外学者近十年的研究已经总结出一些影响疗效的相关因素，但范围较大(比如年龄较大者效果较差)[10]且含糊不清，让临床医生在实践的时候无法准确把握适应证。

在本研究结果显示年龄对疗效存在一定影响，50 岁以下的患者较60 岁以上疗效更满意。从骨关节炎病理生理学上分析它是以关节面透明软骨退变伴软骨下骨裸露且硬化的过程。有学者认为不同年龄的疗效差异并不是由于其自身恢复能力差异造成的[11-12]，原因包括两点：a)高龄与低龄患者的透明软骨均无再生能力；b)同样无微骨折处理(排除由间充质干细胞分化的纤维软骨对结果的影响)的高龄患者疗效较低龄患者差。在随访中发现，疗效较差的老年患者出现屈曲挛缩畸形较中年者多，这是力线改变的第一步，长期的膝关节伸直受限，难以达到稍微过伸的锁定位(这是膝关节负重时最稳定的位置)，内外平台及股骨髁受力不均继发内翻畸形，内侧关节间隙消失。可能是老年患者活动较少且对功能锻炼的主观能动性欠佳导致的。

本研究对症状持续时间做了限制，我们将症状在半年以内作为纳入标准之一。即便如此，分析结果显示1～2个月组与3～4个月组、5～6个月组相比疗效差异仍有统计学意义。有研究认为疗效与症状持续时间无关[13-14]，与我们的结论不一致。可能缘于各研究的病例纳入标准不一致，在症状持续时间超过一定时间后疗效普遍不佳。早期去除关节内游离体、破裂半月板处理减轻关节软骨磨损是其疗效更满意的主要原因。

此外本研究认为疗效与半月板是否破裂紧密相关。退变性半月板破裂与外伤性半月板破裂是有区别的，前者是退变伴破裂，大多数患者否认有外伤史。特点是镜下见到半月板边缘呈毛絮样或地图样退变，蓝钳咬除发现质松散，内部粗糙，弹性差，镜下色泽欠光亮，多成苍白色。部分边缘存在一个或多个向半月板根部放射状不规则缺损，并无规则破口，这些缺损类似于半月板放射状撕裂的裂口。早期手术处理半月板对减轻关节软骨进一步磨损和疼痛疗效明显。另一部分退变则仅仅是在边缘，镜下表现为类似薄纱样改变，在改变内外侧间隙时边缘会自行皱起成波浪样。Sihvonen等[15]则认为对这种半月板的部分切除与单纯的探查术后差异无统计学意义。

绞锁症状原因包括破裂半月板的卡压、关节腔游离体的卡压或滑膜的嵌顿等。正常形态学发育良好对位满意的关节一般不发生绞锁，绞锁症状的出现多提示膝关节存在器质性病变。就半月板产生的绞锁而言，基本上都会存在半月板的破裂，可以是桶柄状撕裂后翻转引起的卡压，亦可以是在后角破裂或退变式缺损病例中，快速屈膝半月板退让不及时卡压在关节间隙引起后方关节囊牵拉疼痛。再次提示半月板的处理在膝骨关节炎中的重要性。Moseley等[16]关于关节镜治疗KOA的随机试验中即便是盥洗组也予以不稳定半月板的切除并成形，并指出发现半月板破裂且不稳定而不予以处理是一种不道德行为。游离体多是剥脱的软骨片或是游离的骨赘，前者要多于后者，在早期的膝关节骨关节炎中骨赘是极少见的。在手术中我们发现，绝大多数游离体都是存在于内外侧隐窝、关节囊后方或是股骨髁间这一类腔隙内，可能是关节压痛点的来源。在弥漫的关节痛的手术中我们没有发现关节腔内有游离体的存在。本研究结果提示游离体的存在是影响术后疗效的积极因素，可能是游离体取出缓解了对关节囊及骨膜的刺激。

在X线片上我们很容易辨别关节间隙及骨赘增生情况并很容易对K-L分级做出判断，但术中镜下手术医师基本无法明辨二者关节间隙的差别，也难以区分骨赘增生情况的差异性，原因是它们并不像3级有明显的大量骨赘增生，也不像4级关节间隙明显狭窄甚至影响到镜下观察及操作[3]。不同K-L分级的疗效存在差异，因此K-L分级可能在疾病进程上具有一定的代表性，并非仅仅X线片上的差异，包括软骨的缺损程度、力线、软组织增生均有所不同，而正是这些差异决定了疾病的预后。

[1]Hutt JR，Craik J，Phadnis J，etal.Arthroscopy for mechanical symptoms in osteoarthritis：a cost effective procedure[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23(12):3545-3549.

[2]Siparsky P，Ryzewicz M，Peterson B，etal.Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee：are there any evidence-based indications?[J].Clin Orthop Relat Res，2007(455)：107-112.

[3]Steadman JR，Briggs KK，Matheny LM，etal.Ten-year survivorship after knee arthroscopy in patients with kellgren-lawrence grade 3 and grade 4 osteoarthritis of the knee[J].Arthroscopy，2013，29(2)：220-225.

[4]Mayr HO，Rueschenschmidt M，Seil R，etal.Indications for and results of arthroscopy in the arthritic knee：a European survey[J].Int Orthop，2013，37(7)：1263-1271.

[5]陈意磊，程飚.膝骨关节炎的关节镜治疗进展[J].复旦学报 (医学版)，2008，35(1)：148-152.

[6]Wai EK，Kreder HJ，Williams JI，etal.Arthroscopic débridemen of the knee for osteoarthritis in patients fifty years of age or older：utilization and outcomes in the Province of Ontario[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(1)：17-22.

[7]Harris IA，Madan NS，Naylor JM，etal.Trends in knee arthroscopy and subsequent arthroplasty in an Australian population：a retrospective cohort study[J].BMC Musculoskelet Disord，2013，23(14)：143.

[8]Kirkley A，Birmingham TB，Litchfield RB，etal.A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee[J].N Engl J Med，2008，359(11)：1097-1107.

[9]Raaijmaakers M，Vanlauwe J，Vandenneucker H，etal.Arthroscopy of the knee in elderly patients：cartilage lesions and their influence on short term outcome.A retrospective follow-up of 183 patients[J].Acta Orthop Belg，2010，76(1)：79-85.

[10]Spahn G，Mückley T，Kahl E，etal.Factors affecting the outcome of arthroscopy in medial-compartment osteoarthritis of the knee[J].Arthroscopy，2006，22(11)：1233-1240.

[11]Grenier S，Bhargava MM，Torzilli PA.Anin vitromodel for the pathological degradation of articular cartilage in osteoarthritis[J].J Biomech，2014，47(3)：645-652.

[12]Krych AJ，Bert JM，Levv BA，etal.Treatment of OA of the knee in the middle-aged athlete：the role of arthroscopy[J].Sports Med Arthrosc Rev，2013，21(1)：23-30.

[13]Elena Losina，Elizabeth ED，A David Paltiel，etal.Defining the value of future research to identify the preferred treatment of meniscal tear in the presence of knee osteoarthritis[J].PLoS One，2015，10(6)：e0130256.

[14]Bailey O，Gronkowski K，Leach WJ.Effect of body mass index and osteoarthritis on outcomes following arthroscopic meniscectomy：A prospective nationwide study[J].The Knee，2015，22(2)：95-99.

[15]Sihvonen R，Paavola M，Malmivaara A，etal.Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear[J].N Engl J Med，2013，369(26)：2515-2524.

[16]Moseley JB，O′Malley K，Petersen NJ，etal.A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee[J].N Engl J Med，2002，347(2)：81-88.

Factors Affecting the Outcome of Arthroscopy in Early Osteoarthritis of the Knee

Li Xingxing，Dou Qiangbing，Wang Qiwei，etal

(Liuan Hospital of Anhui Medical Univeristy，Liuan237002，China)

ObjectiveTo achieve the related factors affecting arthroscopy (debridement or microfracturing of chondral defects) in patients with osteoarthritis (OA) of the knee.MethodsRetrospective analysis was applied to research 252 patients according with the received criteria.Age，gender，trauma history，preoperative knee standing radiographs of Kellgren-Lawrence (K-L grades) classification，mechanical locking，knee tenderness，meniscus rupture，loose body，preoprative and postoprative Lysholm score were recorded and analyzed.Multi-factor unconditioned Logistic regression analysis was applied to analyze the related factors.ResultsExcept for gender，significant difference could be found in the analysis of all the other factors.According to the results of multi-factor analysis，age，K-L grades，meniscus rupture，mechanical lockingand knee tenderness were risk factors of no avail.ConclusionHigh incidence of poor efficacy was discovered in subjects of study with age less than 50 years old，K-L grade 2，mechanical locking symptom，meniscus degeneration or fixed tenderness point.

arthroscopes；osteoarthritis；knee；treatment outcome；statistical

1008-5572(2016)05-0403-04

R684.3

B

2015-09-18

李行星(1991- )，男，研究生在读，安徽医科大学附属六安医院骨科，237002。

*本文通讯作者：吕建军