216例肝硬化门静脉高压症患者CT血管成像门静脉侧支血管表现研究

2016-09-02胡海东张见增

实用肝脏病杂志 2016年1期

胡海东，张见增

胡海东，张见增

目的探讨肝硬化患者CT门静脉血管成像中门静脉侧支血管表现，为临床诊断提供依据。方法回顾性研究2013年1月～2014年1月本院收治的216例临床诊断为肝硬化门静脉高压症患者的临床和CT检查资料，针对患者CT门静脉血管成像和门静脉侧支血管三维重建图像进行分析。结果216例患者中，肝硬化门体分流侧支血管的分布、走行及解剖毗邻关系在CT门静脉血管成像图像上都能得到良好、直观的显示，其中胃左静脉曲张者172例（79.63%），食管下段静脉曲张者100例（46.30%），食管旁静脉曲张者51例（23.61%），胃/脾肾静脉分流者50例（23.15%），附脐静脉及腹壁静脉曲张者36例（16.67%）；胃/脾肾静脉分流患者门静脉和脾静脉直径分别为（12.64±1.12）mm和（18.72±3.48）mm，与无分流患者比较有统计学差异[分别为（19.56±5.64）mm和（13.47±2.35）mm，P<0.05]。结论对肝硬化门脉高压患者行CT门静脉血管成像检查能够对患者侧支循环的部位、严重程度等进行观察，并作出准确的判断。

肝硬化；门脉高压症；CT血管成像；门静脉

【Abstract】ObjectiveTo explore the imaging manifestation of portal collateral vessels by CT angiography in patients with liver cirrhosis.MethodsA retrospective study were carried out in 216 patients with cirrhotic portal hypertension，who were treated in our hospital from January 2013 to January 2014.The clinical data，CT portal angiography and three dimensional reconstruction image of portal collateral vessels in all patients were analyzed.ResultsThe distribution，pathway and anatomy of portosystemic collateral vessels were well shown by CT portal angiography in all 216 patients；Among them，there were 172（79.63%）patients with left gastric varices，100（46.30%）with lower esophageal varices，51 cases（23.61%）with paraesophageal varices，50 cases（23.15%）with gastro-renal shunt and/or splenorenal shunt，and 36 cases（16.67%）with paraumbilical varices and varicosity of abdominal wall；There existed significant difference in the diameter of portal vein and splenic vein between patients with gastro-renal shunt and/or splenorenal shunt[（12.64±1.12）mm and（18.72±3.48）mm，respectively] and patients without shunt[（19.56±5.64）mm and（13.47±2.35）mm，respectively，P<0.05].ConclusionCT portal angiography can clearly show the distribution and severity of collateral vessel in patients with cirrhotic portal hypertension，which can help accurate diagnosis.

【Key words】Liver cirrhosis；Portal hypertension；CT angiography；Portal vein

肝硬化是全球常见病和死亡的主要原因之一[1]，是多种病因导致肝脏损伤的最终结果，其特点是肝实质损伤而引起的广泛的肝纤维化和结节状再生[2]。常见原因是HBV和HCV感染或者慢性酒精中毒，其次是胆汁淤积、非酒精性脂肪性肝病等。我国肝硬化发病患者呈现逐年上升的趋势，在中晚期肝硬化患者中有70%以上会出现显著的门静脉高压现象[3，4]。中晚期肝硬化常伴有门脉高压，门静脉系统的血液通过门体静脉吻合侧支血管回流入体循环，由此形成了多条离肝性的侧支循环通道[5]。在实施手术或介入治疗前要特别考虑到这些血管，而且这些血管损伤破裂将导致大出血[6]。门体侧支循环的开放和扩大为门静脉高压的主要临床病理变化，同时这一特征也可作为临床诊断的主要依据[5，8，9]。为探讨肝硬化患者CT检查门静脉血管成像中门静脉侧支血管的临床表现，我们对本院收治的肝硬化门脉高压患者的CT检查结果进行了回顾性分析，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1病例资料2013年1月～2014年1月本院收治的216例肝硬化并发门静脉高压患者，男158例，女58例；年龄24～78岁，平均年龄为（46.1± 10.4）岁。入组患者均排除其他疾病，符合2000年中华医学会发布的《病毒性肝炎防治方案》中失代偿期肝硬化的诊断标准。

1.2门静脉侧支血管三维重建使用GE LightSpeed 64排螺旋CT（Video Contrast Tracker，VCT）扫描仪。患者接受检查前，空腹超过6 h。在检查前，饮用600～1000 ml温开水，使胃肠道充满，以高压注射器经前臂肘静脉注入碘帕醇注射液80～100 ml，流速保持在3～4 ml/s[8]。扫描参数设置：球管旋转速度为1.0 s/转，电压120 kV，电流240 mAs，层厚0.625 mm，螺距为0.175 mm。门静脉期CT扫描延迟时间为50～56 s。平均时间为52 s。扫描范围为自食管下部分至髂骨翼上缘水平位置。由CT自带的经GE AW 4.5工作站进行图像后处理。采取最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）、多平面重组（Multi-planar reformation，MPR）和容积再现（Volume rendering，VR）等方法进行重建[11，12]。由2名医生进行阅片，观察CT横断层面和各类重建图像，分析门静脉系统和各个主要血管分支所有的起止位置、走行方向和血管直径。对门静脉期出现的图像进行观察，将动脉期和延迟期作为参考图像。当门静脉直径超过14 mm，脾静脉直径超过9 mm时，判定其静脉增粗异常。

1.3统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件对相关资料进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1胃/脾肾静脉分流及门静脉和脾静脉直径比较本组选取的216例患者都较为清晰地显示出门静脉主干和侧支循环血管图像，胃/脾肾静脉在分流状态下，门静脉主干直径比无分流状态要小（P＜0.05），而脾静脉直径要比无分流状态要宽（P＜0.05），如表1所示。

表1　有无胃/脾肾静脉分流门静脉和脾静脉直径（mm）的比较

与无分流组比，①P<0.05

例数门静脉脾静脉胃/脾肾静脉分流5012.64±1.12①18.72±3.48①无分流16619.56±5.6413.47±2.35

2.2胃左静脉与胃短静脉情况胃左静脉也称胃冠状静脉，是肝硬变门脉高压最常见的曲张静脉。扩张的胃左静脉可见于胃壁前方或肝左叶后方。胃左静脉曲张常伴有食管静脉或食管旁静脉曲张，偶伴胃后静脉曲张[13]。CT显示胃左静脉直径＞5～6 mm即为增粗[14]。本次入组患者胃左静脉曲张者172例（79.63%），CT表现为由门静脉汇合处走行肝胃韧带和胃底小弯侧存在显著迂曲扩张的血管影，部分患者存在瘤样扩张（图1）；胃短/胃后静脉曲张者93例（43.06%），CT表现为胃大弯和胃底与脾静脉和脾门之间存在迂曲上行的血管影，有多支血管可以确认。

图1　腹部CT扫描表现轴位显示胃冠状静脉扩张（白箭头）

2.3食管静脉和食管旁静脉情况食管胃底静脉曲张对肝硬化患者生活质量和生命安全均造成极大威胁[15]。食管静脉曲张通常指食管下段管壁的粘膜下层内增粗的静脉，而食管旁静脉曲张指在食管壁浆膜外分布的增粗静脉。胃冠状静脉的静脉血分前、后两支汇入上述的曲张静脉，然后再汇入体循环的奇静脉和半奇静脉系统[16]。本次入组患者食管下段静脉曲张者100例（46.30%），CT表现为食管下段强化影向腔内呈点状/结节状突出，食管壁明显增厚（图2A）；食管旁静脉曲张者51例（23.61%），CT表现为在食管下段管壁外存在沿管道的条状或点状血管影（图2B）。

图2　腹部CT扫描表现A：轴位CT显示食管静脉（白箭头）曲张；B：轴位CT显示食管和食管旁静脉（白箭头）曲张

2.4胃-脾-肾分流情况左肾静脉常常参与门体分流侧支循环通道。胃冠状静脉和胃短静脉可以通过脾静脉汇入左肾静脉(胃肾分流)，粗大的脾静脉也可通过一些增粗的静脉属支与左肾静脉直接交通(脾肾分流)[6，17]。在本次入组患者中，胃/脾-肾静脉分流者50例（23.15%），CT表现为胃小弯与脾门之间或与左肾门之间存在迂曲粗大的血管影，部分患者呈现出瘤样扩张（图3）。

图3　腹部CT扫描表现A：轴位显示胃底静脉曲张，胃肾血管分流（白箭头）；B：轴位显示脾周静脉曲张，脾肾血管分流（黑箭头）

2.5脐旁静脉和腹壁静脉情况脐静脉一旦关闭后就不再开放，在圆韧带和镰状韧带区域开放的侧支静脉其实是扩张的脐旁静脉（Paraumbilical vein）[18]。本次入组患者附脐静脉和腹壁静脉曲张者36例（16.67%），CT表现为在肝圆韧带和镰状韧带中有直径＞2 mm的明显圆形或管状血管，在MIP重建的矢状位图像上能够观察到其走行和方向（图4）。

图4　腹部CT表现A：轴位显示附脐静脉开放，且与门脉左支相连（黑箭头）；B：轴位CT显示前腹壁静脉曲张（白箭头）

3　讨论

在门静脉血流受到阻碍时，会使其血流压力超过1.33 kPa，从而导致门静脉高压的发生。肝硬化患者发生门脉高压较常见，门脉高压使血流由向肝转变成离肝，最终侧支循环得以建立，吻合支被开放[19]。采用影像学检查能够在患者出现肝硬化临床症状时对其进行确诊，CT检查门静脉血管成像能清晰地显示侧支血管的起止、走行和形态[20，21]。在正常情况下，胃底静脉与左肾或脾之间存在小交通支，为闭合状态。在出现门静脉高压后，小交通支随即开放，随之胃左静脉和胃短静脉会利用脾静脉而汇入到左肾静脉，较为粗大的脾静脉同样会利用增粗的静脉属支与左肾静脉进行直接相通。

本次研究发现，在对肝硬化门脉高压患者行CT检查门静脉血管成像时，能够对患者侧支循环的部位、严重程度等进行观察，并作出准确的判断，这对于肝硬化患者的疾病诊断、治疗以及预后评估等均具有重要的临床意义。

综上所述，CT血管成像为建立在容积扫描、数据采集基础上的一种检查技术，具有显著的扫描速度快、分辨率高、后处理能力强等优势[22]，可以无创地显示血管解剖图像的细节，与其他检测手段结合可为临床诊断提供可靠的依据，应用前景广泛。

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（收稿：2015-05-29）

（本文编辑：陈从新）

CT angiography of portal collateral vessels in 216 patients with cirrhoticportal hypertension