恩替卡韦联合免疫制剂治疗免疫耐受期乙型肝炎病毒携带者疗效探讨

赵和平，侯田青，丁保华，张自然，李　靖，刘晓蕾，邵丹丹，郭世民

恩替卡韦联合免疫制剂治疗免疫耐受期乙型肝炎病毒携带者疗效探讨

赵和平，侯田青，丁保华，张自然，李靖，刘晓蕾，邵丹丹，郭世民

目的观察恩替卡韦联合免疫制剂治疗免疫耐受期乙型肝炎病毒（HBV）携带者的临床疗效。方法按就诊顺序编号将66例HBV携带者随机分为治疗组33例和对照组33例。给予治疗组恩替卡韦联合重组乙肝疫苗（CHO细胞）20 μg、重组人白细胞介素-II 20万单位和重组人粒细胞集落刺激因子75 μg三角肌皮下注射，1次/m，疗程为3年；对照组只接受单纯的恩替卡韦治疗，疗程也为3年。治疗前后常规检测血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、HBV DNA、血清HBV标记物的变化。结果在治疗结束时，治疗组患者血清HBeAg阴转率、HBeAg血清转换率和HBV DNA阴转率分别为33.3%、24.2%和75.7%，显著高于对照组的12.1%、6.0%和51.5%（P<0.05）；在治疗结束后6个月时，治疗组血清HBeAg阴转率、HBeAg血清转换率和HBV DNA阴转率分别为42.3%、27.2%和78.7%，也显著高于对照组的12.1%、6.0%和45.4%（P<0.05）；在治疗过程中两组部分患者ALT升高，其中治疗组为42.3%，显著高于对照组的9.0%（P<0.05）。结论核苷类药物联合免疫制剂治疗HBV携带者，在部分人群能打破免疫耐受，并获得病毒学清除。

乙型肝炎病毒携带者；免疫耐受；恩替卡韦；免疫疗法

【Abstract】ObjectiveToobservetheclinicalefficacyofcombinationofentecavir（ETV）and immunotherapy in the treatment of hepatitis B virus carriers.Method66 hepatitis B virus carriers were randomly assigned into treatment group and control group with 33 in each group.Individuals in the treatment group were treated by ETV and hepatitis B vaccine，rIL-2，and G-CSF，and those in the control group were treated with ETV alone.The regimen lasted for three years in both groups.Before and after the treatment，serum level of ALT，HBV DNA，HBeAg，HBeAb，HBsAg were detected routinely.ResultsAt the end of the treatment，negative rate of serum HBeAg in the treatment group was 33.3%，significantly higher than that in the control group（12.1%，P<0.05）；the seroconversion rate of HBeAg to anti-HBe was 24.2%in the treatment group，significantlyhigher than that in the controls（6.0%，P<0.05）；the serum HBV DNA loss in treatment group was 75.7%，significant higher than that in the control group（51.5%，P<0.05）；At the end of six months after the discontinuation of the treatment，the negative rate of serum HbeAg was 42.4%，the seroconversion of HbeAg to anti-HBe rate was 27.2%，and the serum HBV DNA loss was 78.7%in the treatment group，all significantly higher than those in the controls（12.1%，6.0%and 45.4%，respectively，P<0.05）；serum levels of ALT were elevated in 42.3%of individuals in treatment group，significantly higher than that in the controls（9.0%，P<0.05）.ConclusionThe clinical efficacy of combination therapy with nucleoside analogues and immune-modulating agents are promising，which might break the state of immune tolerance in some hepatitis B virus carriers.

【Key words】Hepatitis B virus carriers；Entecavir；Immune tolerance；Immune-modulating agents

目前，我国大约有5000万慢性乙型肝炎病毒感染者处于免疫耐受期。随着人们健康意识的增强，乙型肝炎患者的求治要求越来越迫切。然而，免疫耐受期感染者虽有HBV大量复制，却因为对治疗不应答而不被推荐进行治疗。如果这些人拒绝进行肝穿刺而失去抗病毒治疗的机会，他们将成为高危传染源，对社会的危害还是显而易见的[1，2]。本研究采用恩替卡韦联合免疫制剂治疗免疫耐受期HBV携带者，获得了一定的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1定义免疫耐受期：HBV感染的自然史一般分为免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期[3，4]。免疫耐受期是指机体对HBV抗原不产生免疫应答反应，免疫系统无法有效识别和清除HBV，对HBV处于耐受状态，缺少或仅有微弱的对HBV的识别和攻击，机体没有清除病毒的免疫能力[5]。此期患者表现为血清HBsAg和HBeAg阳性，血清HBV DNA滴度较高（>1×105拷贝／毫升），血清ALT水平正常，无临床症状，肝组织病理学表现为无损伤或仅有轻微的炎症损伤[6，7]。慢性HBV携带者：多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围内。肝组织学检查无明显异常[8]。

ALT轻度、中度、高度增高：轻度增高为正常值3倍以内，中度增高为3～10倍正常值，高度增高为正常值10倍以上[9]。

1.2一般资料选择2007年7月～2014年12月在我院门诊诊治的66例HBeAg阳性的免疫耐受期慢性HBV携带者，男性43例，女性23例；年龄18～57岁，平均年龄（35.0±8.3）岁。诊断符合2005年12月中华医学会肝病学分会和感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的标准[8]，即携带HBV半年以上，无肝病症状和体征，肝功能正常，HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，HBV DNA>1×105copies/ml。按就诊顺序编号，随机分为治疗组33例和对照组33例，两组患者治疗前年龄、性别、血生化指标等资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。所有患者对本研究充分知情，并签署知情同意书，同时本研究经医院伦理委员会批准。

1.3治疗方法给予33例治疗组患者恩替卡韦分散片（正大天晴药业有限公司）0.5 mg口服，1次/d，同时给予重组乙肝疫苗（CHO细胞）20 μg、重组人白细胞介素-II 20万单位和重组人粒细胞集落刺激因子（北京希波生物有限公司）75 μg三角肌皮下注射，1次/m，疗程为3年；给予33例对照组患者单用恩替卡韦分散片口服。

1.3检测方法使用罗氏Cobas8000 C701型全自动生物化学分析仪检测肝功能指标；采用微粒子免疫荧光法检测血清HBeAg、HBeAb、HBsAg定量（AxSYM系统，美国Abbott公司）；采用德国罗氏实时PCR法检测HBV DNA定量。

1.4统计学方法应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验，P<0.05被认为具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者ALT升高情况两组患者治疗后部分患者血清ALT升高，但仅为轻度和中度升高，其中治疗组升高患者血清ALT水平为（109.8±32.5）U/L，治疗6个月时ALT轻度升高3例，9个月时轻度升高6例，中度升高2例，12个月时轻度升高1例，治疗组治疗后共有14例（42.3%）出现ALT升高；对照组升高患者的ALT均值为（98.7±23.4）U/L，9个月时轻度升高2例，12个月时轻度升高1例，对照组治疗后共有3例（9.0%）出现ALT升高，与治疗组升高率比，具有显著性差异（P<0.05，表1）。

表1　两组患者血清ALT升高率（%）比较

2.2两组患者血清HBeAg阴转、血清学转换和HBV DNA阴转率情况见表2和表3。

表2　治疗3年结束时两组患者疗效（%）比较

表3　治疗结束后6个月两组患者疗效（%）比较

2.3两组患者HBsAg阴转情况治疗结束后，在33例联合治疗组患者中有2例（6.1%）出现HBsAg阴转；对照组未出现HBsAg阴转患者。

2.4药物不良反应治疗组患者有4例（12.1%）出现发热，全身酸痛等感冒样症状，均予对症处理后缓解；对照组患者未发现上述不良反应。

3　讨论

对于免疫耐受期慢性HBV感染者是否需要治疗一直是众多研究者争论的焦点。目前，在临床上对于真正处于免疫耐受期的感染者，所有指南推荐的意见都是暂时不进行抗病毒治疗，而要定期随访检查。当ALT升高时再启动抗病毒治疗[10，11]。但多数研究表明，相当一部分处于“免疫耐受期”的慢性HBV携带者尽管ALT水平正常，但已经出现肝纤维化，其中G2～3/S1～4达23.53%。这些研究结果表明即使处于所谓的免疫耐受期，仍然有相当比例的患者存在活跃的肝内炎症和（或）严重的纤维化，甚至是早期肝硬化。而且，在这些人群中，随着时间的推移，这种免疫耐受状态会自发地完全或不完全地被打破而出现免疫清除，造成肝组织免疫损伤，使疾病逐渐进展，甚至隐匿进展为肝硬化或肝细胞癌[12～14]。所以，有研究者认为，对处于免疫耐受期的CHB患者应采取主动的治疗原则，使病毒复制得到有效控制，尽早避免肝细胞出现病理性损伤，同时降低患者的传染性，减轻其对社会和他人的影响[15]。

目前认为，机体免疫应答是影响慢性HBV感染者临床转归和治疗疗效的重要因素。应用特异性和/或非特异性免疫调节剂以调节机体的免疫状态，使机体恢复对HBV抗原的免疫识别，配合抗病毒药物的应用，或可达到清除HBV的目的，这已成为当前中西医研究的热点。Carey et al研究发现可以通过抗病毒联合免疫调节剂治疗来打破慢性乙型肝炎的免疫耐受[16]。因此，对处于免疫耐受期的HBV感染者而言，是否需要采取措施打破这种免疫耐受状态并开始抗病毒治疗值得临床尝试。

研究发现，只有在激发体内抗HBV免疫反应时，通过肝脏内生高浓度的γ-干扰素，才有可能通过γ-干扰素的作用清除肝细胞核内的HBV cccDNA，进而达到对HBV的清除作用[17]。由此可见，激发体内正常的抗HBV免疫是清除HBV的关键。然而，绝大多数慢性HBV感染患者对HBV呈免疫耐受状态，对HBV及其抗原无免疫应答。为此，要清除HBV，第一步先要打破免疫耐受，第二步才能重建病人的正常抗HBV免疫，第三步才能通过抗HBV免疫应答产生高浓度的γ-干扰素，从而最终清除HBV。

抗HBV特异性主动免疫疗法也被称为抗HBV治疗性疫苗疗法。这种新的抗HBV免疫疗法的作用是：①打破慢性HBV感染者的免疫耐受，活化特异性CTL细胞；②由活化的特异性CTL细胞启动复合性抗HBV免疫应答；③最终通过非细胞溶解性抗HBV免疫，诱导细胞凋亡和炎症性细胞坏死过程达到清除肝内HBV的效果。

国外不少研究表明，以抗HBV治疗性疫苗为手段对慢性HBV携带者进行特异性主动免疫疗法，HBeAg消失率在20%～40%，75%患者出现抗-HBs[18，19]。国内也有不少研究表明，用基因重组HB-sAg蛋白为抗原加多种细胞因子为佐剂组成的抗HBV治疗性疫苗治疗HBV携带者70例，1个月注射1次，12个月为1疗程，结果HBsAg、HBeAg和HBV DNA阴转率分别为14.7%、32.0%和37.3%[20～21]，显示有一定的抗病毒疗效，故抗HBV特异性主动免疫疗法作为新疗法可用于慢性HBV携带者的治疗。

基于上述研究结果，我们采用恩替卡韦联合以基因重组S片段蛋白或基因重组Pre S1、Pre S2和S片段蛋白为特异性抗原加上按比例混合的多种细胞因子佐剂制备的抗HBV免疫制剂治疗慢性HBV携带者33例，取得了较好的效果，在疗程结束时及疗程结束后6个月治疗组HBeAg阴转率、HBeAg血清学转换率和HBV DNA阴转率均高于对照组。同时，我们观察到联合治疗组部分患者HbsAg滴度持续下降，33例患者中2例出现HbsAg阴转。从本研究结果来看，联合治疗组更有利于改善慢性HBV感染者免疫功能，提高机体的抗病毒能力，从而使疾病更快地得到恢复，同时它能使部分患者转氨酶升高而脱离免疫耐受状态，对处于免疫耐受的乙型肝炎病毒感染者目前不失为一种较为有效的治疗方法。但是，由于样本数量、随访时间有限，远期疗效仍需通过加大样本量及延长随访时间做进一步的探讨。

[1]李志刚.103例乙型肝炎免疫耐受期患者抗病毒的疗效分析.中国实用医药，2011，24：17-18.

[2]李嘉，赵桂鸣，李颖.免疫耐受期慢性乙型肝炎病毒感染者临床与肝脏病理学特点.中华传染病杂志，2008，26：662-665.

[3]Strader DB，Wright T，Thomas DL，et al.Diagnosis，management and treatment of hepatitis C.Hepatology，2004，39:1147-1171.

[4]Seeger C，Mason W.Hepatitis B virus biology.Microbiol Mol Biol Rev，2000，64:51-68.

[5]武琼，刘娜，徐光华.慢性乙型肝炎免疫耐受期的新认识.肝脏，2014，19（2）:154－156.

[6]Leung N.Treatment of HBeAg-positive chronic hepatitis B with nucleos（t）ideanalogues.Liver Int，2011，31（Suppl 1）：85-89.

[7]Chen Y，Li X，Ye B，et a1.Effect of telbivudine therapy on the cellularimmnuneresponseinchronichepatitisB.Antiviral Res，2011，91：23-31.

[8]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.实用肝脏病杂志，2011，14（2）：81-89.

[9]王秀娟，高歌.干扰素联合胸腺肽α1治疗免疫耐受期乙肝病毒携带者的疗效观察.吉林医学，2005，26（4）：361－362.

[10]赵英杰，范希成.慢性乙型肝炎抗病毒治疗的进展.寄生虫病及感染性疾病，2004，2（1）：34.

[11]王斌.肝炎核酸疫苗的研究进展.上海免疫学杂志，1999，19（20）：124.

[12]WangC，DeubnerH，ShuhartM，etal.Highprevalenceof significant fibrosis in patients with immunotolerance to chronic hepatitis B infection.Hepatology，2005，429（Suppl 1）:573A.

[13]李嘉，赵桂鸣，朱理珉，等.免疫耐受期和非活动复制期乙型肝炎病毒感染者的肝脏病理与临床特征.中华肝脏病杂志，2007，15：326-329.

[14]张新元，宁更献，彭霞，等.慢性HBV携带者肝脏病理改变及其临床意义.河北医药，2007，29:65.

[15]颜成果，姚云清，毛晓琴.恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎病毒携带者近期疗效观察.中华肝脏病杂志，2014，22（12）：900-903.

[16]Carey I，D'Antiga L，Bansal S，et al.Immune and viral profile fromtolerancetohepatitisBsurfaceantigenclearance：a longitudinalstudyofverticallyhepatitisBvirus-infected children on combined therapy.J Virol，2011，85：2416‐2428.

[17]李旭红，赖江琼，潘兴南.抗HBV特异性主动免疫治疗肝功能正常的慢性HBV感染5年随访.实用肝脏病杂志，2006，9（4）：187-188.

[18]Mancini-Bou T，Gine M.Immunogenicity of a hepatitis B DNA vaccineadministeredtochronicHBVcarriers.Vaccine，2006，24（21）:4482-4489.

[19]Senturk H，Tabak F，Ozars R，et a1.Efficacy of pre-S-containing HBV vaccine combined with lamivudine in the treatment of chronic HBV infection.Dig Dis Sci，2009，54（9）：2026-2030.

[20]李旭红，潘兴南，李树青，等.抗HBV治疗性疫苗治疗HBV携带者的临床研究.解放军医学杂志，2004，29（6）：549-550.

[21]陈贽，陈治平，郑御雄.拉米夫定联合胸腺肽加乙型肝炎疫苗治疗慢性乙型肝炎的临床观察.实用肝脏病杂志，2006，9（6）：157-158.

（收稿：2015-05-14）

（本文编辑：陈从新）

Efficacy of entecavir and immunotherapy in treatment of hepatitis B virus carriers

Zhao Heping，Hou Tianqing，Ding Baohua，et al.
Department of InfectiousDiseases，150th Hospital of ChinesePeople's Liberation Army，Luoyang 471031，Henan Provence，China

471031河南省洛阳市解放军第150医院感染病科

赵和平，男，主任医师。主要从事各种疑难重症肝病的诊疗研究。E-mail：ZhaoHP150.@sina.com

郭世民，E-mail：190880818@qq.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.01.007