补肾疏肝方改善绝经综合征情绪障碍的临床研究

许　英　刘　玉　叶　晨



补肾疏肝方改善绝经综合征情绪障碍的临床研究

许英1刘玉1叶晨2△

目的研究自拟补肾疏肝方配合中医情志疗法对于肾虚肝郁证绝经综合征患者抑郁及焦虑症状的疗效。方法将绝经综合征患者属肾虚肝郁证并伴抑郁或焦虑症状者60例随机分为中医治疗组和西医对照组，每组30例。中医治疗组给予自拟补肾疏肝方配合中医情志疗法；对照组给予西药利维爱片。治疗疗程均为8周，随访4周。在初诊、治疗第8周及随访第4周各时点分别填写改良Kupperman评分量表(KI)、抑郁自评量表(SDS)以及焦虑自评量表(SAS)。结果组内治疗第8周与初诊比较，KI评分、SDS标准分及SAS标准分在治疗组及对照组均下降，差异有显著性(P<0.05)。治疗组KI量表评分随访时较第8周时略有升高，二者比较差异无显著性(P>0.05)；SDS及SAS标准分较第8周时略有下降，二者比较差异无显著性(P>0.05)。对照组随访时KI量表评分、SDS及SAS标准分均较第8周时升高，且二者比较差异有显著性差异(P<0.05)。结论自拟补肾疏肝方配合中医情志疗法可显著改善肾虚肝郁证绝经综合征患者的焦虑及抑郁症状，且治疗效应持续，不易反弹。

绝经综合征；补肾疏肝方；情志疗法，抑郁；焦虑

绝经综合征(menopausal syndrome)是指妇女绝经前后由于性激素波动或减少而出现的一组躯体及心理症状。除月经改变、血管舒缩症状、自主神经系统功能症状、心血管系统症状、泌尿生殖道萎缩症状、性欲下降及骨质疏松等躯体症状外，一系列精神及心理症状，包括抑郁、焦虑、多疑、自信心降低、注意力不集中、易激动及恐惧感等，也是绝经综合征患者常见的临床表现，其中尤以抑郁及焦虑为最常见。我国基于北京地区的临床流行病学调查显示，围绝经期女性抑郁和焦虑的发病率分别是23.9%和10.2%[1]。另外，抑郁情绪还会导致其他疾病的发生。国外一项随访期长达15年的队列研究显示，严重的抑郁症状或应激性生活事件可使中年妇女代谢综合征发生的风险性增加1.21～2.12倍[2]。世界卫生组织预测，到2020年，抑郁障碍将会成为导致全社会沉重负担的第二大疾病[3]。因此，绝经期引起的情绪问题严重影响妇女的身心健康及生活质量，并成为绝经综合征治疗的重点问题。

目前西医用于绝经综合征的治疗方案，包括激素替代治疗及组织特异性雌激素活性调节剂(替勃龙)治疗等。但治疗过程中出现的乳腺痛及阴道出血等不良反应在一定程度上限制了激素替代治疗的临床应用。因此，探索可替代的安全有效的针对绝经综合征的治疗方案具有非常重要的临床意义。绝经综合征属于中医学“脏躁”及“百合病”等范畴，中医病因病机理论认为本病的发生主要是由于妇女在更年期天癸渐亏、肾虚肝郁所致。因此，我们在本研究中以自拟补肾疏肝方配合中医情志疗法治疗绝经综合征辨证属于肾虚肝郁证者，发现该疗法对于抑郁、焦虑症状具有显著的的改善作用，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究共观察病例60例，均来自于2014年1月—2014年12月在深圳市中医院妇科门诊就诊的绝经综合征患者，辨证为肾虚肝郁型者。随机分为中医治疗组及西医对照组各30例。

1.2诊断标准西医诊断标准参考2000年美国出版的《Current Medical Diagnosis And Treatment》(现代疾病诊断与治疗)制定；中医证候标准参考2007年罗云坚、孙塑伦主编的《中医临床治疗特色与优势指南》制定。其主症为：烘热汗出，情志异常(烦躁易怒，抑郁寡欢，易悲)；次症为：腰酸背痛，乳房胀痛，或嗳气、食后腹胀，难入睡，易醒，舌淡红，苔薄白，脉弦细或沉弦。

1.3纳入及排除标准

1.3.1纳入标准年龄41～60岁；纳入前患者Kuperman Index≥15分；SDS量表或SAS量表记分:50<标准分<72(量表总分×1.25=标准分)；月经停闭≥6月；FSH≥20 IU/L；停经1年以上患者经妇科B超检查子宫内膜厚度≤0.5cm；停经6月～1年患者子宫内膜厚度≤1.5cm。

1.3.2排除标准患有生殖器官或乳腺恶性肿瘤者；原因不明的阴道不规则流血未治愈者或子宫内膜增生(停经1年以上患者经妇科B超检查子宫内膜厚度>0.5cm；停经6月～1年患者子宫内膜厚度>1.5cm)；合并有心脑血管、肝、肾等严重原发性病变；合并有未能控制的内分泌疾病(糖尿病、甲亢等)等；严重的精神疾病；不签署知情同意书者。

1.4治疗方法中医治疗组：自拟补肾疏肝方配合中医情志疗法。补肾疏肝方(免煎颗粒)：淫羊藿15 g，杜仲15 g，熟地黄15 g，白芍15 g，当归10 g，黄柏10 g，知母10 g，香附5 g，郁金15 g，炙甘草5 g。温开水冲服，每日1剂，分早晚2次，饭后半小时服用。中医情志疗法[4]：第一步：倾心交谈，了解病源。于就诊第1周实施。医生与患者进行深入交流，与患者建立相互信任关系，通过倾听患者倾诉，寻找出患者的病源，了解患者不良情绪症结所在。第二步：以悲胜怒，尽情宣泄。于就诊第1周实施。与患者深入交谈后，嘱患者观看悲情影片，使患者尽情哭泣，不良情绪得到宣泄。第三步：喜胜悲忧。就诊第2周、第4周各治疗1次。嘱患者观看喜剧片，使患者放松心情，开怀大笑，平衡不良情绪。

对照组：利维爱，规格：2.5mg /片。口服，1次1片，隔日1次。

治疗组及对照组均服药8周，停药后随访4周。

1.5疗效评价受试者分别于治疗前、治疗后第8周末及随访第4周末填写Kupperman Index(KI)、抑郁自评量表(SDS)及焦虑自评量表(SAS)，观察KI总分、SDS标准分及SAS标准分变化情况。

1.6数据统计数据统计采用SPSS 16.0 (Chicago, IL) 统计软件完成。计量资料组间比较用独立样本t检验。非正态性分布数据用秩和检验。分类资料组间比较用χ2检验。

2　结果

2.1基线资料分析两组患者在年龄、初潮年龄、病程、身高及体重方面比较差异无显著性，组间具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1　两组基线特征比较

2.2两组KI量表、SDS量表及SAS量表评分比较KI总分：①组内比较：治疗组治疗后8周较初诊下降，二者比较差异有显著性(P<0.05)，随访时较第八周时略有升高，但二者比较差异无显著性(P>0.05)；对照组治疗后8周较初诊下降，二者比较差异有显著性(P<0.05)，随访时较第八周时升高，且二者比较差异有显著性(P<0.05)。②组间比较：各观察时点差异均无显著性(P>0.05)。

SDS及SAS标准分：①组内比较：治疗组治疗后8周较初诊下降，二者比较差异有显著性(P<0.05)，随访时较第八周时略有下降，但二者比较差异无显著性(P>0.05)；对照组治疗后8周较初诊下降，二者比较差异有显著性(P<0.05)，随访时较第八周时升高，且二者比较差异有显著性(P<0.05)。②组间比较：SDS及SAS标准分随访时点治疗组均小于对照组，差异有显著性(P<0.05)；其余时点组间比较差异无显著性(P>0.05)。见表2。

表2　两组KI量表、SDS量表及SAS量表评分

3　讨论

情绪障碍是绝经综合征患者显著的临床表现之一，其中以抑郁和焦虑为最主要症状。围绝经期或绝经后妇女，由于雌激素下降导致机体物质代谢改变，使多巴胺、去甲肾上腺素失调及鸦片样物质的活性降低，引起交感神经功能失常和感情/认知障碍，继而出现焦虑或抑郁、多疑、记忆力减退、神经过敏、精力不集中及感觉异常等。同时，出现的潮热出汗、高脂血症、心血管疾病及骨质疏松症等一系列躯体症状与心理症状往往呈多米诺骨牌效应，两方面症状相互影响，进一步加重绝经综合征患者临床症状。因此，积极改善焦虑及抑郁等精神心理症状对于治疗更年期综合征具有重要的临床意义。

激素替代疗法(hormone replacement therapy, HRT)是目前西医治疗女性更年期综合征的最有效方法，其可有效改善绝经综合征的躯体症状及血管舒缩症状。但由于HRT的不良反应，治疗时必须慎重考虑其存在的危险因素。目前，国内外的指南均建议采用最低的有效剂量。尽管如此，HRT治疗过程中仍然会有部分患者出现乳腺痛及阴道出血等不良事件，导致患者依存性下降甚至终止治疗。精神情志症状是绝经综合征的重要表现之一，但目前HRT对于焦虑及抑郁等症状的改善作用尚不明确。国外一项针对HRT治疗绝经期综合征的临床研究结果显示，替勃龙和常规激素替代疗法均可以改善患者的抑郁症状、躯体症状及血管舒缩症状[5]。但一项墨西哥的临床研究结果显示，替勃龙合并抗抑郁药氟西汀(fluoxetine)不能协同增加氟西汀对于绝经综合征相关抑郁症状的改善作用，提示激素替代疗法对于改善绝经综合征患者精神症状的疗效有限，因此，出现严重精神症状的绝经期患者仍然需要合用精神类药物[6]。因而绝经期综合征患者焦虑及抑郁症状的改善仍然是目前治疗的棘手问题。

中医典籍《素问·上古天真论》中有关于女性生长衰老规律的最早相关记载，曰“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子“七七”之年，肾阴不足，天癸渐竭，加之忧思失眠，营阴暗损，或房劳多产，或失血大病，阴血更虚，脏腑失养而发经断前后诸证；或素体阳气虚衰，经断前后，肾气更虚，复加大惊卒恐，或房事不节，损伤肾气，命门大衰，脏腑失煦而发经断前后诸证；肾藏元阴而寓元阳，阴阳互根，阴损及阳，或阳损及阴，导致真阴真阳不足，不能濡养、温煦脏腑。因此，肾阴阳亏虚是导致绝经前后诸证发生的根本原因。

此外，肝气郁结及肝失疏泄亦是导致绝经综合征，特别是精神情志症状的主要病因病机。首先，围绝经期肾阴不足，“母病及子”“水不涵木”，导致肝阴不足，阴不制阳而致肝阳上亢，临床表现为烦躁易怒、抑郁寡欢等情志症状。尤为重要的是，肝“体阴而用阳”。女子以血为本，经血保持常度与肝藏血功能关系极为密切，肝血充足，才能润养冲任与胞宫；同时，经血调常又有赖于肝主疏泄功能。若肾虚及肝，则胞宫、冲任失养，变生绝经综合征。其次，情志异常可导致肝气郁结，其与肾精不足相合，共同导致绝经综合征的发病。情志失调，导致肝气郁结，不能疏泄。一则，如《素问·举痛论》曰“百病生于气也”，肝气郁结可致使更年期综合征发病年龄的提前、症候的加重或病程的迁延；二则，“五脏之伤，穷必及肾”，肝失疏泄进一步加重肾阴不足或加快肾精之衰竭。因此，我们认为肾虚肝郁是绝经综合征重要病机之一。

本研究中中医治疗方案中所采用的自拟补肾疏肝方免煎颗粒(熟地黄、白芍、淫羊藿、杜仲、当归、黄柏、知母、香附、郁金、炙甘草)主要针对肾虚肝郁这一绝经综合征发病的重要病机特点。其中熟地黄味甘、性微温，归肝、肾经，功可滋阴补血。《本草从新》谓其：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目，黑发乌须。”可治一切肝肾阴亏，虚损百病，为壮水之主药。白芍酸苦微寒，专入阴分，养阴柔肝，缓中止痛，且可敛阴收汗。淫羊藿辛甘、温，归肝、肾二经，补肾助阳，祛风除湿。杜仲甘微辛，温，入肝、肾经，功可补肝肾，强筋骨。《神农本草经》曰其：“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。”知母苦、甘、寒，归肺、胃、肾，功可清热泻火，滋阴润燥；黄柏苦、寒，归肾、膀胱、大肠经，功可退虚热；知母、黄柏相配，滋肾坚阴功效尤佳。当归养血和血。郁金辛、苦，凉，入心、肺、肝经，功可行气解郁，凉血破瘀；香附辛、微苦、甘、平，入肺、肝、脾、胃四经，功可疏肝解郁，调经止痛；炙甘草调和诸药。全方肝肾同治，共奏补肾疏肝之功。

“辨证论治”是中医理论的基本原则之一。依据该理论，临证用药均应在正确辨证的基础与前提下进行。换言之，只有药物对“证”，方可取得理想治疗效果。本研究中自拟补肾疏肝方对绝经综合征肾虚肝郁证患者的焦虑及抑郁等情志症状具有显著的改善效果，因此也验证了“肾虚肝郁是绝经综合征发生的重要病机之一”这一认识。

由于绝经综合征是典型的“心身同病”疾病，在治疗过程中，我们体会到要重视对患者的心理疏导，包括耐心听取病人描述病情及症状，并辅导患者及时疏泄自己的不良情绪，以配合药物改善焦虑及抑郁的症状。因此，在治疗组中我们配合了中医情志疗法。该疗法基于五志悲胜恐、喜胜悲的理论而建立，分三步进行：第一步为设立心灵交流室，通过单独的、推心置腹的交谈，诱导尽吐其情，以寻找情志致病的根源。第二步为以从其意，引导宣泄。通过观看悲剧片，使邪随泪泄，一哭得舒，使情志过极产生的有害物质得以外泄。第三步为以情胜情，发挥七情正性效应，组织病人观看喜剧片，诱导病人开怀而笑，平衡不良情绪，发挥情志的正性效应。研究结果显示自拟补肾疏肝方免煎颗粒配合中医情志治疗可明显改善绝经综合征患者的抑郁及焦虑症状，为治疗该病的有效方案。

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[4]成芳平，王小云，张春玲，等.中医情志疗法治疗绝经综合征的临床研究[J].实用医学杂志，2010，26(19)：3630-3632.

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The Clinical Research of Bushen Shugan Recipe on Improving the Anxiety and Depression of Patients with Menopausal Syndrome

XU Ying1LIU Yu1YE Chen2△

(1.Department of Gynecology and Obstetrics, Shenzhen Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong, Shenzhen 518033, China 2. Editorial Office of Journal of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100700, China)

ObjectivesThis study aims to investigate the effect of combined therapy of Chinese herbal medicine Bushen Shugan recipe with emotional therapy on the anxiety and depression in patients with menopausal syndrome. MethodsA total of 60 menopausal syndrome patients with symptoms of anxiety or depression were recruited and randomly assigned into Chinese medicine group and Western medicine control group, and each group had 30 cases. Patients in Chinese medicine group were treated with self-made Chinese herbal medicine Bushen Shugan recipe, together with emotional therapy. Patients in the control group were given Tibolone. The patients in both groups were treated for 8 weeks, and followed up for 4 weeks. At the first visit, the eighth weeks after treatment and the fourth weeks of following up, the modified Kupperman Rating Scale (KI), self rating Depression Scale (SDS) and self rating Anxiety Scale (SAS) were completed. ResultsThe scores in KMI index, SDS index, and SAS index were significantly lower after treatment in both Chinese medicine group and control group, and the difference was significant (P<0.05). However, scores in KMI index, SDS index, and SAS index in Chinese medicine group were not significantly different at baseline, 4thweek, 8thweek and the end of following-up when compared with those in the control group, and there was no significant difference (P>0.05). During the period of following-up, scores in KMI index, SDS index, and SAS index in Chinese medicine group decreased consistently. However, scores in KMI index, SDS index, and SAS index in the control group exhibited a litter elevation. ConclusionsThe Bushen Shugan recipe with emotional therapy can significantly attenuate anxiety and depression in patients with menopausal syndrome, the therapeutic effect continues, and is not easy to relapse.

Menopausal syndrome; Bushen Shugan recipe; Emotional therapy; Depression; Anxiety

1.广州中医药大学附属深圳市中医院妇产科(深圳 518033)；2.中医杂志社(北京 100700)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.15.009

1003-8914(2016)-15-2160-04

(本文校对：黄剑美2016-01-13)