中医药治疗脑卒中后抑郁现状研究*

王庆庆　彭　伟　齐向华　吴宏赟　杨　洁



中医药治疗脑卒中后抑郁现状研究*

王庆庆1彭伟2齐向华2吴宏赟2杨洁1

脑卒中是危害人类健康的常见病、多发病，时常伴发情感障碍，其中，卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)最常见。据报道,在所有卒中患者中，PSD的发病率为22%～60%[1]。近年来，随着卒中后抑郁发病率的不断升高，中医在治疗该病方面取得了长足的发展，其疗效也逐渐得到显现。因此，总结我们取得的重要成绩，对今后发现不足以及进行更深入的探索有着重要的指导意义。现将前辈做出的努力简单阐述如下。

脑卒中后抑郁； 中医药治疗； 疏肝解郁；理气化痰

脑卒中是危害人类健康的常见病、多发病，时常伴发情感障碍，其中，卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)最常见。据报道,在所有卒中患者中，PSD的发病率为22%～60%[1]。近年来，随着卒中后抑郁发病率的不断升高，中医在治疗该病方面取得了长足的发展，其疗效也逐渐得到显现。因此，总结我们取得的重要成绩，对今后发现不足以及进行更深入的探索有着重要的指导意义。现将前辈做出的努力简单阐述如下。

PSD是脑血管疾病的常见并发症，常常以心境低落，悲忧善哭，兴趣丧失，烦躁失眠，食欲减退为主要症状。按其表现，很多医家将其归为“郁证”的范畴。

1　病因病机

中医认为，本病是由中风后气机逆乱，瘀血痰浊内生，伤及脏腑气血阴阳，使脑失所养，神失所藏而致的情志病症，即张景岳所说的 “因病致郁”。其病位在脑，涉及五脏，以心、肝、脾、肾为主[2]。病理性质不外乎虚实，实证以气滞，血瘀，痰浊为主，虚证主要责之于肾精不足。

“凡郁病必先气病”(《医方论》)。管汴生[3]提出，卒中后抑郁的首位和基本病机是肝气郁结。黄初宜等[4]认为卒中患者，由于头部存在气血郁，气机升降不畅等情况，日久可致全身气血运行失常，五脏六腑皆受其累，抑郁状态也随之形成。

“脑为元神之府”，痰浊瘀血作为中风的主要病理产物，最终导致神明失用[3]。周晓辉[5]指出血瘀肝郁是PSD的主要病机，故而疏肝解郁，行气活血为其治疗原则。金越等[6]研究认为，卒中患者多痰湿偏盛，而痰阻气滞，易见郁证。陈国胜等[7]认为瘀血、痰浊停留脑部不去，新血不生，气机不畅，清阳之气和五脏气血不能上充濡养于脑而致神明失用发为本病。

“神不足则悲”。患者卒中后忧愁思虑，心血暗耗、脾气郁结，而脾失健运, 气血乏源，心无所主, 神明则乱; 肾主骨生髓, 脑为髓海，患者久病之后，肾中精气不足，脑失所养，“元神之府”功能失调。张滨斌[8]和刘泰[9]通过临床研究得出，肾虚精亏是PSD的基本病机。

亦有部分学者从虚实夹杂角度进行分析。黄春元[10]认为PSD主要是由肝郁气滞，心虚胆怯，气血阴阳失调而致。韩宁[11]指出，中风后气血逆乱，肾精受损，精气亏虚，精髓化生不足，元神失养是PSD 的基本病机，为致病之本。患者卒中后情志不畅，肝失条达，肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，酿湿成痰；肝郁气滞，血脉瘀阻，痰瘀互结，使气机更加阻滞，而致精神情志失常，乃致病之标。

2　辨证治疗

辨证论治是中医理论的特色之一，很多学者结合临床经验，根据不同的病因病机，对卒中后抑郁进行辨证治疗，临床疗效令人满意。

宋清[12]针对肝气郁结型，以疏肝解郁为主治，用逍遥散加减；针对痰气交阻型，以化痰散结为主治，用木蝴蝶代茶饮；而针对心神失养型，以养心安神为主治，用柏子养心丸来治疗，效果显著。

张叶青等[13]对62例脑卒中后抑郁患者采用中药辨证施治，气虚血瘀心脾双损者用活血祛瘀方；风痰阻络肝郁气滞者用涤痰开窍方；肝肾不足忧郁伤神者用补肾益气方，取得较好效果。

齐敬东[14]将PSD分为四型，自拟救肝开郁汤以疏肝行气，用清火启闭汤来清化痰热，拟方定心丹以滋阴养血，并用归脾汤加减来健脾养心，收效显著。

郑丽[15]分五型治疗卒中后抑郁，肝郁脾虚型在治疗上以疏肝解郁，健脾祛痰开窍为主，选方逍遥散合半夏厚朴汤加减；心脾两虚型在治疗上以健脾养心，补益气血为主，方用归脾汤加减；肝肾阴虚型在治疗上以滋养肝肾为主，选方黄连阿胶汤加减；气郁化火型在治疗上以疏肝解郁，清肝泻火为主，方以丹栀逍遥散加减；痰瘀蒙窍型，以祛痰通窍，活血通络为主，方以通窍活血汤或涤痰汤加减。疗效确切。

3　古方治疗

“郁病虽多, 皆因气不周流, 法当顺气为先”(《证治汇补》)。气机不畅，主以理气。左刚等[16]遵循《黄帝内经》之法，“木郁达之”，对40例(治疗组)PSD患者用丹栀逍遥散来疏肝解郁，对照组(40例)给予盐酸氟哌嗪吨片，8周后结果显示：治疗组9例好转，9例显效，16例痊愈，有效率为82.50%。治疗组疗效好于对照组。杨迎民[17]对患者行常规治疗后，治疗组给予加味四逆散，对照组给予盐酸氟西汀，结果，总有效率治疗组为90.9%高于对照组(74.4%)，且无不良反应。黄春玲等[18]认为小柴胡汤对PSD的改善优于百忧解，且无不良作用。

痰浊较盛，主以祛痰。丁翔[19]对PSD患者采用温胆汤治疗，以奏调中行气、驱化痰浊之功，对照组口服舒乐安片，结果在有效率上，治疗组达93.3%，对照组为86.6%。温红伟[20]以解郁化痰、清火开窍为法，治疗组用石菖蒲郁金汤，与盐酸帕罗西汀进行对照，结果两组治疗脑卒中后抑郁都有显著疗效，但中药安全性更高。

“气为血之帅”气机不畅，则血行不利。针对血瘀、气滞者，治当疏肝活血解郁，即所谓“气通血活，何患疾病不除”。周曾璇等[21]研究表明，补阳还五汤治疗脑卒中后抑郁在总体疗效及安全性方面比西药更好。 张艳霞等[22]指出，PSD 的发病机制是在于“郁”，气郁为先导，肝阳上亢复合血郁，故用血府逐瘀汤治疗卒中后抑郁30例(观察组)，其认为该方具有活血平肝及疏肝解郁的功效，结果观察组总有效率为93. 33%,对照组(氟西汀)总有效率为73. 33%,两组患者临床总有效率具有差异性(P<0. 05)。

痰浊瘀血并见者，当痰瘀共治。鲍继奎等[23]认为痰浊、瘀血阻闭脑窍，神机失用，导致精神、思维异常是PSD 发病的基本病机。拟方通窍活血汤合涤痰汤加减对50例(治疗组)PSD患者进行治疗，结果HAMD、神经功能缺损(SSS) 、日常生活活动能力(ADL)均优于对照组(氟西汀)，提示活血开窍法治疗PSD，能显著改善患者的抑郁状态，并能促进患者肢体功能的恢复，提高日常生活活动能力。

虚实夹杂者补泄兼施。方芳[24]探讨滋水清肝饮对卒中后抑郁的治疗作用，其认为该方以滋阴清热、镇心安神为主，方中以六味地黄丸滋阴补肾、壮水制火;柴胡、栀子、牡丹皮以清泄肝火, 当归补血活血;茯神、酸枣仁镇心安神, 郁金行气解郁、凉血止血, 合欢花开郁安神。结果显示，中药组与氟西汀组的疗效差异无显著统计学意义(P>0.05);但对神经功能缺损程度和ADL认知功能的改善明显优于对照组(P<0.05)。

4　自拟方治疗

肝主疏泄，调畅气机，性喜调达而恶抑郁。患者卒中后情志不疏，气机郁滞，气滞则血瘀；气机不畅，则津液输布失职，津聚成痰。痰瘀交阻，进一步加重肝气郁结，形成恶性循环。“头者，精明之府” “ 六府清阳之气, 五脏精华之血, 皆汇于头” (《医述》)，若瘀血停留于脑，则气血不能上注于头，以及痰浊上蒙清窍，皆可导致神明失用，发为抑郁。

4.1疏肝活血解郁张金钊[25]指出，该病主要为肝失疏泄、心神失养、气血失调所致，故以疏肝理气、解郁活血为法，拟方活血解郁汤(郁金25 g,柴胡20 g,远志15 g,川芎15 g,石菖蒲15 g,桃仁15 g,香附12 g,丹参15 g,当归12 g,红花15 g,白芍8 g,陈皮8 g)治疗卒中后抑郁44例，其认为该方可活血开窍、疏肝理气，结果该方治愈15例,显效21例，总有效率为95.45%，明显高于对照组79.07%。

宋淑玲等[26]认为卒中后抑郁总的病机为脏腑阴阳血气失调，治疗宜选用理气开郁、调畅气机、活血通络的方法，故此拟方逐瘀开郁汤，用于治疗组(36例)的PSD患者，方中当归、川芎、赤芍、生地黄、桃仁、红花活血养血通经活络；柴胡、枳壳、赤芍、甘草疏肝解郁调畅气机；石菖蒲、郁金、合欢花、夜交藤醒神开窍宁神益智；香附、甘松疏肝醒脾。其认为方中诸药合用，既能通过养血活血改善中风后遗症，又能通过疏肝解郁，调畅气机治疗中风后抑郁。结果HAMD评分下降较帕罗西丁组显著，总有效率明显提高，NHISS评分下降明显(P<0.05)，具有统计学意义。

4.2理气化痰解郁韩春敏等[27]认为肝郁脾虚、痰浊中阻是本病的关键，治疗上应以祛痰化痰、疏肝理气为主。因此在常规用药基础上，加用柴胡解郁化痰汤(柴胡、枳实、白芍、白蒺藜、竹茹、茯苓、橘皮、香附、石菖蒲、郁金各15 g，胆南星、半夏、炙甘草各10 g，合欢花30 g等)治疗卒中后抑郁，并与赛乐特作对照，结果表明中药对脑梗死后神经缺损的恢复帮助更明显, 值得临床推广。

4.3化痰通络解郁杨媛等[28]认为，肝郁、气滞、血瘀为本病的主要发病机制，治以疏肝解郁、行气化瘀，并配以健脾利湿为法，拟方解郁化痰汤(珍珠母30 g，丹参15 g，赤芍、郁金各12 g，石菖蒲、柴胡各10 g，远志8 g，水蛭6 g)来治疗，结果观察组应用解郁化瘀汤治疗后， 总有效率达97. 14%，显著高于对照组(赛乐特)的74. 29%，同时，SDS 及HAMD 评分均显著低于对照组，且不良反应少，差异有统计意义(P<0.05)。

陈志颖等[29]指出，卒中后抑郁的基本核心是肝气郁结，气郁化火生痰，痰瘀交阻，元神失养。拟方舒郁安神汤(柴胡10 g，白芍、柏子仁、酸枣仁、郁金、远志各12 g，香附、当归、丹参、川芎、石菖蒲、合欢皮各15 g，珍珠母20 g，随证加减)来疏肝解郁，祛痰化瘀，养心安神。结果缓解了患者的紧张、焦虑情绪，促进了神经功能康复。临床总体疗效优于对照组(黛力新)。

王冰言：“肾精化髓，充养于脑”。若肾精不足，脑髓失充，则易发中风；肝肾同源，肾精不足，肝失涵养，疏泄失职，易发抑郁。

4.4补肾解郁王冬柏[30]结合此病本虚标实的特点，从肾论治，以益肾补虚为原则，用补肾疏肝汤(石菖蒲30 g，熟地黄20 g，白术、柴胡、郁金、远志、山萸肉各15 g，山药、鸡内金各12 g，桃仁、合欢皮、茯苓各10 g，法半夏、牡丹皮各9 g)治疗卒中后抑郁50例，结果有效率为90.0%，优于百适可对照组(78.0%)。

王涛[31]从肝肾阴虚辨证论治卒中后抑郁，拟方滋水涵木解郁方(柴胡12 g，生地黄15 g，山萸肉6 g，山药15 g，赤芍、白芍各10 g，当归15 g，茯神12 g，香附6 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，合欢花15 g，夜交藤30 g)用于治疗组(50例)，并与黛力新对照，结果两组治疗后HAMD表评分较治疗前减少,而且从第四周起治疗组疗效优于对照组,第六周时差异尤为显著;治疗组疗效明显优于对照组，且无不良反应发生。提示采用滋水涵木解郁法治疗中风后抑郁的肝肾阴虚证型疗效理想。

5　针灸治疗

王亚丽等[32]针刺治疗卒中后抑郁，治疗组针刺取穴：百会、内关、神门、四神聪、合谷、太冲、三阴交,风痰阻络和肝气郁结者加丰隆、阴陵泉、天突、廉泉;肝阳上亢和郁火内蕴者加行间、侠溪;气虚血瘀和心脾两虚者加气海、血海、心腧、脾腧;肝肾不足者加太溪、关元、肝腧、肾腧。同时配合百笑灸治疗,取穴巨阙、膻中、内关、足三里,每次灸30 min,灸后局部微热。通过临床研究发现，总有效率治疗组为95.7%，优于对照组(针刺常规治疗)的86.4%，说明百笑灸配合常规治疗利于控制患者的抑郁症状，改善PSD的疗效显著。

万国强等[33]在常规治疗的基础上，对观察组(30例)患者行热敏灸治疗，取穴印堂、百会、大椎、至阳、心腧、肝腧、肾腧等，其认为热敏灸比普通艾灸能更好的起到补肾健脾、温经通督、健脑调神、振奋肝阳的作用，恢复肝的升发与疏泄功能。治疗后，抑郁程度改善及神经功能恢复的总有效率，观察组为83.3%、90%，对照组为73.3%、63.3%。

宋书昌等[34]了解辨证取穴治疗卒中后抑郁的临床疗效，主穴百会，忧郁伤神证，取神门、神庭；肝气郁结证，取太冲、行间；气郁化火证，取合谷、内庭；阴虚火旺证，取太溪、行间；心脾两虚证，取内关、阴陵泉。有效率达94.29%，显著高于药物组(盐酸氟西汀胶囊)68.57%。同时，在改善患者HAMD、主要躯体症状评分方面也显著优于药物组(P<0.01 或P<0.05)。该项研究表明，针刺辨证取穴法治疗PSD 可以有效改善抑郁症状和躯体症状，值得临床推广。

聂蓉荣等[35]从脾胃论治PSD,针刺取穴：中脘、章门、足三里、阴陵泉，作为第1组。取针后, 选取双侧脾腧、胃腧，作为第2组，行麦粒灸。其认为通过针刺脾胃经穴可激发经气、通经活络, 促进全身气血的流通;通过麦粒灸以补阳、回阳,可促进脾胃运化功能恢复以化生气血, 滋养全身脏腑, 两者相得益彰。结果愈显率针灸组为81.8%，高于氟西汀组(63.3%)，提示针灸脾胃论治脑卒中后抑郁疗效确切。

6　其他疗法

时等等[36]探讨贯叶连翘治疗PSD的效果及安全性，疗效满意。黄彬森[37]用中药泡脚结合针灸疗法，基础方：柴胡、芍药、枳实、甘草、冰片等，行上病取下治疗。针刺风池、印堂、神门、三阴交等穴位，以奏通经脉、旺气血、养心肝、安神魂之功，疗效确切。

贺东辉[38]认为该病与中风后经脉痹阻、脏腑阴阳失调有关，采用针刺联合疏肝通络方治疗，取穴：百会、四神聪、本神、风池(双)等，以达解郁安神、醒脑开窍之功。组方：鸡血藤20 g，白芍、丹参、夜交藤各15 g等，共奏疏肝解郁、化痰散瘀、通络醒神、宁神之效。结果患者的神经功能得以恢复，生活运动能力也显著改善。

杨丹等[39]认为，心气受损，肝失条达，脾失健运，肾气亏虚为本病的基本病机，以气机郁滞不畅为先。故理气开郁、调畅气机是本病的基本治疗原则。选取井穴少冲、中冲、大敦、隐白、涌泉，行针刺放血治疗，共奏行气散结、通络开窍、去瘀生新之功，以达疏肝解郁、养心安神、健脾补肾之效。该项研究表明，刺络放血疗法治疗卒中后抑郁效果显著，与盐酸帕罗西汀疗效相当。

毛光兰[40]采用耳穴贴压配合柴胡解郁汤治疗卒中后抑郁，主穴：神门和皮质下，其认为借助耳穴贴压可以达到通经活络，行气和血，安神定志的作用。组方：赤芍10 g，醋香附20 g，陈皮12 g，柴胡15 g，郁金10 g等，行气活血化瘀，醒神开窍。研究结果表明，该法能够相对缩短治疗病程，并在短时间内改善症状，在临床疗效上优于单用舍曲林治疗。

7　小结

近十年来，中医药治疗卒中后抑郁取得了显著的疗效，逐渐得到越来越多的临床工作者的认可，显示了良好的应用前景。与此同时，些许问题仍待解决：①PSD发病机制尚不明确，我们要加强进一步的研究，同时，统一辨证分型及治疗原则。②中药治疗该病疗效

显著，并且可以根据病因病机灵活施治，但由于个体差异的存在，临床疗效的稳定性有待进一步探索。③疗效评价标准不统一，我们应当建立以人为核心，以干预对象为原点，适应个体状态特征的疗效评价体系，不断提升本病研究的规范化水平。④临床研究中样本含量较少，应严格按照随机、对照、双盲的临床医学研究原则进行大样本、多中心研究观察。⑤强化对原发疾病(中风)的治疗。⑥将中医治疗与心理治疗的对照研究及结合治疗的积极作用发挥出来。⑦针对PSD年轻化的趋势，依据未病先防的理论，积极探索该病早期的中医预防，降低PSD的发生。

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图1　16HBE( 60%融合)(×100)

图2　16HBE(90%融合)(×100)

图3　16HBE细胞形态(×400)

图4　16HBE传代0h情况(×100)

图5　16HBE传代12h生长情况(×100)

图6　16HBE传代1～2d生长情况(×100)

图7　16HBE传代2～3d生长情况(×100)

图8　16HBE传代3～5d生长情况(×100)

“人支气管上皮细胞体外代培养方法”附图

Study on the Current Situation of Chinese Medicine in Treating Post Stroke Depression

WANG Qingqing1PENG Wei2QI Xianghua2WU Hongyun2YANG Jie1

(1.Grade 2014 Graduate, The First Clinical Medical College, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Shandong,Ji’nan 250014, China; 2.Department of Encephalopathy, The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Shandong, Ji’nan 250014, China)

Stroke is a common disease which is harmful to human health. It is often associated with affective disorder, among which post stroke depression is the most common. According to the report, the incidence of PSD in all patients with stroke was 22% to 60%. In recent years, Chinese medicine in the treatment of post stroke depression has made great progress. Therefore, it is important to summarize the important achievements we have made, and have important guiding significance for the future research and further exploration. The efforts made by the seniors are briefly described as follows.

Post stroke depression; Therapy of TCM; Dispersing stagnated liver qi for velieving qi stagnation; Regulating qi-flowing for eliminating phlegm

国家中医药管理局重点学科专项科研课题

1.山东中医药大学第一临床医学院硕士研究生2014级(济南 250014);2.山东中医药大学附属医院脑病科 (济南 250014)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.15.070

1003-8914(2016)-15-2293-05

(本文校对：胡志强2015-12-08)