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甲状旁腺功能亢进并发股四头肌腱及对侧髌腱断裂一例

2016-09-02乔绍文牛耀强洪亚栋曹念蒙

骨科 2016年4期
关键词:髌腱位片右膝

乔绍文 牛耀强 洪亚栋 曹念蒙

·病例报告·

甲状旁腺功能亢进并发股四头肌腱及对侧髌腱断裂一例

乔绍文牛耀强洪亚栋曹念蒙

股四头肌腱或髌腱断裂在临床发病率较低,由运动伤引起或自发性出现的双侧断裂比较罕见,此类患者多合并代谢性或慢性消耗性疾病,容易漏诊。我们在2014年9月收治了1例由于运动伤造成的股四头肌腱合并对侧髌腱断裂的患者,术后18 d诊断出合并原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyroidism,PHPT),现将治疗过程及治疗体会报告如下。

资料与方法

一、一般资料

患者,男,17岁。因“双膝关节外伤后疼痛、功能障碍2 h”入院。体格检查:双膝关节肿胀,左侧显著,无皮肤破损。左髌骨上极压痛(+),可触及空虚感,抗重力直腿抬高试验(+);右髌骨下极压痛(+),可触及空虚感,抗重力直腿抬高试验(+)。双侧Lochmann试验(-),双侧外/内翻应力试验(-)。足背动脉可触及,末梢血运好。

二、手术方法

入院后完善相关检查。根据患者的运动外伤史,结合体格检查时双下肢抗重力直腿抬高试验(+),X线片显示骨质密度减低,左膝X线侧位片(图1 a)显示左髌骨上缘软组织内条状较高密度影,右膝X线侧位片(图1 b)显示右髌骨下缘软组织内片状较高密度影,进而考虑股四头肌腱和髌腱损伤的可能。进一步行MRI检查显示左膝矢状位片(图1 c)显示左股四头肌腱从髌骨上极附着处撕脱,带有少量骨皮质,右膝矢状位片(图1 d)显示右髌腱从髌骨下极附着处撕脱,带有少量骨皮质。最终诊断:左膝股四头肌腱断裂、右膝髌腱断裂。

予以支具固定患肢于伸直位,并局部冷敷。入院4 d行“左股四头肌腱断裂、右髌腱断裂止点重建术”。采用腰硬联合阻滞麻醉,手术在止血带下进行。先行左膝手术,在膝前方以髌骨上极为中心作长约5 cm的直切口,逐层切开显露髌骨上极和撕脱的股四头肌腱。见股四头肌腱从髌骨上极脱套状分离、带有少量骨皮质,髌骨上极露出松质骨。用2.5 mm克氏针在髌骨上端等距钻制4个骨道,用4根Orthocord线编织缝合股四头肌腱断端后分别穿过髌骨4个骨道打结固定。再行右膝手术,在膝前方以髌骨下极为中心作长约5 cm的直切口,逐层切开显露,见髌腱从髌骨下极脱套状分离、带有少量骨皮质,髌骨下极露出松质骨。用同样方法在髌骨下端钻制3个骨道,用3根Orthocord线编织缝合髌腱断端后分别穿过髌骨3个骨道打结固定。双膝进行了肌腱止点原位重建。

术后双下肢直夹板固定,麻醉过后即主动活动足趾和踝关节。术后2周在0°~30°被动活动膝关节,第3周膝关节可被动屈曲至60°,第4周被动屈曲至90°,6~8周至120°,8~ 12周达到主被动屈伸正常;4周后开始行股四头肌主动收缩功能锻炼,以不引起疼痛或不适为度,并在助行器辅助下开始下地行走。

结果

术后患者食欲不振,术后1周内饮食量少,常有恶心、呕吐等消化道症状;后经针灸、每日予奥美拉唑针60 mg、口服莫沙比利分散片、铝镁加混悬液等对症治疗,饮食略有改善。患者同时伴有精神不振、萎靡、嗜睡、乏力等类似抑郁的精神症状,主述:口渴、多饮、多尿。术后16 d患者主述:剧烈头痛,行头颅CT检查未见异常,血钾为2.9 mmol/L,血钠为135 mmol/L,血钙为3.74 mmol/L,血镁为0.45 mmol/L,肝肾功正常,血清总蛋白和球蛋白低于正常。此时出现的高钙血症考虑可能合并甲状旁腺功能亢进(hyperparathyroidism,HPT),给予补充钾、钠、白蛋白,对症治疗的同时,化验、甲状旁腺素、维生素D。术后18 d化验回报甲状腺功能五项正常,维生素D为13.3 μg/L,全段甲状旁腺素为630 ng/L,临床诊断:PHPT,转内分泌科继续治疗。

术后1年随访患者左股四头肌腱、右髌腱止点撕脱均愈合(图1)。

讨论

股四头肌是人体最有力的肌肉之一,膝关节受伤时股四头肌常迅速收缩。但一般情况下膝关节遭受外伤暴力最常引起髌骨骨折,然后是髌腱断裂,股四头肌肌腱断裂非常少见[1]。PHPT患者分泌过多甲状旁腺素,使骨质普遍性脱钙、骨质疏松;肌腱附着处骨膜下出现骨皮质吸收的病理改变,使腱骨连接处进一步疏松、脆弱。本例患者在跳远落地时双膝关节处于极度屈曲位,股四头肌强力收缩,由于腱骨连接处的变性,所以导致肌腱从髌骨的附着处撕脱。Shiota等[2]指出血液透析患者出现的自发性肌腱断裂就是由于继发性PHPT造成肌腱附着处的骨质脆弱。根据运动外伤史、临床症状、体征及膝关节MRI检查,本例确诊“股四头肌腱断裂及对侧髌腱断裂”并不困难,新鲜损伤修复也相对容易。

患者合并PHPT容易漏诊,所以诊断时要注意将患者的既往史、入院后的临床表现及辅助检查相结合进行判断:①患者术前已有消化系统、泌尿系统或精神方面症状,术后症状均加重;②X线显示有骨密度减低、骨质疏松的表现;③高钙血症和甲状旁腺素增高可以确诊。

国内外学者相继报道了一些自发性的股四头肌腱或髌腱断裂病例,这些损伤常继发于慢性系统性疾病[3],如糖尿病[4]、尿毒症[5,6]、PHPT、类风湿[7]、痛风及应用激素[1,8]等,与系统性疾病导致的炎性改变、胶原蛋白坏死和淀粉样沉积导致骨腱结合部分发生变性[9]有关。

本病例提示对于运动伤导致的股四头肌腱和/或髌腱断裂,也应注意患者是否合并其他系统性或全身性疾病。

图1 a、b:患者术前双膝关节X线侧位片显示骨质密度减低,左膝X线侧位片(a)显示左髌骨上缘软组织内条状较高密度影,右膝X线侧位片(b)显示右髌骨下缘软组织内片状较高密度影;c、d:患者术前双膝关节MRI检查,左膝矢状位片(c)显示左股四头肌腱从髌骨上极附着处撕脱,带有少量骨皮质,右膝矢状位片(d)显示右髌腱从髌骨下极附着处撕脱,带有少量骨皮质

[1]朱华强,陈法,刘德淮,等.长期使用激素并发髌韧带断裂及对侧股四头肌腱断裂1例报告[J].中国矫形外科杂志,2013,21(18): 1904-1906.

[2]Shiota E,Tsuchiya K,Yamaoka K,et al.Spontaneous major tendon ruptures in patients receiving long-term hemodialysis[J].Clin Orthop Relat Res,2002,394:236-242.

[3]张全顺,孔显娟,汤守营,等.自发性双侧股四头肌腱断裂一例[J].中华创伤杂志,2006,22(8):597.

[4]李保林,杨冰,庾伟中,等.糖尿病合并双侧股四头肌腱断裂1例[J].实用骨科杂志,2007,13(2):128.

[5]罗真,赵德伟,刘宇鹏,等.缝合桥技术修复尿毒症并发股四头肌腱断裂的疗效观察[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(5): 601-605.

[6]施卫东,高懋峰,刘凌,等.尿毒症并发双侧股四头肌肌腱断裂一例报告[J].中华骨科杂志,2012,32(6):604-605.

[7]Razzano CD,Wilde AH,Phalen GS.Bilateral rupture of the infrapatella tendon in rheumatoid arthritis[J].Clin Orthop Relat Res,1973,91:158-161.

[8]Clark SC,Jones MW,Choudhury RR,et al.Bilateral patellar tendon rupture secondary to repeated local steroid injections[J].J Accid Emerg Med,1995,12(4):300-301.

[9]Kannus P,Józsa L.Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon.A controlled study of 891 patients[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73(10):1507-1525.

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.017

014030内蒙古包头,包头市第四医院骨三科

曹念蒙,E-mail:caonianmeng@163.com

(2015-03-28)

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