甲状旁腺功能亢进并发股四头肌腱及对侧髌腱断裂一例

乔绍文　牛耀强　洪亚栋　曹念蒙

·病例报告·

甲状旁腺功能亢进并发股四头肌腱及对侧髌腱断裂一例

乔绍文牛耀强洪亚栋曹念蒙

股四头肌腱或髌腱断裂在临床发病率较低，由运动伤引起或自发性出现的双侧断裂比较罕见，此类患者多合并代谢性或慢性消耗性疾病，容易漏诊。我们在2014年9月收治了1例由于运动伤造成的股四头肌腱合并对侧髌腱断裂的患者，术后18 d诊断出合并原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT），现将治疗过程及治疗体会报告如下。

资料与方法

一、一般资料

患者，男，17岁。因“双膝关节外伤后疼痛、功能障碍2 h”入院。体格检查:双膝关节肿胀，左侧显著，无皮肤破损。左髌骨上极压痛（+），可触及空虚感，抗重力直腿抬高试验（+）；右髌骨下极压痛（+），可触及空虚感，抗重力直腿抬高试验（+）。双侧Lochmann试验（-），双侧外/内翻应力试验（-）。足背动脉可触及，末梢血运好。

二、手术方法

入院后完善相关检查。根据患者的运动外伤史，结合体格检查时双下肢抗重力直腿抬高试验（+），X线片显示骨质密度减低，左膝X线侧位片（图1 a）显示左髌骨上缘软组织内条状较高密度影，右膝X线侧位片（图1 b）显示右髌骨下缘软组织内片状较高密度影，进而考虑股四头肌腱和髌腱损伤的可能。进一步行MRI检查显示左膝矢状位片（图1 c）显示左股四头肌腱从髌骨上极附着处撕脱，带有少量骨皮质，右膝矢状位片（图1 d）显示右髌腱从髌骨下极附着处撕脱，带有少量骨皮质。最终诊断:左膝股四头肌腱断裂、右膝髌腱断裂。

予以支具固定患肢于伸直位，并局部冷敷。入院4 d行“左股四头肌腱断裂、右髌腱断裂止点重建术”。采用腰硬联合阻滞麻醉，手术在止血带下进行。先行左膝手术，在膝前方以髌骨上极为中心作长约5 cm的直切口，逐层切开显露髌骨上极和撕脱的股四头肌腱。见股四头肌腱从髌骨上极脱套状分离、带有少量骨皮质，髌骨上极露出松质骨。用2.5 mm克氏针在髌骨上端等距钻制4个骨道，用4根Orthocord线编织缝合股四头肌腱断端后分别穿过髌骨4个骨道打结固定。再行右膝手术，在膝前方以髌骨下极为中心作长约5 cm的直切口，逐层切开显露，见髌腱从髌骨下极脱套状分离、带有少量骨皮质，髌骨下极露出松质骨。用同样方法在髌骨下端钻制3个骨道，用3根Orthocord线编织缝合髌腱断端后分别穿过髌骨3个骨道打结固定。双膝进行了肌腱止点原位重建。

术后双下肢直夹板固定，麻醉过后即主动活动足趾和踝关节。术后2周在0°～30°被动活动膝关节，第3周膝关节可被动屈曲至60°，第4周被动屈曲至90°，6～8周至120°，8～ 12周达到主被动屈伸正常；4周后开始行股四头肌主动收缩功能锻炼，以不引起疼痛或不适为度，并在助行器辅助下开始下地行走。

结果

术后患者食欲不振，术后1周内饮食量少，常有恶心、呕吐等消化道症状；后经针灸、每日予奥美拉唑针60 mg、口服莫沙比利分散片、铝镁加混悬液等对症治疗，饮食略有改善。患者同时伴有精神不振、萎靡、嗜睡、乏力等类似抑郁的精神症状，主述:口渴、多饮、多尿。术后16 d患者主述:剧烈头痛，行头颅CT检查未见异常，血钾为2.9 mmol/L，血钠为135 mmol/L，血钙为3.74 mmol/L，血镁为0.45 mmol/L，肝肾功正常，血清总蛋白和球蛋白低于正常。此时出现的高钙血症考虑可能合并甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidism，HPT），给予补充钾、钠、白蛋白，对症治疗的同时，化验、甲状旁腺素、维生素D。术后18 d化验回报甲状腺功能五项正常，维生素D为13.3 μg/L，全段甲状旁腺素为630 ng/L，临床诊断:PHPT，转内分泌科继续治疗。

术后1年随访患者左股四头肌腱、右髌腱止点撕脱均愈合（图1）。

讨论

股四头肌是人体最有力的肌肉之一，膝关节受伤时股四头肌常迅速收缩。但一般情况下膝关节遭受外伤暴力最常引起髌骨骨折，然后是髌腱断裂，股四头肌肌腱断裂非常少见［1］。PHPT患者分泌过多甲状旁腺素，使骨质普遍性脱钙、骨质疏松；肌腱附着处骨膜下出现骨皮质吸收的病理改变，使腱骨连接处进一步疏松、脆弱。本例患者在跳远落地时双膝关节处于极度屈曲位，股四头肌强力收缩，由于腱骨连接处的变性，所以导致肌腱从髌骨的附着处撕脱。Shiota等［2］指出血液透析患者出现的自发性肌腱断裂就是由于继发性PHPT造成肌腱附着处的骨质脆弱。根据运动外伤史、临床症状、体征及膝关节MRI检查，本例确诊“股四头肌腱断裂及对侧髌腱断裂”并不困难，新鲜损伤修复也相对容易。

患者合并PHPT容易漏诊，所以诊断时要注意将患者的既往史、入院后的临床表现及辅助检查相结合进行判断:①患者术前已有消化系统、泌尿系统或精神方面症状，术后症状均加重；②X线显示有骨密度减低、骨质疏松的表现；③高钙血症和甲状旁腺素增高可以确诊。

国内外学者相继报道了一些自发性的股四头肌腱或髌腱断裂病例，这些损伤常继发于慢性系统性疾病［3］，如糖尿病［4］、尿毒症［5，6］、PHPT、类风湿［7］、痛风及应用激素［1，8］等，与系统性疾病导致的炎性改变、胶原蛋白坏死和淀粉样沉积导致骨腱结合部分发生变性［9］有关。

本病例提示对于运动伤导致的股四头肌腱和/或髌腱断裂，也应注意患者是否合并其他系统性或全身性疾病。

图1　a、b:患者术前双膝关节X线侧位片显示骨质密度减低，左膝X线侧位片（a）显示左髌骨上缘软组织内条状较高密度影，右膝X线侧位片（b）显示右髌骨下缘软组织内片状较高密度影；c、d:患者术前双膝关节MRI检查，左膝矢状位片（c）显示左股四头肌腱从髌骨上极附着处撕脱，带有少量骨皮质，右膝矢状位片（d）显示右髌腱从髌骨下极附着处撕脱，带有少量骨皮质

［1］朱华强，陈法，刘德淮，等.长期使用激素并发髌韧带断裂及对侧股四头肌腱断裂1例报告［J］.中国矫形外科杂志，2013，21（18）: 1904-1906.

［2］Shiota E，Tsuchiya K，Yamaoka K，et al.Spontaneous major tendon ruptures in patients receiving long-term hemodialysis［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，394:236-242.

［3］张全顺，孔显娟，汤守营，等.自发性双侧股四头肌腱断裂一例［J］.中华创伤杂志，2006，22（8）:597.

［4］李保林，杨冰，庾伟中，等.糖尿病合并双侧股四头肌腱断裂1例［J］.实用骨科杂志，2007，13（2）:128.

［5］罗真，赵德伟，刘宇鹏，等.缝合桥技术修复尿毒症并发股四头肌腱断裂的疗效观察［J］.中国修复重建外科杂志，2014，28（5）: 601-605.

［6］施卫东，高懋峰，刘凌，等.尿毒症并发双侧股四头肌肌腱断裂一例报告［J］.中华骨科杂志，2012，32（6）:604-605.

［7］Razzano CD，Wilde AH，Phalen GS.Bilateral rupture of the infrapatella tendon in rheumatoid arthritis［J］.Clin Orthop Relat Res，1973，91:158-161.

［8］Clark SC，Jones MW，Choudhury RR，et al.Bilateral patellar tendon rupture secondary to repeated local steroid injections［J］.J Accid Emerg Med，1995，12（4）:300-301.

［9］Kannus P，Józsa L.Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon.A controlled study of 891 patients［J］.J Bone Joint Surg Am，1991，73（10）:1507-1525.

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.017

014030内蒙古包头，包头市第四医院骨三科

曹念蒙，E-mail:caonianmeng@163.com

（2015-03-28）