电子病历对病案质量的影响及分析

王运增



电子病历对病案质量的影响及分析

王运增

目的 探讨电子病历的应用对病案质量的影响。方法 选择2015年1～12月我院1 997份住院电子病历，选择电子病历实施前1年我院1 863份住院纸质病历，由质控医师对所有病历质量缺陷进行归类统计，比较两组各科室病案质量缺陷率，分析其原因并提出改进对策。结果 电子病历组病案质量总缺陷率与外科病案质量缺陷率明显低于纸质病历组，差异均有统计学意义（P＜0.05），电子病历组内科、妇产科、儿科及其他科室病案质量缺陷率均低于纸质病历组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。337份质量缺陷电子病历共缺陷845例次，其中内容缺陷703例次，形式缺陷142例次，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 应用电子病历可有效提高病案质量，但内容缺陷值得注意，应加强管理。

电子病历；病案质量；影响

病历是患者在医院诊断与治疗全过程的原始记录，可反映患者的诊疗过程［1］。近年来，随着医院管理信息系统的建立，电子病历作为一种全新的病历记录形式，已在全国各级各类医院中广泛应用。电子病历可提高病案质量，但同时也对病案质量的管理提出新的挑战［2］。本文回顾性分析我院2015年1～12月电子病历的质量情况，与纸质病理的质量情况进行比较，分析电子病历对病案质量的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1～12月我院1 997份住院电子病历作为电子病历组，其中外科1 463份，内科224份，妇产科196份，儿科49份，其他科室65份；选择电子病历实施前1年我院1 863份住院纸质病历作为纸质病历组，其中外科1 368份，内科209份，妇产科183份，儿科43份，其他科室60份。两组科室、疾病类型等特征对比，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

由质控医师逐份审核两组病历，根据卫计委《病历书写基本规范》对所有病历质量缺陷进行归类统计，比较两组各科室病案质量缺陷率，分析其原因并提出改进对策。

1.3统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料以率表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组病案质量缺陷率比较

电子病历组病案质量总缺陷率16.9%低于纸质病历组24.4%，电子病历组的外科病案质量缺陷率亦低于纸质病历组，差异均有统计学意义（P＜0.05），电子病历组内科、妇产科、儿科及其他科室病案质量缺陷率均低于纸质病历组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2电子病历病案质量缺陷归类分析

337份质量缺陷电子病历共缺陷845例次，其中内容缺陷703例次，病史、病程中的内容不客观、不准确、无重点279例次，疾病诊断不规范143例次，主诉不规范104例次，病案首页填写不完整96例次，未按时完成记录61例次，出院记录诊治经过书写简单20例次；形式缺陷142例次，病案首页年龄、住院天数等数据与病程中不一致93例次，签名不及时或漏签名49例次，内容缺陷比例与形式缺陷比例对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

病案质量管理是医疗质量管理中的重要组成部分。提高病案质量有助于提高医疗质量，提高医务人员的科研与业务水平，完善医疗安全制度，减少医患纠纷等［3］。过往采用的纸质病历由医务人员手工填写，增加了其工作量，不利于提高工作效率。同时在实施病案管理时，管理者不能及时获得完整的诊疗信息，无法及时、精确地了解病历规范化书写的执行情况，进行质控时基于人工统计的各项指标不准确，评估效率较低［4-5］。而电子病历具有方便性与快捷性。完整、全面的医疗信息在电脑中储存，医护人员可随时调询，提高了工作效率；可及时发现病历中存在的问题，及时改进，有助于提高病案质量；可建立疾病诊治的模板，相对规范的书写格式和用语，有助于提高医疗质量，进而提高病案的专业质量［6-7］。

表1　两组病案质量缺陷率比较 ［n（%）］

本文通过回顾性分析我院份住院电子病历的质量情况，与电子病历实施前1年我院份住院纸质病历的质量情况进行比较，结果显示，电子病历组病案质量总缺陷率明显低于纸质病历组，内科病案质量缺陷率亦明显低于纸质病历组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示应用电子病历可有效改善病案质量。但在1 997份电子病历中，仍存在337份缺陷病案共计845例次缺陷，提示仍应加强对电子病历内容的管理。针对以上问题，首先应增强各科室主任对电子病历的重视程度，病案质控部门在发现问题后积极与相关科室主任沟通，提出改进措施；加强医务人员业务责任心的培养，提高其业务水平与职业素质，加强病历书写基本技能的培训；建立奖惩制度，定期在医院宣传栏展示优秀病案及严重质量缺陷病案［8］。

［1］王娟，李海朋，王将军，等.病历管理中相关法律问题分析［J］.中国医院，2015（2）:59-60.

［2］王博，刘丕楠.电子病历临床应用中存在的问题与对策［J］.中国医院管理，2013，33（1）:71-72.

［3］张琴，曹玉龙，徐晓明，等.某院2012年与2013年病案质量对比分析［J］.中国病案，2014，15（7）:21-22.

［4］张宁，黎秋波，李冠林，等.2013年玉林市妇幼保健院纸质病历归档状况调查分析［J］.包头医学，2014（3）:152-153.

［5］丁冬.电子病历档案与纸质病历档案双轨道管理机制的思考［J］.赤峰学院学报（自然科学版），2013（5）:143-144.

［6］李杨，金昌晓，夏志伟，等.电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用［J］.中国医院管理，2012，32（3）:30-32.

［7］何伟，马艳凯，李贤，等.电子病历环节质控在医护文书质量控制中的应用［J］.护理实践与研究，2013，10（24）:63-65.

［8］曲虹，张华丽，全平，等.专业性和规范化控制电子病历疾病模板提高病历质量的探索［J］.中国卫生标准管理，2015，6（21）:1-2.

Analysis of the Effect of Electronic Cases on the Quality of Medical Record

WANG Yunzeng Department of Medical Matters，Armed Police Frontier Corps Hospital in Fujian Province，Quanzhou Fujian 362000，China

Objective To explore the effect of electronic case on the quality of medical record.Methods 1 997 electronic cases were chosen from January 2015 to December 2015 for research.And 1 863 paper medical records were chosen in the previous year of application of electronic patient record.Classified and analyzed all the quality defects，and compared the defect rate.Analyzed the causes and given the measures for improvement.Results The total defect rate of electronic patient record and that in department of surgery were obviously lower than paper medical records，there were signifcant differences （P＜0.05）.In electronic patient record group，the defect rate of medical department，obstetrics and gynecology department，department of pediatrics and other department was also lower than that in paper medical records.But the difference was not statistically significant （P＞0.05）.There were 845 defects in 337 electronic patient records with quality defects.There were 703 content of defects and 142 mode of defects.The difference has statistical signifcance（P＜0.05）.Conclusion Using electronic patient record is an efficient way for improving the quality of medical records.The management should be strengthened.

Electronic patient record，The quality of medical record，Effect

R197

A

1674-9308（2016）21-0028-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.015

武警福建省边防总队医院医务处，福建 泉州 362000