并发医院获得性肺炎的癫痫持续状态患者痰液病原菌培养及药敏试验结果分析

张雅静，王慧，范增楠，刘淑玲，陈宝楠，黄超，岳伟

(天津市环湖医院，天津300060)



并发医院获得性肺炎的癫痫持续状态患者痰液病原菌培养及药敏试验结果分析

张雅静，王慧，范增楠，刘淑玲，陈宝楠，黄超，岳伟

(天津市环湖医院，天津300060)

目的分析并发医院获得性肺炎(HAP)的癫痫持续状态(SE)患者痰液病原菌培养及药敏试验结果。方法选择103例SE并发HAP患者的临床资料，对其痰培养及药敏实验结果回顾性分析。结果103例患者痰液中共分离出致病菌119株，革兰阴性杆菌为主(61.34%)，前3位为铜绿假单胞菌22株(18.48%)、鲍曼不动杆菌9株(7.6%)、肺炎克雷伯菌17株(14.28%)；革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌19株(15.97%)、表皮葡萄球菌11株(9.24%)为主。1119株致病菌株共有耐药菌株57株，总体耐药率47.89%。革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌对青霉素、头孢菌素、氨基糖甙类均敏感。革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感。结论并发HAP的SE患者痰液病原菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等革兰阴性杆菌为主,青霉素、头孢菌素、氨基糖甙类等抗菌药物对以上病原菌敏感性较高。

医院获得性肺炎；癫痫持续状态；病原菌；耐药性

癫痫持续状态(SE)是最严重的癫痫发作形式，是神经科常见危重急症，主要临床表现为意识障碍、吞咽困难、酸碱平衡紊乱、呼吸道分泌物增加等，可降低患者免疫力，诱发多系统感染[1]。入院时清除分泌物、维持气道通畅、保证呼吸道通气换气功能等临床措施常导致患者继发医院获得性肺炎(HAP)。近年广谱抗生素的滥用导致细菌耐药情况不断增多,甚至出现多重耐药菌。为指导SE继发HAP患者的及抗感染治疗药物的选择，我们对103例SE继发HAP患者进行了痰液病原菌培养及药敏试验，分析其病原菌分布特点及耐药情况。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2002年1月～2015年1月间天津市环湖医院收治的SE继发HAP患者103例，其中男59例、女44例，年龄18～71(49.69±13.34)岁；癫痫发作时间5 min～48 h，平均(8.09±10.17)h；符合中国抗癫痫学会2006年颁布的指南《临床诊疗指南-癫痫病学分册》中的SE诊断标准。HAP发病时间为SE发生后第1～22天，HAP的诊断标准参照1999年中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》。

1.2痰液病原菌培养及药敏试验方法留取103例患者的深部痰液，拿到标本后，首先进行细菌培养24 h。24 h后显微镜下区别革兰阴性菌株和革兰阳性菌株，然后对菌株进行菌鉴定和药敏试验。

1.3统计学方法采用SPSS13.0统计软件。计数资料采用%表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

103例患者痰液中共分离出致病菌119株，革兰阴性杆菌为主(61.34%)，其中铜绿假单胞菌22株(18.48%)、鲍曼不动杆菌9株(7.6%)、肺炎克雷伯菌17株(14.28%)、大肠埃希菌15株(12.61%)、其他10株(8.40%)；革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌19株(15.97%)、表皮葡萄球菌11株(9.24%)、草绿色链球菌7株(5.88%)、其他5株(4.20%)；真菌、厌氧菌4株(3.36%)。CSE以革兰阴性杆菌为主(64.76%)，NCSE以格兰阳性球菌菌为主(64.29%)，P<0.05。

119株致病菌株共有耐药菌株57株，总体耐药率47.89%。革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌对青霉素、头孢菌素、氨基糖甙类均敏感。革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感。见表1、表2。

表1　革兰阳性球菌耐药情况

表2　革兰阳性球菌耐药情况

3　讨论

HAP是常见的医院内感染疾病之一[2]，据文献报道其发病率为0.5%～20%，ICU感染率较高可达20%，一般科室为1%～3%。基础疾病合并HAP，严重影响基础疾病的治疗[3]，甚至可致患者死亡，治疗HAP必须基于基础疾病的特征并及时合理。SE后比较容易病发HAP，因为SE患者常出现意识障碍，并镇静药物应用剂量大，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不能及时排出，在加上患者吞咽障碍，抵抗力下降，很容易造成坠积性肺炎[4]。

SE患者的病原菌的分布情况如主要菌种和比率与文献报道[5,6]基本一致，以革兰阴性杆菌为主，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等；在革兰阴性菌种，以铜绿假单胞菌占首位，占革兰阴性杆菌的30.1%，与以往的研究一致[8]。其次是肺炎克雷伯菌，占革兰阴性菌的23.3%。铜绿假单胞菌在环境中广泛存在，而肺炎克雷伯在人口腔中的带菌率比较高，在SE患者中，免疫功能低下，误吸严重以及咳嗽反射减弱的情况下很容易感染。革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及草绿色链球菌。两组患者的差异主要为革兰阳性球菌、金黄色葡萄球菌，NCSE组明显高于CSE组，这可能与NCSE患者HAP因为病情等原因发病时间较早有关，而金黄色葡萄球菌为一种早发的HAP致病菌[9]，故NCSE组的金黄色葡萄球菌的发病率较高，而CSE组的患者HAP发病时间略晚，致病菌多为革兰阴性菌，这为临床SE患者的HAP的经验性治疗提供了依据，但本组病例较少，尚需进一步的大规模的病例研究以及病原学的分析加以证实。表皮葡萄球菌为寄生在人体口腔内的一种条件致病菌，在SE患者的口腔清洁差的情况下很容易病发HAP[10]。

由于痰培养结果的延时性，本研究为临床治疗不同时间发病HAP的SE患者提供了经验用药的可能性，一旦考虑为HAP感染，可参考本院与本地区病原学特征及时用药。本研究显示革兰阴性杆菌中肺炎克雷伯的耐药性最强，对青霉素、头孢菌素、氨基糖甙类具有普遍的耐药性；铜绿假单胞菌菌对氨基糖甙类药物耐药性也较为普遍，可能与近年来反复应用该抗生素有关，铜绿假单胞菌仅对碳青霉烯类的耐药性较低；鲍曼不动杆菌对除阿米卡星以及复方新诺明外青霉素、头孢菌素、氨基糖甙类药物耐药性，耐药性也比率也较高，与报道相一致[9，10]；大肠埃希菌存在普遍耐药的现象，较之前三种杆菌比率下降(22.2%～66.6%)。革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌的耐药性最强，其次是表皮葡萄球菌，对除了万古霉素、利奈唑胺的其它抗菌药物有较高的耐药性，对万古霉素以及利奈唑胺较为敏感。耐药性结果提示了HAP的治疗难度，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类较为敏感，而鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌则出现了对多种抗生素多重耐药的现象；金黄色葡萄球菌中出现高比例的耐甲氧西林菌株(68.75%)，感染率有上升趋势[11]。因此，在临床中除了选择合理的抗菌手段，更重要的是在治疗SE的过程中采取措施降低患HAP的概率，比如减少气管插管，加强无菌操作和营养支持等。抗癫痫药物治疗窗窄，血药浓度波动大，与其他药物相互作用明显[12]。在抗菌药物的选择上，要格外注意对患者所使用的抗癫痫药物的影响[13]。例如，碳青霉烯类抗生素能明显降低丙戊酸钠的血药浓度[14,15]。使用时应监测丙戊酸钠的血药浓度，根据血药浓度调整丙戊酸钠的用量，在治疗HAP的同时有效控制癫痫。

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天津市卫生计生委科技基金资助项目(2013KZ047)。

岳伟(E-mail: hhyuewei2008@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.023

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1002-266X(2016)27-0067-03

2016-02-24)