椎间孔镜神经根减压松解术与椎板间开窗髓核摘除术治疗单节段单侧腰椎间盘突出症对比观察

巩陈，呼国臣，申才良

(1亳州市人民医院，安徽亳州236800；2安徽医科大学第一附属医院)



椎间孔镜神经根减压松解术与椎板间开窗髓核摘除术治疗单节段单侧腰椎间盘突出症对比观察

巩陈1，呼国臣1，申才良2

(1亳州市人民医院，安徽亳州236800；2安徽医科大学第一附属医院)

目的比较椎间孔镜下神经根减压松解术(BEIS术)和椎板间开窗髓核摘除术治疗单节段单侧腰椎间盘突出症的临床效果。方法回顾性分析85例单节段单侧腰椎间盘突出症患者的临床资料，其中采用椎间孔镜BEIS术治疗者55例(A组)，采用椎板间开窗髓核摘除术治疗者30例(B组)。观察两组术中切口长度、手术时间、出血量、住院时间，分别于术前、术后6、12个月时采用日本骨科学会(JOA)评分及视觉疼痛模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)比较两组术后JOA评分、VAS评分和ODI评分指标的恢复情况。判定两组术后12个月时疗效比较。结果A组手术时间长于B组、出血量少于B组、切口长度和住院时间均短于B组，P均<0.05。与术前比较，两组患者术后6个月、12个月的ODI评分、VAS评分均降低，P均<0.05。术后12个月与术后6个月的比较ODI评分、VAS评分均降低，P均<0.05 术后12个月时A、B组治疗有效率分别为96.5%、94.6%(P>0.05)。结论椎间孔镜BEIS术和椎板间开窗髓核摘除术治疗单节段单侧腰椎间盘突出症效果相当。与椎板间开窗髓核摘除术比较，椎间孔镜BEIS术治疗患者出血量少、住院时间短、术后恢复快。

椎间盘突出；腰椎间盘突出；微创手术；椎间孔镜；神经根减压松解术；椎板间开窗髓核摘除术

腰椎间盘突出症(LDH)是常见的骨科疾病疾病，是引起腰腿痛主要原因。椎板间开窗髓核摘除是骨科医生治疗LDH的标准术式，需全身麻醉下进行手术。椎间孔镜神经根减压松解术(BEIS术)是通过建立BEIS通道(从上关节突尖部到下位椎体后上缘中点为穿刺基线建立的通道)来治疗LDH，是一种治疗LDH的新术式。但是目前临床对两种手术方法治疗LDH的效果仍存在较多争议。本研究比较椎间孔镜下BEIS术和椎板间开窗髓核摘除术治疗LDH的临床效果。现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2013年10月～2015年5月间我院收治的单节段单侧腰椎间盘突出症患者85例，其中男51例、女34例，年龄20～58岁，平均40.5岁；突出节段为L3/48例，L4/546例，L5/S131例；突出类型为突出型25例，脱出型52例，游离型7例；临床表现为腰痛伴单侧下肢放射性疼痛，保守治疗3个月无效。纳入标准:①单侧下肢放射痛伴或不伴有腰痛，且以腿痛为主；②出现相应下肢肌力减退，感觉麻木；③影像学检查提示与症状体征相一致；④经正规保守治疗≥3个月后症状无缓解，或改善不明显.排除标准：①腰椎不稳引起腰腿痛;②腰椎滑脱Ⅰ度以上；③患者不能够耐受俯卧位。85例患者中椎间孔镜BEIS术治疗者55例(A组)，采用椎板间开窗髓核摘除术治疗者30例(B组)。两组患者年龄、性别比例、病变严重程度节段分布间差异无统计学意义。本研究经亳州市人民医院医学伦理委员会审核通过，两组患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2手术方法A组行椎间孔镜BEIS术：患者取俯卧位，使用德国Joinmax椎间孔镜及射频消融系统，在C形臂X线机透视引导下置人穿刺针，正侧位透视确认针尖到达同侧下位椎体上关节突尖部和下位椎体后上缘中点，置入导丝，最后置入直径为7.5 mm的工作管道，置入内窥镜，用髓核钳摘除髓核组织，调整工作通道及镜头方向，探查神经根，用髓核钳摘除突出的髓核组织，显露神经根、黄韧带及后纵韧带，用双极射频止血及消融椎间盘内残余的髓核组织，以及纤维环成形，探查神经根确认减压彻底，患者感觉腿部不适症状较术前明显缓解，拔出工作通道，缝合切口皮肤、覆盖敷贴。摘除髓核送病理，术中防止损伤神经根。B组行椎板间开窗髓核摘除术治疗：全麻后取府卧位，C形臂X线机透视确定病变节段，经后正中切口，切开皮肤约5 cm，切开皮下组织、深筋膜，沿棘突患侧缘及椎板骨膜下剥离骶脊肌，枪钳沿椎板间隙咬除部分椎板，去除硬膜外黄韧带，显露硬脊膜囊及神经根，脊髓拉钩将神经根及硬脊膜拉向内侧，显露突出的椎间盘组织，若神经根张力大，可先行椎间盘去除减压，然后将神经根及硬脊膜拉向内侧，尖刀切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除突出的髓核组织及椎间盘内残留变性的髓核组织。再次探查神经根周围是否有游离髓核，彻底松解神经根，术野充分止血，冲洗伤口，留置引流管1根，逐层缝合切口。术后2 h两组可在腰围保护下行走，200次/d床上抬腿，佩戴腰围1个月，3个月内避免剧烈活动。

1.3观察及疗效评定方法观察两组术中切口长度、手术时间、出血量、住院时间，分别于术前、术后6、12个月时采用日本骨科学会(JOA)评分及视觉疼痛模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)比较两组术后JOA评分，VAS评分和ODI评分指标的恢复情况。两组随访12～18个月，平均15.5个月。术后12个月时治疗有效率，根据1971年改良Macnab 标准判断两组疗效为优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和 生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。显效包括优和良，有效为可，无效为差，计算治疗有效率，治疗有效率=(优+良+可)/总例数×100%。

2　结果

两组均成功完成手术。两组切口长度、手术时间、术中术后出血量、住院时间比较见表1。

表1　两组切口长度、手术时间、术中术后出血量及住院时间比较±s)

注：与B组比较，#P<0.05。

两组术前、术后6个月、术后12个月时JOA评分、VAS评分、ODI评分比较见表2。

术后12个月时A、B组治疗有效率分别为96.5%、94.6%,两组相比，P>0.05。

3　讨论

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，其发病率为1%～5%[1]，其发病原因主要有外伤、退变、先天性畸形、遗传及发育异常等学说[2]。手术治疗方法包括传统的椎板间开窗术、半椎板切除术、全椎板切除术等，手术效果都很确切，但由于这些手术对椎旁肌肉和韧带组织损伤较大，并且需要切除部分关节突关节及椎板，可导致脊柱稳定性破坏[3]。随着脊柱外科的发展，微创治疗技术如射频消融髓核成形术、臭氧注射、胶原酶溶解术、后路椎间盘镜下髓核摘除术等均为椎间盘突出症的治疗手段[4]。经皮椎间孔镜技术是目前最新的微创技术，其治疗范围广。椎间孔镜BEIS技术还可以治疗高髂嵴的L4/5和L5/S1椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，腰椎Ⅰ度滑脱，椎间盘突出术后复发，甚至脊柱畸形等等[5]。

表2　术前、术后不同时间点两组JOA评分、VAS评分、ODI评分比较(分，

注：与本组术前比较，#P<0.05。

本研究中我们的经验为经皮椎间孔镜手术中，使用1.0%利多卡因进行局部皮肤及皮下麻醉，止痛效果好且安全，术中用亚甲兰对椎间盘染色，使得在椎间孔镜下更易发现及摘除突出髓核及椎间盘内髓核[6]；皮肤穿刺点选择很重要，穿刺点要根据患者的具体情况做出调整，如患者身体越胖，穿刺点越偏外侧；对于极外侧型，穿刺点应适当偏内侧，缩小与矢状面的夹角；椎间盘内变性的髓核一定要去除彻底，因为这些髓核是造成复发的主要原因，这些变性的髓核可形成“活瓣”[7]；术中持续的生理盐水冲洗可以冲洗出椎间盘内、神经根周围的代谢产物及致痛化学炎性组织[8]；术中常规使用头部万向的射频刀头可以对任何角度和部位的破裂纤维环的组织进行定向热凝及止血操作，保障了手术的疗效及安全[9]；术前要仔细阅片，根据椎间盘突出方向来确定穿刺角度和方向，即使用靶点技术，使减压范围覆盖MRI上突出范围；手术方式经后外侧的入路不会损伤脊柱后方韧带复合体的稳定结构，不影响脊柱的稳定性，手术入路仅对软组织扩张，使得其创伤更小。在行安装通道时，有的患者有剧烈腰痛或伴有下肢放射痛，分析原因为[10,11]：一是刺激出行根引起腰腿疼痛；二是挤压后纵韧带引起腰痛，前者解决办法是术前仔细观察出行根与关节突尖部距离，若很小，可经上关节突尖部略偏后2 mm处进行穿刺，会明显减少腰腿疼痛[12]，后者解决办法，设计穿刺入路进钉点偏内并增加穿刺角度，即不是在上关节突和后纵韧带之间挤进去，而是从上关节突尖部后方磨去部分关节突[13，14]。

总之，与传统椎板间开窗手术相比，经皮椎间孔镜BEIS技术具有创伤更小、术中术后出血更少、住院时间更短，患者术后恢复较快、术后遗留腰痛较轻的优点，值得临床推广应用。

[1] Miwa S,Yokogawa A,Kobayashi T,et al.Risk factors of recurrent lumbar disc herniation: a single center study and review of the literature[J].J Spinal Disord Tech，2015，28(5):E265-269.

[2] Byung-Joon Shin.Risk Factors for Recurrent Lumbar Disc Herniations[J].Asian Spine J，2014，8(2): 211-215.

[3] Ji GY,Oh CH,Jung NY,et al.Interference of detection rate of lumbar disc herniation by socioeconomic status[J].Asian Spine J，2013,7(1):14-19.

[4] Lee S，Kim SK，Lee SH，et al．Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation:classification of disc migration and surgical approaches[J].Eur Spine J,2007,16(3):431-437．

[5] 金晓峰,白一冰,隰建成,等.椎间孔镜技术治疗脱出游离型腰椎间盘突出症疗效分析 [J].中 国 疼 痛 医 学 杂 志,2014,20(6): 441-442.

[6] 王鸿,晨叶猛,张伟学.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].临乐和实验医学杂志,2014,13(5):385-387.

[7] 高国勇,陈廖斌,镇万新,等.经皮椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症[J]．中华显微外科杂志,2012,35(5):423-425．

[8] 高志成，刘雪芳，余文惠，等.钩活术联合红花注射液穴位注射治疗腰椎间盘突出症及对患者IL-6、NO的影响 [J] .中国针灸，2015,35(12):1231-1234.

[9] 郭瑞宏,张然,赵建民,等．椎间孔镜与靶点射频治疗腰椎间盘突出症疗效比较[J]．中国疼痛医学杂志,2015,21(7):521-528.

[10] 徐宝山,马信龙,夏群,等.椎间孔镜TESSYS 技术治疗腰椎间盘突出症效果分析[J].天津医药,2014,42(5):470-472.

[11] 孙根文,塔依尔·阿不都哈德尔.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎病变的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2014,4(5):422-425.

[12] 李广松,乔荣慧.经椎间孔脊柱内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄[J].中国微创外科杂志,2015,6,15(6):522-525.

[13] Lübbers T,Abuamona R,Elsharkawy AE.Percutaneous endo -scopic treatment of foraminal and extraforaminal disc herniation atthe L5-S1 level [J].Acta Neurochir(Wien),2012,154(10):1789-1795.

[14] 田胜兰,谭伟.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].华中科技大学学报,2015,8,44(4):472-475.

申才良( E-mail：gongchen1981@sina.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.031

R687.3

B

1002-266X(2016)27-0087-03

2015-05-05)