荧光导航肝切除术中应用吲哚菁绿的可行性

王金伟，张雅敏，刘子荣，沈中阳

(1天津市西青医院，天津300380；2天津市第一中心医院)



荧光导航肝切除术中应用吲哚菁绿的可行性

王金伟1，张雅敏2，刘子荣2，沈中阳2

(1天津市西青医院，天津300380；2天津市第一中心医院)

目的观察并分析荧光显像导航肝切除术中应用吲哚菁绿(ICG)的可行性，并与术前用药进行比较。方法拟行部分肝切除术的肝脏肿瘤患者56例，分为术前给药组24例和术中给药组32例。术前给药组手术前5～14 d在肘正中静脉行留置针穿刺或术前行肝功能储备检查时静注ICG 0.25 mg/kg，5～14 d后行肝切除手术；术中给药组于手术开始时自中心静脉导管推注ICG 0.25 mg/kg，5～10 min后观察。比较两组肝脏肿瘤PDE下表现特点及对术前未发现的微小肿瘤病灶的检出情况。结果术前给药组肿瘤区呈现明亮荧光显影，正常肝组织为不显影区域；术前显示肝脏占位病灶24个，术中检出33个；除术前已发现的肿瘤外，另见高亮荧光结节5例，共9个病灶，最小病灶直径约2 mm；术后病理证实肝细胞癌15例，海绵状血管瘤4例，胆管细胞癌2例，恶性纤维组织细胞瘤1例，混合结节性肝硬化2例。术中给药组肿瘤表现为暗影，与周围荧光显影的正常肝组织边界区别明显，良、恶性肿瘤无明显差别；术前显示肝脏占位病灶32个，术中检出44个；除术前已发现的肿瘤外，另见微小肿瘤7例，共12个病灶，最小病灶直径约4 mm；术后病理证实肝细胞癌24例，结直肠癌肝转移4例，海绵状血管瘤2例，胆管细胞癌2例。结论术前或术中注射ICG在荧光显像导航肝切除术中均有较好的应用价值；在确定肿瘤边界方面，术中注射ICG更有优势；在确定肿瘤性质方面，术前注射ICG更具有优势；两种方法均可发现微小肿瘤，其中术前给药可检出直径2 mm的微小病灶。

肝肿瘤；肝切除术；吲哚菁绿；荧光显像导航技术

吲哚菁绿(ICG)是一种近红外荧光染料，可被波长750～810 nm的外来光激发，发射波长850 nm左右的近红外光，这种红外光可被吲哚菁绿荧光显像系统(PDE)所接收，并在显像设备中显示[1～4]。Ishizawa研究小组2009年首次公开报道了应用ICG进行肝癌切除术中导航[5]。在临床试验中，肝切除术前5～14 d通过外周静脉给予ICG 0.25 mg/kg，应用荧光显像仪观察肝脏肿瘤可呈现清晰的、边界清楚的荧光影像，有助于肿瘤性质的鉴定[6，7]，但术前给药会相对延长患者的住院时间及术前准备时间。本研究首次尝试在术中给予ICG，观察并分析可行性，与术前用药进行比较。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2014年9月～2015年6月拟行部分肝切除的肝脏肿瘤患者56例，男45例、女11例，年龄40～75岁。患者术前通过腹部超声、腹部平扫+四期强化CT或MRI检查明确肝脏占位，并排除远处转移；术前肝功能Child A级；术前均未行介入栓塞治疗、新辅助放疗、化疗等治疗；患者术前ICG皮试阴性。将56例分为术前给药组24例和术中给药组32例。术前给药组男19例、女5例，术中给药组男26例、女6例；术前给药组年龄40～50岁6例、>50～60岁11例、>60～75岁7例，术中给药组分别为9、12、11例；术前给药组肿瘤累及1个肝段3例、累及2个肝段11例、累及2个肝段以上10例，术中给药组分别为5、9、18例；术前给药组术后病理诊断为肝细胞癌15例、海绵状血管瘤4例、胆管细胞癌2例、恶性纤维组织细胞癌1例、结直肠癌肝转移0例、结节性肝硬化2例，术中给药组分别为24、2、2、0、4、0例。两组性别、年龄、肿瘤位置、术后病理诊断情况差异无统计学意义。

1.2吲哚菁绿注射方法及手术方法术前给药组手术前5～14 d在肘正中静脉行留置针穿刺或术前行肝功能储备检查时静注ICG 0.25 mg/kg，5～14 d后行肝切除手术。术中给药组于手术开始时自中心静脉导管推注ICG 0.25 mg/kg，5～10 min后观察。术中暴露肝脏后，应用PDE的近红外探头检查肝脏，探头距离肝脏15 cm左右。于显像设备中观察肝脏及肿瘤情况。术后将肿瘤标本送病理检查，将术中所见肝肿瘤情况与术后病理结果进行对照。

2　结果

术前给药组肿瘤区呈现明亮荧光显影，正常肝组织为不显影区域。术前显示肝脏占位病灶24个，术中检出33个。除术前已发现的肿瘤外，另见高亮荧光结节5例，共9个病灶，最小病灶直径约2 mm，术后病理结果示肝硬化再生结节6例、肝细胞癌3例。术前给药组术后病理证实肝细胞癌15例，其中14例肝脏肿瘤呈明亮荧光显影、与正常组织边界清楚，1例肿瘤未显影；海绵状血管瘤4例，呈不均匀的荧光显影；胆管细胞癌2例，恶性纤维组织细胞瘤1例，肿瘤区无明显荧光表现，周围可见环形荧光；混合结节性肝硬化2例，术前影像学诊断提示肝癌，术中呈明显高亮的荧光结节。见图1。

注：A为具有肝细胞功能的肝脏肿瘤PDE下表现；B为肝血管瘤PDE下表现；C为胆管细胞癌PDE下表现；D为胆管细胞癌切开后PDE下表现。

图1术前给药组肝脏肿瘤术中PDE下表现

术中给药组肝脏正常组织可在1～2 min内迅速出现均匀荧光显影，而肝硬化组织显影速度较慢，为不均匀的荧光影像，肿瘤组织为不显影区域，与术前给药组表现相反。术前显示肝脏占位病灶32个，术中检出44个。除术前已发现的肿瘤外，另见微小肿瘤7例，共12个病灶，最小病灶直径约4 mm，术后病理结果示肝细胞癌5例、肝硬化再生结节4例、肝大泡性脂肪变性1例、血管瘤1例、肝局灶样增生1例。术中给药组术后病理证实肝细胞癌24例，结直肠癌肝转移4例，海绵状血管瘤2例，胆管细胞癌2例；除1例肝细胞癌位于肝实质内2 cm、1例因肿瘤位置靠近背侧无明显异常表现，其余肿瘤均表现为暗影，与周围荧光显影的正常肝组织边界区别明显，良、恶性肿瘤无明显差别。见图2。

注：A为正常肝脏在PDE下表现；B为肝硬化组织PDE下表现；C为肝脏转移肿瘤PDE下表现；D为肝细胞癌PDE下表现。

图2术中给药组肝脏肿瘤术中PDE下表现

3　讨论

ICG荧光显像导航技术可对正常肝脏组织、恶性肿瘤组织、良性肿瘤组织有不同表现，可对肿瘤组织边界进行标记[8，9]。正常肝脏组织能迅速摄取ICG，如患者肝硬化严重或局部肝组织由于肿瘤压迫引起血运差，会延缓ICG的摄取和代谢速度。肿瘤组织若具备一定肝功能则可缓慢摄取ICG，并可因代谢能力差而造成ICG在组织内长时间蓄积，肝脏肿瘤组织和正常肝组织间有明显的明暗界限，从而对肿瘤的边界进行辨认。

术前注射ICG时，具有部分肝组织功能的中、高分化肝细胞癌和肝硬化结节等肿瘤可表现为高亮的荧光结节，与周围组织有明显区别；不具备肝组织功能的低分化肝细胞癌、胆管细胞癌等本身不摄取ICG，故不会显示荧光，肿瘤周围组织代谢ICG速度变慢，在ICG代谢完毕前可能出现肿瘤周围的环形荧光；肝血管瘤等肿瘤本身即为肿瘤组织和肝组织的混合体，在术前注射ICG情况下，会表现为不均匀的荧光。换而言之，术前注射ICG可对具有摄取ICG功能的肿瘤进行识别，对不能摄取ICG的肿瘤组织识别能力差。而术中注射ICG时，因肿瘤组织均不具备正常的肝脏功能，摄取ICG速度慢，不论肿瘤病理分型如何，均表现为边界清晰的暗影结节。故在确定肿瘤边界方面，术中注射ICG更具优势。

在肿瘤性质鉴别方面，文献中指出，在术前注射ICG的前提下，高分化肝癌组织显示荧光可能是由于MRP2载体功能异常，肿瘤组织能摄入ICG却无法正常排泄，因而较长时间显示荧光[10～13]；中分化肝癌组织中部分细胞丧失摄取功能，同时另一部分肿瘤细胞有摄取功能但排泄功能异常，因而显示为不均匀荧光；低分化肝癌、胆管细胞癌和外源性转移癌由于ICG摄取载体功能异常或不具有该载体，自身不显示荧光，仅表现为癌灶周围的一圈荧光环[14，15]。但上述这些特点只适用于肿瘤横断面标本，并非术中肿瘤切除前可获得的结果。如需进行肿瘤性质鉴别，在肿瘤切除后，须对肿瘤进行切开，根据PDE下表现进行鉴别。而术中注射ICG情况下，不论肿瘤病理分型如何，均表现为同样的暗影结节，不能进行肿瘤性质的鉴别。

肝脏肿瘤的术前检查方式如强化CT、MRI、术前超声检查等，对于直径<10 mm的微小病灶检出率极低，往往造成术中对微小病灶的遗漏，术后短期内即可出现肝内转移。本研究发现，ICG荧光显像导航技术可发现术前影像学检查中未识别的微小病灶，且精度高，被发现的最小病灶直径约2 mm。术前或术中给予ICG两种方式在识别微小病灶的精确度上无明显差别。术前注射ICG情况下，肝硬化结节同样表现为高亮荧光结节，与恶性肿瘤无法区别，结果假阳性率较高；术中注射ICG避免了肝硬化结节的干扰，但增加了电刀烧灼、血管瘤、脂肪变性等干扰项，假阳性率仍偏高。

综上所述，我们认为，术中注射ICG与术前注射ICG相比，保留了后者实时、准确、立体的优点，还可对低分化肝细胞癌、胆管细胞癌等本身无法摄取ICG的肿瘤进行标记，扩大了PDE的应用范围，减少了肝硬化结节的干扰，缩短了住院时间和术前准备时间，但术中给药无法进行肿瘤性质确定，对于肝实质内的肿瘤无法进行识别。故术前、术中注射ICG两种方式各有优缺点，临床工作中可以根据需要选择更恰当的给药方式，以达到更好的效果。

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国家自然科学基金面上项目(81370576)；天津市应用基础与前沿技术研究计划项目(14JCYBJC24800)。

张雅敏(E-mail: 18522629236@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.19.032

R735.7

B

1002-266X(2016)19-0086-03

2015-11-22)