卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后复发因素分析

王凤英，程玲慧

(1安徽医科大学第一附属医院，合肥230038；2淮南市妇幼保健院)



卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后复发因素分析

王凤英1，2，程玲慧1

(1安徽医科大学第一附属医院，合肥230038；2淮南市妇幼保健院)

目的探讨卵巢子宫内膜异位囊肿(卵巢巧克力囊肿)剥除术后复发的影响因素。方法行囊肿剥除术的卵巢巧克力囊肿患者181例，年龄>35岁55例、年龄≤35岁126例；临床分型Ⅰ、Ⅱ型(轻度)98例，Ⅲ、Ⅳ型(重度)83例；术前血清癌胚抗原125(CA125)阳性(≥30.2 IU/mL)114例、阴性(<30.2 IU/mL)67例；术后口服米非司酮100例，术后皮下注射醋酸戈舍瑞林58例，术后未用药23例。术后随访1～2年，共复发47例。分析年龄、临床分型、CA125水平、术后用药情况与卵巢巧克力囊肿复发的关系。结果年龄≤35岁的患者卵巢巧克力囊肿术后复发率高于年龄>35岁者，临床分型为Ⅲ、Ⅳ型患者术后复发率高于Ⅰ、Ⅱ型患者，术后未辅助用药者术后复发率高于术后用米非司酮或醋酸戈舍瑞林的患者(P均<0.05)。将年龄、临床分型、术后用药情况3个变量纳入Logistic回归分析，结果显示年龄、临床分型、术后用药情况是卵巢巧克力囊肿术后复发的独立影响因素。结论卵巢巧克力囊肿术后复发与患者年龄、临床分型、术后是否用药有关，年龄≤35岁、临床分型高、术后未用药的患者术后复发率更高。

子宫内膜异位症；卵巢子宫内膜异位囊肿；卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术

子宫内膜异位症是育龄妇女常见疾病，发病率为10%～15%，且近年来发病率有上升趋势[1]，复发率亦随之升高[2]。卵巢子宫内膜异位囊肿(卵巢巧克力囊肿)是卵巢子宫内膜异位症最常见的一种类型，以减灭病灶、减轻症状和促进生育为目的的保守性手术已成为其主要治疗方法。有学者[3]研究表明卵巢巧克力囊肿术后总复发率高达30.5%。目前尚无简单有效的手段预防卵巢巧克力囊肿术后复发。为此，我们分析了卵巢巧克力囊肿剥除术后复发的影响因素，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2010年4月～2013年4月行囊肿剥除术的卵巢巧克力囊肿患者181例，年龄18～47岁，年龄>35岁55例、年龄≤35岁126例;按1985年美国生育协会修正标准中的分型[4]，Ⅰ、Ⅱ型(轻度)98例，Ⅲ、Ⅳ型(重度)83例。144例有典型卵巢巧克力囊肿超声图像，即囊肿边界欠清晰、囊壁厚、内壁欠光滑，囊内为透声性较差的液性暗区，可见细小光点回声[5]。患者均无内科合并症及其他妇科肿瘤病史，术前近半年未用任何激素类药物，术前肝肾功能均正常。术前癌胚抗原125(CA125)阳性(≥30.2 IU/mL)114例、阴性(<30.2 IU/mL)67例。181例患者均开腹行卵巢巧克力囊肿剥除手术，术中尽量彻底清除盆腔子宫内膜异位病灶，术中使用防粘连剂赛必妥20 mL(规格10 mL/支，山东赛克赛斯药业科技有限公司)。100例术后1周开始口服米非司酮，12.5 mg/d，1次/d，连续3个月；58例术后1周内皮下注射醋酸戈舍瑞林(3.6 mg)，28 d后再次应用，共3次；术后未用药23例。术后随访1～2年，共复发47例。复发主要表现为患者经药物治疗或保守手术后症状体征消失，但经过一段时间后症状体征再次出现，如出现痛经且逐渐加重、妇科检查扪及包块且有压痛等，B超检查示附件囊性包块壁厚、粗糙、回声欠均或呈囊实性，内液黏稠[6]。

1.2资料分析方法分析患者年龄、病情程度(临床分型)、CA125水平、术后辅助用药情况与卵巢巧克力囊肿术后复发的关系。采用SPSS18.0软件进行统计分析。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

年龄≤35岁的患者卵巢巧克力囊肿术后复发率高于年龄>35岁者，临床分型为Ⅲ、Ⅳ型患者复发率高于Ⅰ、Ⅱ型患者，术后未辅助用药者复发率高于术后用米非司酮或醋酸戈舍瑞林的患者(P均<0.05)。将年龄、临床分型、术后用药情况3个变量纳入Logistic回归分析，结果显示年龄、临床分型、术后用药情况是卵巢巧克力囊肿术后复发的独立影响因素。详见表1、2。

表1　卵巢巧克力囊肿术后复发单因素分析结果

表2　卵巢巧克力囊肿术后复发多因素分析结果

3　讨论

目前保守性手术已成为卵巢巧克力囊肿最主要的治疗方法，可去除病变，减轻临床症状，改善生活质量并提高受孕率[7,8]。然而卵巢巧克力囊肿术后复发率较高，暂无有效解决方法。分析卵巢巧克力囊肿术后复发的影响因素，针对这些因素进行干预，有助于降低术后复发率。

关于年龄与卵巢巧克力囊肿术后复发的关系，文献报道结论不尽相同，考虑可能与研究对象年龄分布不同及生育状况差异有关。卵巢子宫内膜异位囊肿是激素依赖性疾病，对于尚未生育的年轻患者，手术时会考虑尽可能保留卵巢组织，但会造成残留异位病灶的风险增加；且患者越年轻，卵巢功能及雌激素水平相对越高，残留病灶具有更强的侵袭力，故其复发相对危险性更高。

我们发现，临床分型Ⅲ、Ⅳ型患者巧克力囊肿术后复发率高于Ⅰ、Ⅱ型患者，原因可能与Ⅲ、Ⅳ型患者盆腔粘连广泛而致密有关。盆腔粘连程度是子宫内膜异位症手术疗效的影响因素之一，严重的粘连使术中异位病灶暴露困难、残存率增加，或囊肿溢出的囊液不能彻底清洗，都将导致囊肿复发。陈苑红等[9]对96例行手术治疗的卵巢巧克力囊肿患者的资料进行回顾性分析，发现临床分期和组织粘连情况是卵巢巧克力囊肿术后复发的影响因素，重度患者及囊肿壁与卵巢皮质组织粘连者术后复发率更高。赛必妥是经脱乙酰化及羧甲基修饰的医用壳多糖(几丁糖)类产品，有减少渗出、保护并润滑组织创面、促进愈合的作用，术中应用可防止或减少粘连发生。子宫内膜细胞黏附于腹膜上是腹膜异位病灶形成的关键步骤之一，Beliard等[10]将无子宫内膜异位症妇女的子宫内膜细胞与鼠腹膜共同培养，发现加入TNF的细胞黏附性明显提高，同时加入硫酸乙酰甘素(抗黏附剂)的细胞黏附性减轻。目前临床手术中已普遍采用抗黏附治疗，可减轻子宫内膜细胞对腹膜的黏附作用，从而降低复发率。

GnRHa是目前公认的治疗子宫内膜异位症的有效药物[11～13]，可防止异位内膜病灶继续发展。巧克力囊肿剥除术后联合应用戈舍瑞林可降低E2水平，缓解患者经期疼痛程度，降低复发率，但同时增大了体重增加、痤疮等不良反应的发生风险[14]。醋酸戈舍瑞林是GnRHa类药物，与垂体GnRH受体有较强的亲和力，持续用药后可抑制FSH、LH分泌，导致卵巢激素水平显著下降，产生药物性卵巢切除作用，其不良反应主要是低雌激素血症所致的更年期症状和骨质丢失，短期治疗停药后可恢复。戈舍瑞林是一种促性腺激素释放激素，可高效调节垂体作用而抑制卵巢功能，降低血中E2水平，防止病灶复发[12]。米非司酮为19-去甲类固醇、炔诺酮的衍生物，对孕激素和皮质醇受体有高度亲和力，可抑制性腺激素受体活性，也能直接作用于内膜抑制其增生、分化，促进凋亡，降低内膜对E2、P的反应性，抑制异位内膜间质细胞中EGF、GM-CSF表达，从而使异位内膜萎缩、水肿、坏死[15]。姚书忠等[16]回顾性分析了行腹腔镜剥除术的子宫内膜异位囊肿患者的资料，部分患者术后加用米非司酮、三苯氧胺、丹那唑、内美通和促性腺激素类等药物治疗3～6月，复发率28.77%。本组术后辅助用药患者总复发率为25.97%，显著低于未用药患者(69.57%)，提示术后联合GnRHa或米非司酮治疗较单纯手术治疗更有助于降低卵巢巧克力囊肿术后复发率 。多因素分析结果也显示，年龄、临床分型、术后用药情况是卵巢巧克力囊肿术后复发的独立影响因素。因此我们建议，对卵巢巧克力囊肿的治疗应采取手术治疗辅以术中、术后联合用药[17]，但此观点还需大样本、前瞻性研究进一步证实。

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安徽省年度科研计划基金项目(10021303020)。

程玲慧(E-mail: chenglinghui71@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.19.023

R711.71

B

1002-266X(2016)19-0065-03

2015-10-08)