显微手术治疗颅内动脉瘤术后CVS发生的相关因素及对预后的影响

张喆，崔丙周，吕海欣，王博，贺艳阳，周武涛，徐其岭，杨波

（1.河南省郑州人民医院神经外科河南郑州450003；2.郑州大学第一附属医院神经外科河南郑州450052）



显微手术治疗颅内动脉瘤术后CVS发生的相关因素及对预后的影响

张喆1，崔丙周1，吕海欣1，王博1，贺艳阳1，周武涛1，徐其岭1，杨波2

（1.河南省郑州人民医院神经外科河南郑州450003；2.郑州大学第一附属医院神经外科河南郑州450052）

目的探讨显微手术治疗颅内动脉瘤的临床效果，并分析影响术后脑血管痉挛（CVS）发生的相关因素及对预后的影响。方法回顾性分析2009年5月-2013年5月于郑州人民医院收治的128例颅内动脉瘤患者的临床资料。评价总体治疗效果，并分别应用单因素及Logistic多因素分析影响患者术后CVS发生的相关因素及对预后的影响。结果128例患者总体治疗效果良好，术后发生CVS 32例（25.00%），与非CVS组比较，CVS组术后治愈率显著下降，而死亡率显著上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。经单因素分析可知，影响患者显微手术术后CVS发生的相关因素包括年龄、Hunt-Hees分级、Fisher’s分级、动脉瘤位置、手术时机、感染、基础疾病、终板造瘘、腰穿次数、血糖及白细胞水平。经Logsitic多因素进一步分析可知，Hunt-Hees分级、Fisher’s分级、动脉瘤位置、终板造瘘、腰穿次数是影响显微手术治疗颅内动脉瘤术后CVS发生的独立危险因子，并影响预后。结论显微手术治疗颅内动脉瘤临床效果良好，但须防范Hunt-Hees分级、Fisher’s分级、动脉瘤位置、终板造瘘、腰穿次数等影响术后CVS发生的独立危险因素，改善颅内动脉瘤患者预后。

显微手术；颅内动脉瘤；脑血管痉挛

颅内动脉瘤是常见的神经外科疾病，其破裂可导致患者蛛网膜下腔出血，致残率及致死率较高。显微手术是治疗颅内动脉瘤重要的手段，尽管近年显微外科技术不断提高，但临床上仍具有较高的死亡率［1］。相关研究指出［2］，显微手术治疗颅内动脉瘤预后是受多因素影响，其中CVS是影响患者预后的重要因素之一，CVS可增加患者延迟性继发性神经功能障碍的发生风险，是导致患者死亡及重度残疾的重要因素。为此本文进一步探讨显微手术治疗颅内动脉瘤的临床效果，对影响颅内动脉瘤显微手术术后CVS发生的相关因素进行分析，为临床防治术后CVS并改善患者预后提供指导，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2009年5月-2013年5月于郑州人民医院收治的128例颅内动脉瘤患者的临床资料。纳入标准：①所有患者均经头部MRI、CT及血管造影等检查确诊；②均接受显微手术治疗；③所有患者或其法定代理人在入院时均签署知情同意。排除标准：①病例资料不完整者；②合并颅内动静脉畸形出血者；③血管内介入治疗动脉瘤破裂出血者。其中，男性68例，女性60例；年龄28～84岁，平均年龄（54.8±6.2）岁；患者临床症状表现为持续剧烈或突发性头痛或呕吐，并出现不同程度神经功能损害及意识障碍，其中，Hunt-HessⅠ～Ⅱ级78例，Hunt-HessⅢ～Ⅴ级50例，发病24 h内送院68例，24～72 h入院32例，＞72 h送院28例。根据Fisher’s分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级76例，Ⅲ级24例，Ⅳ级20例。前交通动脉瘤48例，眼动脉瘤8例，后交通动脉瘤52例，大脑中动脉瘤20例。动脉瘤＜15 mm 58例，15～25 mm 40例，＞25 mm 30例。

1.2方法

1.2.1资料收集收集患者临床资料，包括患者一般资料（性别、年龄、动脉瘤大小、动脉瘤位置、Hunt-Hess分级、Fisher’s分级、手术时机、术后感染情况、基础疾病、终板造瘘、腰穿次数、血糖及白细胞水平）、体格检查、血常规检查、影像学检查。

1.2.2治疗方法所有病例均在全身麻醉状态下行开颅显微夹闭动脉瘤颈，术中置管引流，并将脑部动脉瘤暴露，对于脑室内出血者行脑室外引流，对于术中脑内血肿量大、脑肿胀严重者则行去骨瓣减压手术，术后严密观察患者病情，并对患者行药物疗法预防感染、CVS、癫痫等并发症，对于脑室积血患者则行单侧或双侧脑室外引流处理。

1.2.3CVS诊断标准CVS诊断以患者临床表现：①蛛网膜下腔出血症状好转后出现新的症状或加重；②意识障碍呈波动性或进行性加重，由清醒至嗜睡或昏迷；③出现神经功能缺损症状、刺激症状和局灶性定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍和癫痫等；④前3项均在24 h内缓解；⑤除外再出血；⑥CT除外DCI。患者CT表现为管径变细、血管内膜不光滑，血管供血区点、片低密度改变。并结合TCD脑血流指标等作为诊断依据。预后评估应用格拉斯预后评分（GOS）作为预后评估指标，预后良好GOS评分4～6分，预后不佳GOS评分1～3分。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料用百分比表示，组间计数资料的比较采用χ2检验，影响颅动脉瘤术后CVS发生的多因素分析用Logistic多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1显微手术治疗颅动脉瘤的临床效果

如表1所示，128例患者治愈102例（79.69%），轻中度残疾 10例（7.81%），重度残疾 10例（7.81%），死亡6例（4.69%），术后发生CVS 32例（25.00%），与非CVS组比较，CVS组术后治愈率显著下降，而未愈率（重度残疾、死亡）显著上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1　显微手术治疗颅动脉瘤的临床有效率比较 （n=128）

2.2影响颅内动脉瘤术后CVS发生的单因素分析经单因素分析可知，影响患者显微手术术后CVS发生的相关因素包括年龄、Hunt-Hees分级、Fisher's分级、动脉瘤位置、手术时机、感染、基础疾病、终板造瘘、腰穿次数、血糖及白细胞水平。见表2。

2.3影响颅内动脉瘤CVS发生的Logistic多因素分析

经Logistic多因素进一步分析可知，Hunt-Hees分级、Fisher’s分级、感染、血管瘤位置、腰穿次数是影响显微手术治疗颅内动脉瘤术后CVS发生的独立危险因子。见表3。

表2　影响颅内动脉瘤CVS发生的单因素分析

表3　影响颅内动脉瘤CVS发生的Logistic多因素分析

3　讨论

颅内动脉瘤发生率居于脑血管意外患者中的第3位。随着影像学技术如DSA、MRA、CTA的发展及应用，其发现率明显上升。本研究中，大型、巨大型动脉瘤发病率明显增高，有待流行病学进一步研究。

近年随着临床外科技术的发展，开颅夹闭动脉瘤的死亡率已有所下降，但据相关资料显示，目前临床显微手术治疗颅内动脉瘤的死亡率为5%～10%，仍处在较高的状态，因此，如何降低颅内动脉瘤显微手术治疗的致残率及死亡率是临床外科医生所关注的问题［3］。研究表明［4］，术后CVS的发生对颅内动脉瘤患者预后将产生较大的影响。本研究中128例患者术后发生CVS 32例（25.00%），与非CVS组比较，CVS组术后治愈率显著下降，而重度残疾、死亡率显著上升，差异有统计学意义（P＜0.05），从而表明CVS对患者的预后产生较大的影响。因此，正确评估颅内动脉瘤患者术后CVS发生的相关因素对CVS的防治具有重要的意义，有利于提高显微手术治疗颅内动脉瘤的成功率。

本研究对影响颅内动脉瘤术后CVS发生进行单因素分析可知，年龄、Hunt-Hees分级、Fisher’s分级、动脉瘤位置、手术时机、感染、基础疾病、终板造瘘、腰穿次数、血糖及白细胞水平与颅内动脉瘤患者术后CVS的发生有密切的关系，经Logsitic多因素进一步分析可知，Hunt-Hees分级、Fisher’s分级、动脉瘤位置、终板造瘘、腰穿次数是影响显微手术治疗颅内动脉瘤术后CVS发生的独立危险因子。PLATZ等［5］研究认为，Hunt-Hees分级能有效反映颅内动脉瘤患者病情危险程度，是影响颅内动脉瘤患者显微手术术后预后的重要因素，同时可作为决定患者手术治疗方案的重要参数。SEULE等［6］认为，Hunt-Hees分级Ⅰ～Ⅲ级的颅内动脉瘤患者只要采取积极的手术治疗可有效预防CVS及脑出血的发生，但对于Ⅳ～Ⅴ级的患者，即使实施手术患者术后预后效果仍不理想。Fisher's分级是用于评估颅内动脉瘤患者出血程度的重要参数。刘晟等［7］研究指出，出血量及其分布范围是影响颅内动脉瘤患者预后的重要因素，而CVS是引起患者出血的重要因素。呼铁民等［8］认为，颅内出血是引起患者重度残疾及死亡的重要因素。黄国栋等［9］认为，颅内出血量及其分布范围与CVS有密切的关系，Fisher's分级Ⅰ～Ⅱ级者CVS发生率为12.5%，而Ⅲ～Ⅳ患者CVS的发生率可高达96%。感染可导致患者术后免疫力下降，使得患者白细胞数量升高，并引起交感神经及脑损伤，从而导致患者出现各种炎症并发症，影响患者预后［10］。GUPTA等［11］认为腰穿次数越多，对患者创伤越大，不利于患者预后。本研究结果显示，血管瘤位置与患者预后有密切的关系，其中后循环动脉瘤CVS发生率高于前循环动脉瘤，其原因在于手术夹闭动脉瘤需将动脉瘤颈及载瘤动脉显露出来，而后循环动脉瘤解剖结构复杂，手术空间小，手术入路深，动脉瘤指向变化及直径较大，增加患者手术难度及风险，从而影响患者预后［12］。

综上所述，显微手术治疗颅内动脉瘤总体效果良好，但有多种因素导致术后CVS发生，影响患者预后。在同一手术条件下，Hunt-Hees分级、Fisher’s分级、感染、血管瘤位置、腰穿次数是影响显微手术治疗颅内动脉瘤术后CVS发生的独立危险因子，防范此类危险因素，可明显改善患者预后。但术前CVS，手术时机等对手术效果及预后的影响，仍有待深入研究阐明。

［1］齐铁伟，郭少雷，肖亮灿，等.显微手术中亚低温对颅内破裂动脉瘤预后的影响［J］.中华显微外科杂志，2011，34（5）:435-436.

［2］黄国栋，李维平，纪涛，等.显微手术治疗颅内动脉瘤322例预后影响因素分析［J］.中国现代医学杂志，2011，21（12）:1479-1482.

［3］曹玉福，王瑞恒，杨刚志，等.显微手术治疗颅内前循环动脉瘤［J］.中国脑血管病杂志，2011，8（3）:134-137.

［4］TANG X P，TAN M，ZHANG T.Effects of early hyperbaric oxygen therapy on clinical outcome in postoperative patients with intracranial aneurysm［J］.Undersea Hyperb Med，2011，38（6）:493-501.

［5］PLATZ J，G譈RESIR E，VATTER H.Unsecured intracranial aneurysms and induced hypertension in cerebral vasospasm:is induced hypertension safe［J］.Neurocrit Care，2011，14（2）:168-175.

［6］SEULE M A，MUROI C，MINK S.Therapeutic hypothermia in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage，refractory intracranial hypertension，or cerebral vasospasm［J］.Neurosurgery，2009，64（1）:86-92.

［7］刘晟，王勇.显微外科治疗前交通动脉动脉瘤入路选择及其影响因素的研究进展［J］.中国脑血管病杂志，2013，10（1）:48-51.

［8］呼铁民，韩凤伟，王维兴，等.颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血预后不良的危险因素研究［J］.中国全科医学，2011，14（2）:151-155.

［9］黄国栋，李维平，付友增，等.显微手术治疗颅内动脉瘤后脑血管痉挛和预后的影响因素分析［J］.中华神经医学杂志，2011，10（7）: 705-708.

［10］DABUS G，LIN E，LINFANTE I.Endovascular treatment of fusiform intracranial vertebral artery aneurysms using reconstructive techniques［J］.J Neurointerv Surg，2013，27（4）:852-853.

［11］GUPTA V，AHUJA C K，KHANDELWAL N.Treatment of ruptured saccular aneurysms of the fenestrated vertebrobasilar junction with balloon remodeling technique.A short case series and review of the literature［J］.Interv Neuroradiol，2013，19（3）:289-298.

［12］冀勇，孟庆虎，许真，等.颅内破裂动脉瘤患者手术时机与预后的关系［J］.中华医学杂志，2012，92（13）:924-926.

（张西倩编辑）

Prognosis of microsurgical treatment of intracranial aneurysms and related factors of postoperative CVS analysis

Zhe Zhang1，Bing-zhou Cui1，Hai-xin Lyu1，Bo Wang1，Yan-yang He1，Wu-tao Zhou1，Qi-ling Xu1，Bo Yang2
（1.Department of Neurosurgery，People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou，Henan 450003，China；2.Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450052，China）

Objective To explore the clinical effect of microsurgical treatment of intracranial aneurysms and analyze the effect of related factors on the prognosis of cerebral vasospasm（CVS）.Methods The clinical data of 128 patients with intracranial aneurysms from May 2009 to May 2013 in our hospital were retrospectively analyzed.We evaluated the clinical effect first，then analyzed the related factors of microsurgery and their effect of postoperative patients with CVS occurred respectively by using single factor and Logistic multifactors.Results Generally，the overall operation effects of the 128 cases were benign，32 cases（25.00%）occurred CVS postoperatively.Compared with the non-CVS group，the cure rate of CVS group dropped significantly，and mortality rate was considerably increased，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The single factor analysis showed that the related factors influencing the microsurgery in patients with CVS postoperatively includeing age，Hunt-Hees grading，Fisher's classification，aneurysm location，surgical timing，infection，basic diseases，endplate colostomy，the number of lumbar puncture，blood sugar and white blood cell levels.By Logsitic multi-factor analysis，Hunt-Hees grading，Fisher's classification，aneurysm location，colostomy，lumbar puncture times were found to be the independent factors. Conclusions The general operation effects of microsurgery are benign，Hunt-Hees grading，Fisher's classification，aneurysm location and colostomy，lumbar puncture times and the endplate colostomy are independent risk factors for postoperative intracranial aneurysms occur CVS.Prevent the CVS will be good for the prognosis of patients with intracranial aneurysms.

microsurgery；intracranial aneurysm；cerebral vasospasm

R651

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.027

1005-8982（2016）16-0127-04

2015-11-22

杨波，E-mail：15897448@qq.com；Tel：13937119681