产后腹痛古今名医经典案例用药特色对比分析*

2016-08-29朱建光王亚丽李文林陈涤平河南中医学院河南郑州450008南京中医药大学江苏南京0003

中国中医急症 2016年5期

朱建光　王亚丽　李文林　陈涤平（.河南中医学院，河南郑州 450008；.南京中医药大学，江苏南京 0003）

朱建光1王亚丽2△李文林2陈涤平2
（1.河南中医学院，河南郑州 450008；2.南京中医药大学，江苏南京 200023）

目的探求产后腹痛古今病案中的病机与用药特色，为中医治疗产后腹痛提供临床指导。方法收集唐宋以来270份古今病案，分古代与近现代两个时段对病机分布与方药构成进行分析。结果古代产后腹痛以瘀血内阻证（60.74%）与气血两虚证（26.67%）为主；近现代证型相对分散，在瘀血内阻证（32.59%）、气血两虚证（29.63%）之外，尚有寒凝血脉证（20.00%）、肝郁气滞证（14.81%）等。方药构成上，古代以小复方为主，现代则以大复方为多。用药特色上，古今病案与瘀血内阻证相关的方药都以生化汤合失笑散为主，气血两虚与寒凝血脉证均以四物汤为主，但各证型在加减用药上显示出较大的差异，尤其对肝郁气滞证的治疗，古代以理气健脾药为主，近现代则以活血行气止痛为主药。结论古今名医病案对产后腹痛都从虚、瘀、寒、滞等角度予以治疗，但鉴于时代差异，古今证型分布及遣方用药同中有异，提示产后腹痛的临床治疗应结合证型特点辨证选药。

产后腹痛名医病案方药对比分析

【Abstract】Objective：To analysis the difference between the clinical cases of ancient and modern famous Chinese physicians in the treatment of abdominal pain after abortion in order to guide clinical practices.Methods：270 cases of this kind of treatment were collected from Tang Dynasty up to now；mechanism and drug disciplines in both ancient times and modern times were systemized with statistics and computer technology.Results：Promoting blood circulation and removing stasis was the most syndrome element；the second was regulating Qi and blood in ancient times.Besides，Qi stagnation and cold coagulation were commonly seen in modern times.In prescriptions，Shenghua decoction and Shixiao decoction for dispersing blood stasis，Siwutang for regulating Qi，blood，and cold was used most in both ancient and modern times.As for Qi stagnation，replenishing Qi-invigorating spleen was different from regulating Qi-flowing for relieving pain in ancient and modern times.Conclusion：Deficiency，stasis，coagulation and stagnation were the same syndrome elements in ancient and modern times，but the prescription used in clinical treatment is changing with time.

【Key words】Abdominal pain after abortion；Clinical cases study；Prescription and medicine；Ancient and modern contrast

生产之后出现腹痛是正常的生理现象，但若腹痛持续超过1周，影响到产妇的产后恢复以及乳汁的正常分泌，应给予及时有效的治疗。现代医学认为，产后腹痛的病因与分娩过程中精神紧张，分娩后缺乏运动、受凉等因素有关［1］，治疗多以安慰或解痉镇痛为主，考虑到哺乳因素，大部分化学药物并不为产妇接受。中医在产后腹痛的诊疗方面积累了大量的经验，除针灸、推拿、艾灸、点穴等方法之外，历代临床也积累了大量方药。张仲景的《金匮要略》开创了妇人病辨证论治的先河，在《妇人产后病脉证治》中详尽记载了6个产后腹痛的证型，分别为：血虚里寒、气血郁滞、瘀血内阻、瘀血内阻兼阳明里实、血凝中虚、水血俱结［2］。虽然《金匮要略》中只有6个证型，但是已涵盖了产后腹痛的寒热虚实，故在后世的关于产后腹痛的论治中也大都依照此证型进行的辨证论治［3］。然由于时间跨度大，方药分散，关于产后腹痛的临床应用规律一直缺乏系统的整理与分析。基于此，本文对唐代以来医籍中产后腹痛相关的病案与近现代名医治疗产后腹痛的经典病案进行了系统地对比分析，在进行产后腹痛中药的统计分析中，将产后腹痛证型分为瘀血内阻证、气血两虚证，寒凝血脉证、肝郁气滞证，以期为现代临床应用提供参考。现报告如下。

1　资料与方法

1.1资料来源古代名医数据主要采自唐·昝殷的《经效产宝》、宋·齐仲甫的《妇科百问》、宋·陈自明的《妇人大全良方》、明·万全的《万氏妇人科》、明·武之望的《济阴纲目》、明·傅山的《傅青主女科》以及清·何松庵、浦天球的《女科正宗》等20本专著；近代名医以上海科技出版社的《中国中医病案数据库》中佘蔚南、庞泮池、曹颖甫、周小农、汪逢春、张仲华、马培之、蔡小荪、朱南孙、王旭高等18位名老中医医案为主，现代名医则以中国知网（CNKI）、万方等数据库建库至今所收录中明确指明为全国不同批次中医药专家学术经验继承工作指导老师诊治产后腹痛的病案信息为主。每则病案中含有患者主要症状、病因病机、中医诊断与方剂信息。

1.2选择标准1）纳入标准。明确记载为产后腹痛的病例，并且具有明确的方剂及具体药物记载的案例；没有记载在产后腹痛章节中，但是明确为产后腹痛疾病并且具有明确的方剂及药物的病例。古籍文献主要根据《中医妇科学》中对相关症状的描述。《中国中医病案数据库》中的相关数据则选择明确诊断为产后腹痛的病例。中国知网和万方数据库中记载的相关文献选择明确为产后腹痛的文献。初诊及复诊方剂出入较大的单独计次，否则只取初诊方剂。2）排除标准；缺少患者症状或诊断名称，或方剂的方药组成无法获取的病案。

1.3信息规范主要针对中药名称不统一的原因，从别名、错别字、省略词这3个角度对中药名称进行规范，从《中华人民共和国药典》［4］《中药大辞典》［5］《中华本草》［6］《中药学》［7］中选用中药名称作为规范后的中药正名，如生地正名为生地黄。对于一种药材用不同的炮制方法，结合临床，若其药效明显不同，如大黄及大黄炭，生地黄及熟地黄，当作不同药物使用。反之，则视为同一中药。对于各医案中约定俗成的方剂，如失笑散，若是在汤剂中，则还原为所含中药，如失笑散正名为蒲黄、五灵脂。若医案中所含中药产地不同，视为同一味药，如川牛膝、怀牛膝正名为牛膝。

1.4方法选用频次统计为主的对比分析方法。

2　结　果

2.1药味频次统计共收录病案270例，其中，近现代与古代病案各135例。药味的频次统计结果表明：近现代共涉及药物284味，总使用频次2780次，其中使用频率大于等于10次的中药共有35味；古代医案共有药物141味，总使用频率为754次，其中使用频率大于等于10次的中药共有18味（见表1）。对比发现，两者对比药味相差1倍，频率相差3倍之多。古今相同的中药共14味，分别是：当归、川芎、芍药、甘草、生姜、桃仁、蒲黄、延胡索、熟地黄、五灵脂、赤芍、肉桂、陈皮、茯苓。

2.2证型分布的统计分析结果表明，瘀血内阻病机在近现代病案中共有44例，占全部病案的32.59%，古代病案中有82例，占60.74%；寒凝血脉证病案近现代有27例，占20.00%，古代有8方，占5.93%；肝郁气滞证病案近现代有20例，占14.81%，古代有7例，占5.19%。气血两虚证的病案近现代40例，占29.63%，古代有36例，占26.67%；此外，古代尚有营卫失调、热结大肠等证型，近现代还有典型的食积证型。

2.3古今证型的用药差异结合上述证型分布，笔者又进一步对古今各证型的用药差异进行了分析。1）瘀血内阻证型中，近现代44例处方共使用药物168味，频次高于（含）5次的药物有31个，古代病案共使用药物94味，频次高于（含）5次的有22个（见表2）。古今相同的药味共14味，分别是：当归、川芎、延胡索、桃仁、香附、五灵脂、蒲黄、甘草、红花、没药、琥珀、肉桂、生地黄、赤芍。2）寒凝血脉证型中，近现代共使用药物112味，频次高于（含）5次的药物有15味，古代使用药物36味，频次高于（含）5次的仅有2味，即与近现代相同的当归与甘草（见表3）。3）气血两虚证型的对比显示，近现代共使用药物129味，古代共使用药物71味，其中用药频次大于等于5次的药物近现代有20味，古代有15味，古今相同药物有当归、川芎、熟地黄、黄芪、生姜、甘草、桃仁等7味（见表4）。4）对肝郁气滞证型的方药的分析结果表明，近现代医案共使用药物87味，其中频次大于5的有14味，古代仅有1味（见表5）。

3　结论

中医学源远流长，历代名医的临床经验、学术思想是在长期的理论积累与临证实践基础上总结形成的专业领域内集体智慧的结晶，代表着中医药学术的最高水平，是中医药学创新发展的源泉［8］。

古今病案处方用药与病机证型分布的异同点，显示出古今名医在产后腹痛的诊治与用药方面既有传承的一致性，也反应出由于时代变迁造成的差异性。其中典型的对比是，从方药构成的数量来看，古代以小复方为多，药味多7～15味为主。《备急千金要方》中卷三以产后病方药为重点，其中各种产后心腹痛方药有21首，最少的用1味桂心，最多的用药也不过12味，大多在5～10味，证型辨证明确，组方精炼，结构清晰是古代组方的主要特点［9］。而现代则以10～30味药物组成的大复方为多，在经方基础上加减的药物范围较广，有的甚至已经冲淡了经方的药物构成。其出现这种现象的原因：社会条件和医疗诊断技术的不同，中药品种和质量的优劣以及中药的加工炮制技术的好坏均会影响中医方剂处方的大小和具体的临床疗效［10］。

表1　古今总药物对比表（≥10次）

表2　瘀血内阻证型用药对比表（≥5次）

在病机分布上，虽然古今都有瘀血内阻、气血两虚、寒凝血脉、肝郁气滞等证型分布，但在收集的古代病案中瘀血内阻证占绝大多数，其次为气血两虚，与古人“新产虽极虚，以祛瘀为第一义”“产后宜大补气血为主、余症宜从未”的学术观点一致［11］，而在近现代的中医药治疗的整理之中发现，瘀血内阻证、气血亏虚也是现代产后腹痛常出现的证型，除此之外在现今的临床中寒凝血脉、肝郁气滞等多种证型较之古代更加常见，也就是说现代的产后腹痛之中实证的证型更加常见，所以在产后腹痛的辨证施治中不可只用“产后宜大补气血为主”的理论以偏概全［12］。从证型的变化中也可反映出随着时代发展和生活水平的改善，妇人产后腹痛的病因趋于复杂多变，近现代名医则并不拘泥于古方古药，反而善于把握病机之关键以审证求因、寻因治源。

在不同病机的方药结构上，对于瘀血内阻证，古今均以活血化瘀、温经止痛的生化汤合散结止痛、活血化瘀的失笑散加减应用。在此基础上，古今都常加红花、没药、琥珀、延胡索、香附以活血化瘀，加生地黄来清热凉血，加肉桂以散寒止痛。不同之处在于，近现代用药在活血化瘀基础上，常偏重于理气行气之品，如陈皮、郁金、小茴香、元胡等以促进气行血畅，从而使腹痛自止。如史怀春在应用活血化瘀法治疗产后腹痛时，在生化汤加失笑散的基础方剂上加用元胡以行气活血止痛［13］。古代则偏重于温中散寒止痛之品，如干姜、肉桂、酒等，这些温中药物多辛温，具有走窜之性，偏走脏腑而温经止痛。

表3　寒凝血脉证型用药对比表（≥5次）

表4　气血两虚证型用药对比表（≥5次）

表5　肝郁气滞证型用药对比表（≥5次）

在寒凝血脉证的用药中，古今均以四物汤为主进行加减应用。四物汤首载于唐·蔺道人的《仙授理伤续断秘方》，至宋代《太平惠民和剂局方》始将四物汤衍化成治疗妇科疾患的专方，以补血活血调经。此后历代医家对四物汤在治疗妇科疾病的运用又多有阐述和发挥，其应用越来越广。方中四物相配伍，阴阳调和，温经养血，活血祛瘀，产后诸痛用之最宜，作为治疗产后腹痛的基础方［14］。在现代的加减应用中偏用活血调经、温里驱寒之药，如香附、益母草、炮姜、五灵脂等。寒性凝滞，温里方使寒凝化解，血行方能祛除瘀血，故活血和温里两者不可少。古代偏重于助肾阳以行瘀的补骨脂、干姜等。张介宾之《大宝论》，赵养葵之《医贯》，皆对阳气有精辟之论述，然一身之阳气实根舍于肾，以肾为水火之宅，肾中阴阳化合，方能构成为有益于机体之少火。因此所谓温阳，首先在温补肾阳。在生理情况下阳气是生命的动力，在病理情况下又为抗邪之活力［15］。古人对于阳气的重视程度可想而知，故在治疗产后腹痛中应用温养肾阳之品以温里驱寒，助阳化气，使得气血得养则寒凝去、血脉行则腹痛自愈。

在气血两虚证的治疗上，古今都以四物汤加黄芪为主另加发散风寒之品，但近现代发散风寒选药运用的是温通经脉，助阳化气的桂枝，古代则是散寒止痛的生姜、吴茱萸。除此之外，近现代还较多地应用健脾药如茯苓，陈皮、山药等以补养气血，促进脾胃运化以输布水谷精微，并酌加活血化瘀止痛的丹参、延胡索、泽兰等达到气血和畅的目的；而古代在四物汤的基础上多加用补虚药如人参，白术等补养气血，调补气血冲任。傅青主治疗妇科痛症中尤其重视气血冲任，强调气血互生、顺气和血、调理冲任，充分的体现了此点［16］。

在肝郁气滞证型的治疗中，从医案的多寡中可看出在肝郁气滞证型在近现代的发病率远远高于古代，一方面说明了现代人们更加重视产妇的心理健康，同时也反应出现代生活节奏和压力已经影响到人们身体和心理健康，根据现代临床报道，产后抑郁的发病率非常高，在国外报道中发病率为3.5%～33%，国内为3.8%～16.7%［17］。然而近现代与古代的治疗思想完全不同，近现代以行气止痛药如香附、延胡索等加活血调经止痛药如五灵脂、没药、牛膝等的运用为主；古代则用陈皮、厚朴等理气药加茯苓、泽泻等健脾利水渗湿药。

综上，产后腹痛作为妇科临床常见的病证，自古以来，虽都有瘀、虚、寒、滞病机，但该病的证型与理法方药都显示出与历史发展相关的差异性，而从病案入手分析古今名医处方用药中体现的思路差异，可为现代临床更好地继承名医经验、有效治疗产后腹痛提供借鉴与参考。

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