超声造影在剖宫产术后孕囊型瘢痕妊娠早期诊断中的应用研究

何淑媚，郑楠，陈杰桓，李晖

(广东省东莞市第五人民医院超声科，东莞　523900)



超声造影在剖宫产术后孕囊型瘢痕妊娠早期诊断中的应用研究

何淑媚*，郑楠，陈杰桓，李晖

(广东省东莞市第五人民医院超声科，东莞523900)

目的探讨超声造影在孕囊型剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)早期诊断中的应用价值。方法回顾性分析38例剖宫产术后常规彩超检查怀疑孕囊型CSP的患者的超声造影资料，分析孕囊型CSP的彩超及超声造影特点，并评价经腹彩超、经阴道彩超、超声造影3种方法的诊断符合率。结果孕囊型CSP在超声造影中表现为病灶与子宫肌层同步增强，呈环形强化，并可在增强早期显示病灶的血供来自于瘢痕处。超声造影检查与手术确诊比较，超声造影的诊断符合率达到100.0%，显著高于经腹彩超(72.7%)及经阴道彩超方法(87.5%)(P<0.05)。结论超声造影可明确显示孕囊型CSP病灶的血供情况，能显著提高孕囊型CSP的诊断率，并为临床上治疗方案的确定提供了一定依据。

超声造影；剖宫产术；孕囊型瘢痕妊娠

【Abstract】

Objective： To investigate the value of contrast-enhanced ultrasound in the early diagnosis of gestational sacs type cesarean scar pregnancy (CSP).

Methods： The data of contrast-enhanced ultrasound in 38 patients who were suspected gestational sacs type CSP by routine color ultrasonography examination were retrospectively analyzed. The characteristics of gestational sacs type CSP examined by ultrasonography and contrast-enhanced ultrasound were explored，and the coincidence rate of the three methods，i.e. abdominal color ultrasound，transvaginal color ultrasound，and contrast-enhanced ultrasound diagnosis were evaluated.

Results： The contrast-enhanced ultrasound examination of gestational sacs type CSP showed synchronous lesions and myometrium enhanced，presented a ring enhancement，and the blood supply was from the scar in the early enhancement. The diagnosis coincidence rate of CSP by contrast-enhanced ultrasound was 100% confirmed by the surgical results，which was significantly higher than abdominal color ultrasound (72.7%) and transvaginal color ultrasound (87.5%) (P<0.05).

Conclusions： Contrast-enhanced ultrasound can clearly show the blood supply situation of gestational sacs type CSP，and increase its diagnosis rate and provide basic evidence for clinical therapeutic schedule.

(JReprodMed2016，25(8)：707-710)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠胚胎种植于剖宫产的子宫切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠，发生率为1/1 800～1/2 216，在所有异位妊娠中约占6.1%[1]。CSP发生早期并无特异性表现，漏诊率和误诊率也居高不下，绒毛与子宫肌层粘连后易植入、穿透宫壁造成胚胎生长不良，最终导致大出血等严重并发症，严重威胁患者的身体健康和生命安全[2-3]。因此，早期准确诊断与治疗对于CSP患者具有重要的临床意义。超声检查是目前诊断CSP的首选方法，根据影像学表现分为孕囊型和包块型[4]，包块型的瘢痕妊娠多表现为蜂窝状混合回声，彩色多普勒血流成像(CDFI)多可显示包块内及其周边的血流信号，一般诊断不难；而部分孕囊型CSP因其滋养血管的血流信号不易显示，容易与瘢痕子宫合并难免流产时妊娠囊位置下移至子宫下段的超声表现混淆。经静脉超声造影是近年应用较为广泛的超声新技术，其主要优势在于能清晰显示组织的微循环血流灌注，被誉为无创性微循环血管造影。本研究通过回顾性分析孕囊型CSP的超声造影表现，探讨超声造影在孕囊型CSP早期诊断中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2013年2月至2016年1月我院妇产科收治的38例剖宫产手术后常规彩超检查怀疑孕囊型CSP的患者的超声造影资料。患者年龄25～38岁，平均(31.2±3.2)岁。38例患者中有20例主要临床症状为停经后阴道不规则出血，15例于正常孕检时超声检查发现，另外3例为人工流产后阴道持续出血。患者此次发病时间距前次剖宫产术15～52个月，其中有3例患者有2次剖宫产手术史，停经时间为37～60 d，所有病例均有血β-HCG升高(2 562～29 642 U/L)。

38例患者均在我院住院治疗，行子宫动脉栓塞术后在超声引导或腹腔镜下行清宫手术治疗。所有患者均于术前1～2 d行超声造影检查，签署知情同意书。术后证实为孕囊型CSP者30例，难免流产8例。

二、仪器与方法

采用东芝Apilo 500彩色多普勒超声诊断仪，仪器内置实时超声造影软件。腹部探头频率2～5 MHz，造影成像时机械指数(MI)≤0.05，并使聚焦点处于病灶的底部位置，动态范围80 dB。造影剂为SonoVue(Bracco，意大利)，每支加入5 ml注射用生理盐水振摇后形成微泡混悬液，造影剂每次用量为1.2 ml。嘱受检者适量充盈膀胱后取平卧位，选择造影条件，从肘静脉快速推注造影剂，注射完毕即推注5 ml生理盐水冲管。同步存储造影剂注射后5 min的连续动态图像[5-7]。由2位有多年妇产科超声诊断及超声造影经验的医师进行检查及资料分析。测量子宫大小，二维及CDFI观察子宫下段前壁剖宫产手术疤痕处孕囊的大小、形态、内部回声及其血流情况，重点观察注射造影剂后子宫下段前壁剖宫产手术切口(瘢痕)处和子宫下段孕囊的增强情况。

三、统计学分析

应用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一、38例患者常规超声检查表现

38例患者中有22例为经腹常规彩超检查发现，16例为经阴道彩超检查发现，超声提示患者子宫不同程度增大，宫腔及宫颈管内均未见妊娠囊，宫腔下段近切口处见妊娠囊，妊娠囊直径大小12～45 mm，其中4例有胚芽和原始心管搏动；7例有胚芽，但未见原始心管搏动；27例为单纯孕囊、未见胚芽和原始心管搏动。38例患者中27例剖宫产瘢痕处肌层不同程度变薄，或呈“楔形”改变，厚度范围为1～4 mm，其中8例子宫下段前壁局部隆起增大并突向膀胱；11例剖宫产瘢痕处肌层无明显变薄，仅表现为妊娠囊位置邻近瘢痕，与瘢痕关系较密切。13例患者剖宫产瘢痕处肌层均有变薄，子宫下段前壁瘢痕处或临近瘢痕处可见滋养血管的彩色血流信号；另外25例患者未能探查到明显的滋养血管彩色血流信号，其剖宫产瘢痕处有或无明显肌层变薄。

二、孕囊型CSP的超声造影表现

30例超声造影诊断为孕囊型CSP的患者，注射造影剂后13～15 s子宫肌层开始显影，呈点状或短条状强化光斑，瘢痕处亦出现点状或短条状强化光斑，2～3 s后子宫肌层达均匀增强，子宫下段前壁剖宫产瘢痕处孕囊同时出现增强，囊壁呈环形强化，中央为低增强(无强化)，呈“面包圈”样(图1)。动态观察可见前壁瘢痕处增强，早期出现的点状或短条状强化光斑，与其后出现的孕囊环状增强的血供相连续，提示其为CSP的供血血管(图2)。此30例患者经子宫动脉栓塞术后在超声引导或腹腔镜下清宫手术证实为孕囊型CSP。

图1　孕囊型CSP“面包圈”样增强

图2　增强早期孕囊型CSP的瘢痕处供血血管显影

三、孕囊型CSP选择性子宫动脉栓塞术的影像表现

30例超声造影诊断为孕囊型CSP的患者均在超声造影后1～2 d进行局麻下选择性子宫动脉栓塞术，术中子宫动脉造影显示子宫动脉增粗、分支增多、染色丰富。引入微导管插管至双侧子宫动脉，固定导管，行甲氨蝶呤灌注，再以明胶海绵颗粒及栓塞微球分别栓塞双侧子宫动脉分支至无显影。手术过程顺利，术中无并发症发生。

四、难免流产的超声造影表现

8例超声造影诊断为难免流产的患者，其妊娠囊位置下移至子宫下段，常规彩超检查提示CSP，超声造影显示其妊娠囊在整个造影过程中无出现环状强化，整个造影期为低增强。该8例患者后来均经超声引导下清宫术证实。

五、经腹彩超、经阴道彩超和超声造影诊断孕囊型CSP与手术结果的比较

22例术前经腹彩超检查疑诊为孕囊型CSP，术后确诊为16例，另6例为难免流产，诊断符合率为72.7%(16/22)；16例术前经阴道彩超检查疑诊为孕囊型CSP，术后确诊为14例，另2例为难免流产，诊断符合率为87.5%(14/16)。经腹及经阴道彩超诊断孕囊型CSP的总体诊断符合率为78.9%(30/38)。术前超声造影诊断为孕囊型CSP与术后确诊的诊断符合率为100%(30/30)。经腹彩超、经阴道彩超及超声造影3种检查方法用于鉴别孕囊型CSP与难免流产的诊断正确率两两相比有统计学差异(P<0.05)(表1)。

表1　彩超检查、超声造影诊断孕囊型CSP的正确率比较(n)

注：与经腹彩超检查相比较，*P<0.05；与经阴道彩超检查比较，#P<0.05

讨　　论

一、孕囊型CSP的超声造影特点

孕囊型CSP的病灶在超声造影中表现为病灶与子宫肌层同步增强，孕囊呈环形强化，呈“面包圈”样，并可在增强早期显示病灶的血供来自于峡部前壁切口处肌层(瘢痕处)，与子宫动脉造影的血管显影情况一致，符合孕囊着床于子宫瘢痕处、由瘢痕处肌层供血的病理基础。

二、超声造影在CSP鉴别诊断中的作用

部分瘢痕子宫合并难免流产时，其妊娠囊位置下移至子宫下段，病灶靠近瘢痕处，二维超声表现与瘢痕妊娠很相似。而彩色多普勒超声因各种彩超仪器的血流敏感性不同和检查方法不同(尤其是经腹检查)导致瘢痕妊娠妊娠囊着床处滋养血管的血流信号检出率不高，难与难免流产相鉴别。本研究中经腹彩超疑诊为孕囊型CSP的患者中有16例确诊，诊断符合率72.7%，经阴道彩超疑诊为孕囊型CSP的患者中有14例确诊，诊断符合率87.5%，其敏感性与之前文献报道[8-10]相似。该8例的共同特点为病灶位置非常靠近子宫下段前壁瘢痕，CDFI检查未能检出明确的滋养血管血流信号。本研究比较了3种检查方法诊断孕囊型CSP的正确率，结果显示超声造影>经阴道彩超>经腹彩超检查，提示超声造影用于临床上鉴别诊断CSP与难免流产比经阴道和经腹彩超更有优势。造影剂sonovue的血流增强作用使超声检查对细小血管的敏感大大增强，更真实地反映了组织内部的血流信号[11]。注射超声造影剂后，因孕囊型CSP的病灶具有血供，造影表现为孕囊的环形强化，而难免流产的病灶因无血供存在而表现为病灶无强化(低增强)。两者的超声造影表现截然不同，具有鉴别意义。

三、30例孕囊型CSP患者的临床治疗效果

目前CSP的治疗方法包括：(1)保守治疗：给予药物甲氨蝶呤行保守治疗，待血β-HCG水平基本恢复正常后行清宫术；(2)子宫动脉栓塞治疗：待血β-HCG水平基本恢复正常后行清宫术或局部团块内注药处理；(3)孕囊穿刺注药治疗：通过孕囊穿刺直接给药杀死胚胎。有文献报道子宫动脉栓塞治疗成功率高达100%，且出血量与住院时间均显著少于药物保守治疗组和孕囊穿刺注药治疗组[12]。本研究中30例患者均行选择性子宫动脉栓塞术，术中行化疗药甲氨蝶呤灌注，再以明胶海绵颗粒及栓塞微球栓塞双侧子宫动脉。栓塞术4 d后再在超声引导或腹腔镜下行清宫手术。术中及术后无并发症发生，术后1个月左右血β-HCG降至正常水平。

剖宫产术破坏子宫肌壁，导致子宫肌层连续性中断，可能形成通向宫腔的通道，当再次妊娠时，受精卵种植于该窦道中，形成CSP[13]，其是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产术的远期并发症、医源性疾病。孕囊型CSP若在孕早期未能及时准确诊断，绒毛种植于瘢痕凹陷处并向宫壁发展，可能引起子宫穿孔、大出血甚至子宫破裂，如未及时处理有发生致命性大出血的可能[14]。近年来，由于剖宫产率居高不下，CSP的发生率也随之上升，目前已成为较常见的剖宫产远期并发症。加上国家二胎生育政策的调整，CSP的发生率将继续呈上升趋势。临床上常规使用超声检查孕囊型CSP时，由于常规彩超不能明确显示滋养血管的血流信号，当妊娠物靠近瘢痕、瘢痕处肌层无明显变薄时，常常无法进行孕囊型CSP与瘢痕子宫合并难免流产的鉴别。而相对于彩色多普勒超声，超声造影不仅对低速血流的显示更为敏感，且不受声束与血流方向夹角的影响[15]。选择超声造影检查，可明确显示孕囊型CSP病灶的血供情况，大大提高了孕囊型CSP确诊率，也为临床上及时确定治疗方案提供了有力的依据。

综上所述，本研究对超声造影在孕囊型CSP早期诊断中的应用进行了初步探讨，但因为所纳入样本量较少，且缺乏对于包块型CSP的研究，日后工作中要进一步增加样本量，同时总结包块型CSP的超声造影特点，为临床提供更全面的CSP诊断信息，以帮助临床和超声医生加强对CSP的认识，降低其误诊率，做到早发现、早治疗，改善患者的治疗结局。

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[编辑：谷炤]

Application of contrast-enhanced ultrasound in early diagnosis of gestational sacs type cesarean scar pregnancy

HE Shu-mei*，ZHENG Nan，CHEN Jie-huan，LI Hui

DepartmentofUltrasonography，theFifthHospitalofDongguan，Guangdong，Dongguan523900

Contrast-enhanced ultrasound；Cesarean；Gestational sacs type cesarean scar pregnancy

2016-02-27；

2016-03-16

何淑媚，女，广东东莞人，本科，副主任医师，医学影像学专业.(*

)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.008