介入栓塞术与开颅夹闭术治疗后交通破裂动脉瘤的疗效与安全性比较

田甜　孙雅菲　呼铁民　于淼　杨国军　王维兴



介入栓塞术与开颅夹闭术治疗后交通破裂动脉瘤的疗效与安全性比较

田甜孙雅菲呼铁民于淼杨国军王维兴

目的比较介入栓塞与开颅夹闭治疗后交通破裂动脉瘤的疗效。方法将43例后交通破裂动脉瘤根据动脉瘤解剖特点、临床表现及患者意愿分为治疗组18例和对照组25例，治疗组采用介入栓塞，对照组采用开颅夹闭，比较分析2组疗效。结果介入组成功栓塞18例(共20个动脉瘤)，出院时神志清醒、恢复良好16例，2例术前昏迷患者分别恢复为朦胧和嗜睡状态。开颅组成功夹闭25例(共28个动脉瘤)，术后中枢神经系统感染1例，神经功能损伤(偏瘫)1例，出院时神志清醒、恢复良好22例，其中遗有神经功能缺损(偏瘫)1例，意识障碍3例(1例术前脑疝患者术后仍昏迷，2例术前朦胧患者术后意识无改善)。结论两者均是后交通破裂动脉瘤的有效治疗方法，介入栓塞术后严重并发症较开颅夹闭少，安全性较高。

后交通动脉瘤；破裂；介入栓塞；开颅夹闭；疗效

后交通动脉瘤通常是指后交通动脉自颈内动脉起始部的动脉瘤，是常见的颅内动脉瘤之一，发生率约占颅内动脉瘤17%[1]，病死率高达50%[2]。后交通动脉瘤破裂多以蛛网膜下腔出血为主要表现，由于后交通动脉毗邻动眼神经，可合并同侧动眼神经麻痹[3]。目前常用的治疗方法有开颅夹闭和介入栓塞，夹闭术是应用动脉瘤夹自血管外部封闭动脉瘤颈，栓塞术是应用弹簧圈在动脉瘤内部进行栓塞从而闭塞动脉瘤。我们自2014年1月至2015年12月对43例后交通动脉瘤患者分别实施介入栓塞治疗和开颅夹闭治疗，现比较两种不同手术方式治疗效果，旨在为后交通破裂动脉瘤的合理治疗提供参考，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料承德医学院附属医院神经外科2014年1月至2015年12月共收治43例后交通动脉瘤，其中男11例，女32例；年龄42～80岁，平均年龄(57.58±9.31)岁。患者均以突发头痛、伴或不伴恶心呕吐发病，19例伴有不同程度的意识障碍，所有患者查体均有颈项强直。所有患者均经CT证实为蛛网膜下腔出血，合并脑内血肿1例。所有患者经CTA或DSA均确诊为后交通动脉瘤，多发动脉瘤6例共14个动脉瘤(合并大脑中动脉M1段动脉瘤3例、前交通动脉瘤2例、对侧后交通动脉瘤3例)，合并脑动静脉畸形1例。术前癫痫发作2例，3例伴有同侧动眼神经麻痹，术前动脉瘤再次破裂、脑疝1例。患者术前Hunt-Hess 分级：Ⅱ级32 例，Ⅲ级9 例，Ⅳ级 2例。术前头颅CT Fisher分级：Ⅱ级39例，Ⅲ级4例。动脉瘤大小：直径<5 mm者19例，5～15 mm者24例。合并高血压病25例(临床资料数据见表2)。根据动脉瘤大小、形态是否规则、瘤颈宽窄、与后交通动脉起始位置关系、临床表现及患者(家属)意愿分为治疗组 18例采用栓塞治疗，对照组 25例采用夹闭治疗。见表1。

表1　2组患者临床资料数据比较　例

1.2治疗方法

1.2.1介入栓塞后交通动脉瘤:根据动脉瘤瘤颈大小及与后交通动脉的关系决定是否需要支架辅助栓塞，需支架辅助治疗患者术前2 h顿服阿司匹林200 mg及氯吡格雷150 mg，昏迷患者胃管鼻饲。所有患者在全身麻醉下进行手术。导引导管连接肝素盐水持续冲洗系统置于同侧颈内动脉，造影选择理想工作位。如需支架辅助，则在路径图下微导丝引导支架导管置于同侧大脑前中动脉M1段，选择单微管或双微管置入动脉瘤腔内，然后根据动脉瘤大小，选择合适弹簧圈，填入弹簧圈成篮后释放支架，继续填入数个弹簧圈将动脉瘤完全栓塞，保证后交通动脉通畅，支架解脱。如不需支架辅助，则选择单微管或双微管置入动脉瘤腔内，然后根据动脉瘤大小，选择合适弹簧圈成篮后继续填入数个弹簧圈将动脉瘤完全栓塞，保证后交通动脉通畅。1例术中发现合并脑动静脉畸形患者同时行ONYX胶栓塞。2例合并对侧颈内动脉-后交通动脉瘤患者同时行栓塞术。

1.2.2开颅夹闭后交通动脉瘤:应用Yasargil翼点或扩大翼点入路开颅，铣刀铣去骨瓣，蝶骨嵴磨至满意效果，悬吊脑膜，将硬脑膜呈弧形剪开，显微镜下打开侧裂池至颈动脉池，适量放出脑脊液直至颅内压降至满意程度，沿颈内动脉寻至后交通动脉，一旦发现瘤体，仔细轻柔操作，分离暴露瘤颈，选择合适的临时阻断夹阻断颈内动脉，必要时同时阻断后交通动脉，根据瘤颈大小、瘤体朝向选择型号合适的动脉瘤夹，若瘤夹的位置不理想，予以调整，以保证完全夹闭动脉瘤瘤颈同时保护后交通动脉及颈内动脉。释放临时阻断夹，查无活动性出血后，缝合硬脑膜，还纳固定骨瓣，逐层缝合头皮。1例术前动脉瘤再次破裂出血、脑疝患者同时行去骨瓣减压、侧脑室引流术。1例合并颞叶血肿患者同时行血肿清除术。2例合并同侧大脑中动脉M1段动脉瘤患者、1例合并前交通动脉瘤患者同时行多发动脉瘤夹闭术。2例脑肿胀明显患者同时行侧脑室穿刺引流术。

2　结果

2.1手术结果治疗(介入栓塞)组中所有患者成功栓塞，栓塞结束后造影检查18例患者共20个动脉瘤均完全栓塞，颈内动脉及后交通动脉保护好，其中7例9个动脉瘤应用支架辅助栓塞，5例应用双微管技术栓塞。对照(手术夹闭)组所有25例患者共28个动脉瘤夹闭结束后在显微镜下观察均成功夹闭，颈内动脉及后交通动脉保护好。见图1。

图1　后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞治疗前后结果

A：右侧颈内动脉后交通动脉瘤，后交通动脉自动脉瘤根部发出；B、C:支架辅助弹簧圈完全栓塞动脉瘤，后交通动脉通畅；D、E：后交通动脉瘤完全栓塞后右侧颈内动脉正位造影

2.2并发症治疗(介入栓塞)组中1例动脉瘤术中破裂出血，术后立即行侧脑室穿刺引流术。对照(手术夹闭)组中1例术后发热，脑脊液检查证实为中枢神经系统感染。1例术后出现偏瘫，CT证实脑梗死。

2.3出院情况治疗(介入栓塞)组中出院时神志清醒患者16例，2例术前昏迷患者分别恢复为朦胧和嗜睡状态，1例术中出血患者未遗有神经功能障碍，2 例术前动眼神经麻痹患者均部分恢复。出院后Rankin量表评分：0分16例，4分2例。全部18例患者术后均未见脑积水、感染、再出血及脑梗死等并发症。对照(手术夹闭)组中出院时神志清醒患者22例，其中1例偏瘫患者肢体功能部分恢复，1例中枢神经系统感染患者体温控制理想，意识障碍患者3例，其中1例术前脑疝患者术后仍昏迷，2例术前朦胧患者术后意识无明显改善， 1例术前动眼神经麻痹患者部分恢复。出院后Rankin量表评分：0分21例，1分1例，4分2例，5分1例。

3　讨论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是导致人类致死、致残的常见脑血管病之一，约12%的患者到达医院前死亡，20%死于入院后，存活者一半遗留永久性残疾[4]。后交通动脉瘤每破裂出血1次，患者死亡风险就增加 30%[5]。后交通动脉多发自颈内动脉床突上段的内侧壁或下内侧壁，与动眼神经毗邻，是Willis环的重要组成部分和三脑室底-下丘脑的主要供血动脉，后交通动脉在其行程中发出2～ 10支穿通动脉，主要供应视交叉、视束、灰结节、乳头体、下丘脑后部、丘脑前及腹侧部[6]。这些解剖特点使得后交通动脉瘤破裂出血后可引起动眼神经麻痹、损伤下丘脑功能，危害较大。

手术夹闭术和介入栓塞术是临床治疗后交通动脉瘤的主要方法，在动脉瘤术后的复发及再出血风险方面，夹闭和栓塞治疗无显著差异[7]。后交通动脉瘤经典的治疗方法是开颅行夹闭术，翼点入路是最常用的手术入路。开颅手术可以在显微镜直视下夹闭动脉瘤，夹闭效果确切，减少术中动脉瘤破裂出血风险；颅高压患者可通过开放侧裂池、颈动脉池释放脑脊液以降低颅压；合并颅内血肿量较多患者可同时行血肿清除术，脑疝患者可行去骨瓣减压术。本组中1例术前动脉瘤破裂出血、脑疝患者同时行去骨板减压术，本组中1例合并颞叶血肿患者同时行血肿清除术。但开颅手术在分离瘤体及瘤颈时不可避免的会对周围脑组织、动眼神经进行牵拉，造成脑组织挫伤、肿胀及动眼神经损伤，同时还可能使后交通动脉的部分穿通动脉如乳头体前动脉和下丘脑穿通动脉痉挛甚至受损、闭塞，造成不可逆损害。因此，术中仔细分离后交通动脉、保护穿通动脉、保护动眼神经是手术成功的关键，分离动脉瘤颈及上动脉瘤夹时尤其要注意血管穿通支及动眼神经的保护。在动脉瘤分离过程中可用双极电凝反复电凝瘤体、瘤颈，使动脉瘤体积变小、瘤颈缩窄而利于分离、夹闭，但需注意双极电凝要用小电流、间断电凝及不断滴水，以免损伤动脉瘤壁、动眼神经、后交通动脉及其穿支。本组中1例术后出现肢体功能障碍考虑与术中损伤后交通动脉穿支、影响侧裂内动脉静脉有关[8]。而且开颅手术中脑组织直接暴露时间长，易破坏血脑屏障，患者处于应激状态，抗感染能力下降，使得中枢神经系统感染率升高[9]。本组1例术后发热，脑脊液检查证实为中枢神经系统感染。

随着介入材料的快速发展，介入栓塞逐渐成为后交通动脉瘤治疗的重要方法，国际蛛网膜下腔性动脉瘤试验(international subarachnoid aneurysm trial，ISAT)已证实破裂动脉瘤行介入栓塞的长期残疾率与病死率低于开颅夹闭[10]。介入栓塞不受脑水肿和颅内压增高的影响，完全按照血管解剖途径进行，无须牵拉脑组织，微导管操作轻柔，术中创伤较小。特别是对于后交通动脉动脉瘤，由于载瘤动脉较粗大，支架容易到位，且不易出现血管狭窄的情况，使得几乎所有的后交通动脉动脉瘤都可以通过血管内栓塞来进行治疗[11]。若动脉瘤较大或形态不规则如呈子母瘤形态或呈分叶状，则可应用双微管技术进行栓塞，两根微导管分别位于动脉瘤流出道及流入道或子瘤及母瘤或各分叶内，分别经双微管输送弹簧圈进行栓塞，可保证动脉瘤各部分均致密栓塞，本组中5例应用双微管技术栓塞。后交通动脉瘤多为宽颈或相对宽颈，多需应用支架辅助弹簧圈进行栓塞，支架可阻挡弹簧圈脱出、保证致密栓塞，还可改变载瘤动脉的血流动力学[12]、而且有利于血管内膜生长覆盖瘤颈以减少动脉瘤复发几率[13]，本组中7例9个动脉瘤应用支架辅助栓塞。术中动脉瘤破裂时，应保持镇静，如微导管突破动脉瘤，切忌回撤微导管，而要将弹簧圈部分释放至动脉瘤外，同时缓慢回撤微导管，将弹簧圈继续释放至动脉瘤腔内，从而封闭破口，如在弹簧圈栓塞过程中动脉瘤破裂，则需要继续快速稳定的进行致密填塞，本组中1例栓塞中动脉瘤破裂出血，经快速稳定致密栓塞后出血停止，术后立即行侧脑室穿刺引流，患者未遗留神经功能损伤。

后交通动脉瘤毗邻动眼神经，可引起动眼神经麻痹，表现为瞳孔扩大, 对光反应消失, 进而眼睑下垂, 最后出现眼外肌麻痹, 影响眼球各向运动[14]。单纯动脉瘤颈夹闭、动脉瘤颈夹闭同时行动眼神经减压及介入栓塞治疗三种方法对动眼神经功能的恢复无明显差异[15]。本研究中3例动眼神经麻痹患者，2例经介入栓塞治疗、1例经开颅夹闭治疗，术后均部分恢复。

本研究中治疗(介入栓塞)组出院时神志清醒16例，2例术前昏迷患者分别恢复为朦胧和嗜睡状态，对照(开颅夹闭)组术后中枢神经系统感染1例，神经功能损伤(偏瘫)1例，出院时神志清醒22例，其中遗有神经功能缺损(偏瘫)1例，意识障碍3例。介入栓塞组Hunt-HessⅢ-Ⅳ级、FisherⅢ级患者及高龄均较开颅夹闭组多，而介入栓塞组术后严重并发症发生较开颅夹闭组低、预后较好，与开颅夹闭手术对后交通动脉穿通支及脑组织损伤较大有关。两者均是后交通破裂动脉瘤的有效治疗方法，介入栓塞术后严重并发症较开颅夹闭少，预后较好，安全性较高。因此，术前应根据影像学资料充分评估动脉瘤大小、形态是否规则、瘤颈宽窄、与后交通动脉起始位置关系、临床表现及患者(家属)意愿，制定合理的治疗方案，以取得满意疗效。

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067000河北省承德市，承德医学院附属医院神经外科(田甜、呼铁民、于淼、杨国军、王维兴)；河北医科大学第二医院(孙雅菲)

王维兴,067000河北省承德市，承德医学院附属医院神经外科;

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R 651.122

A

1002-7386(2016)16-2489-04

2016-02-17)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.027