经输尿管软镜钬激光治疗盆腔异位肾合并肾盏憩室结石的疗效分析

赵万里　刘胜　刘民　孙鹏宇　周煦东　王宪　李名玲



经输尿管软镜钬激光治疗盆腔异位肾合并肾盏憩室结石的疗效分析

赵万里刘胜刘民孙鹏宇周煦东王宪李名玲

目的探讨经输尿管软镜钬激光治疗盆腔异位肾合并肾盏憩室结石的疗效。方法回顾性分析2010年1月至2015年12月经输尿管软镜钬激光治疗盆腔异位肾合并肾盏憩室结石患者资料，男3例，女2例；中位年龄34岁。术前均诊断为单侧盆腔异位肾，肾盏憩室内结石。有腰腹痛等症状者4例，体检发现者1例。其中4例为右侧盆腔异位肾，1例为左侧盆腔异位肾。3例为单发结石，2例为多发结石。CT测量结石直径8～16 mm，平均直径14 mm。2例患者术前型体外冲击波碎石治疗，均无结石排出。5例患者术前留置DJ管被动扩张患侧输尿管2周，术前行CT检查，于全麻下采用输尿管肾盂软镜下钬激光处理肾盏憩室颈部并行钬激光碎石取石术，术后常规留置尿管1 d，留置患侧输尿管DJ管1～3个月，术后随访了解排石情况。术后评估患者症状有无改善，定期复查泌尿系平片，观察有无结石残留，计算结石清除率，并监测有无结石复发。结果5例患者均顺利放置输尿管软镜通道鞘并置入输尿管软镜，术中见憩室颈部位于患肾上盏2例，位于中盏1例,位于下盏2例。5例患者采用输尿管肾盂软镜下钬激光切开肾盏憩室颈部，全部成功。手术时间45～90 min(平均60 min)，出血量2～20 ml(平均10 ml)。术中均未输血，术中均无输尿管穿孔、撕裂等严重并发症。术后腰腹痛等症状明显改善。术后1例患者出现尿源性感染，体温超过38.5℃，抗感染治疗后治愈，术后住院3～6 d(平均4 d)。术后随访6～12个月，1个月时复查泌尿系平片示结石清除率为60%(2例有结石残留)，2个月时为80%(1例有结石残留)，3个月时为100%(无患者有结石残留)。术后6～12个月随访无结石复发。结论输尿管肾盂软镜下钬激光治疗盆腔异位肾肾盏内结石可行性强、安全有效、副损伤少；可作为治疗盆腔异位肾合并肾盏憩室结石的首选方法。

输尿管肾盂软镜；盆腔异位肾；肾盏憩室结石

异位肾临床较为少见，是由于胚胎时期肾血管位置异常，使肾在胚胎发育过程中不能上升到正常位置，而出现的一种先天性发育畸形，其发病率约为1/1 000～1/600[1]。异位肾异位肾患者常无任何症状。异位肾多为单侧，双侧罕见。异位肾多位于腹腔、盆腔，极少数位于胸腔，Liddell等[2]报道13 000例尸解中仅发现1例胸腔异位肾。而盆腔异位肾的发病率为1/2 000～1/3 000[3]。盆腔异位肾合并肾盏憩室结石更少见。我们应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗盆腔异位肾合并肾盏憩室结石5例，结合文献复习报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年1月至2015年12月经输尿管软镜钬激光治疗盆腔异位肾合并肾盏憩室结石患者资料，男3例，女2例；年龄22～41岁，中位年龄34岁。术前均诊断为单侧盆腔异位肾，肾盏憩室内结石。有腰腹痛等症状者4例，体检发现者1例。其中4例为右侧盆腔异位肾，1例为左侧盆腔异位肾。3例为单发结石，2例为多发结石。CT测量结石直径8～16 mm，平均直径14 mm。2例患者术前行体外冲击波碎石治疗(ESWL)，均无结石排出。见图1、表1。

图1　异位肾伴肾盏憩室结石(箭头所示)，矢状位

1.2治疗方法术前均留置DJ管被动扩张2周，2周后行输尿管肾盂软镜钬激光肾盏憩室切开及钬激光碎石、取石术。手术取截石位，全麻，拔除DJ管后，F8/9.8 输尿管硬镜直视下进镜，观察扩张的输尿管，留置镍钛合金超滑导丝(美国Cook公司)，沿导丝置入F14输尿管软镜导引鞘，使输尿管软镜导引鞘位于肾盂输尿管交界处，沿软镜导引鞘直视下置入输尿管肾盂软镜(Olympus，F8.5/8.7)，观察肾盂及各个肾盏，发现肾盏憩室，置入200 μm钬激光光纤，设置0.5 J、20 Hz，能量为10 W。垂憩室颈口向下做功，切开并扩大憩室颈部直至套石蓝可以进入憩室，于肾盏憩室内发现结石，对准结石进行钬激光碎石，将结石击碎至<3 mm，结石粉碎呈粉末化，利用套石篮及异物钳取出较大结石残片行结石成分分析，术后留置F4.8/24 cm DJ管，手术结束。

表1　5例患者一般数据

1.3疗效判定标准残留结石直径≥4 mm定为有意义的结石残留。术后评估患者症状有无改善，定期复查泌尿系平片，观察有无结石残留，计算结石清除率，并监测有无结石复发。

2　结果

2.15例患者均顺利放置输尿管软镜通道鞘并置入输尿管软镜，术中见憩室颈部位于患肾上盏2例，憩室颈部位于中盏1例,憩室颈部位于下盏2例。5例患者均采用输尿管肾盂软镜下钬激光切开肾盏憩室颈部，全部成功。

2.25例患者均碎石成功，套石篮取出部分结石行结石分析：草酸钙结石3例，草酸钙+碳酸钙结石1例，六水磷酸镁铵结石1例。5例患者手术时间45～90 min(平均60 min)，出血量2～20 ml(平均10 ml)，5例病例术中均未输血，术中均无输尿管穿孔、撕裂等严重并发症。术后患者腰腹痛等症状明显改善。术后1例患者出现尿源性感染，体温超过38.5℃，抗感染治疗后治愈，术后住院3～6 d(平均4 d)。

2.3术后随访6～12个月，1个月时复查泌尿系平片示结石清除率为60%(2例患者有结石残留)，2个月时为80%(1例患者有结石残留)，3个月时为100%(无患者有结石残留)。术后6～12个月随访无结石复发。

3　讨论

盆腔异位肾通常较小，常因旋转不良导致肾盂前位朝向腹侧，90%的盆腔异位肾的肾轴倾斜甚至呈水平位；其次盆腔异位肾的输尿管变短并且更易迂曲变形；第三，盆腔异位肾的肾血管也会出现异常，肾主动脉可发源于主动脉分叉处，并伴有一条或多条迷走血管。盆腔异位肾临床上易误诊，秦会胜等报道曾将异位肾误认为卵巢囊肿[4]。右侧异位肾常被误诊为阑尾炎[5]。亦有误诊为子宫肌瘤，子宫畸形，妊娠子宫等可能[6]。盆腔异位肾一般靠影像学检查确诊。超声及静脉尿路造影(IVU)在患肾功能良好，无明显并发症时均可作出诊断，但超声图像十分不清晰，IVU一次摄片只能获取一个方向的图像，常因骨骼、肌肉、腹腔脏器、尤其胃肠道内容物及气体与尿路重叠而影响病变区的观察，同时IVU难以显示阴性结石，并且在患肾功能衰竭时不能显示肾影，诊断困难。CT及三维重建技术可以很好地显示异位肾的血供、位置、与周围组织的关系、异位肾的集合系统等，同时通过CT观察异位肾的皮质厚度，可以了解异位肾的发育及功能情况[7]。

肾盏憩室定义是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊性病变。肾盏憩室的病因仍不清楚，儿童和成人的发病率相似，提示为胚胎学病因。在胚胎发育早期，输尿管芽发生多次分支分裂，形成原始肾小盏，此后逐渐萎缩合并，如细小输尿管芽分化失败可形成囊性扩张；另一种原因是由于代谢异常或结石生长而导致肾盏积水形成后天性肾盏憩室。肾盏憩室通过憩室颈部与肾盂肾盏相通，憩室颈部是肾盏憩室最狭窄部位。依据肾盏憩室颈部在内镜下的形态可将肾盏憩室简单分为4型：(1)颈部宽大型；(2)颈部窄而短；(3)颈部窄而长；(4)颈部闭锁。肾盏憩室的诊断亦主要靠影像学检查，IVU或CT显示憩室或结石位于肾盏周围肾实质内即可诊断。CT检查可进一步明确憩室顶部肾实质厚度、判断肾盏憩室通道是否封闭以及鉴别诊断，并可指导手术方式的选择，遂在肾盏憩室的诊断优势明显。亦有逆行尿路造影及正电子发射断层造影(PET)可助肾盏憩室诊断的报道[8,9]。肾盏憩室应与肾肿瘤、肾结核、肾盏积水、肾囊肿等疾病鉴别。

复习相关文献报道，发现需根据异位肾合并的畸形及结石的大小、位置等采取相应的外科手术治疗策略，以期取得良好的临床效果。蓝恭斌等[5]对3例异位肾合并结石的患者均采用了传统的开放手术，肾盂切开取石的同时调整肾脏旋转方向，使肾盂输尿管交界处引流通畅。手术均获得良好疗效，所有患者临床症状均消失，无尿路感染征象，肾功能检查基本正常。但由于异位肾血管位置异常，可能损伤肾血管造成难以控制的大出血，因而传统开放手术治疗异位肾结石存在较大风险。郭丽莉等[10]采用体外冲击波碎石治疗4例盆腔异位肾结石取得满意效果，并认为盆腔异位肾合并结石时行ESWL治疗效果较为满意，应作为治疗的首选方法。有文献报道认为对于较大或复杂的异位肾结石，腹腔镜辅助经皮肾镜取石是最理想的方法[11,12]。但是, 经皮肾镜碎石术操作繁琐, 手术时间长，且各类并发症风险高达50%[13]。同时由于异位肾周围肠管等腹盆部器官的干扰也显著限制了经皮肾镜的应用。

近年来，性能更加卓越的电子输尿管软镜应用于临床，电子输尿管软镜的镜体前端采用第三代互补金氧半导体传感芯片，能够传递数字图像，具有自动对焦功能，与普通的纤维输尿管软镜相比，更加耐用，操作更加轻便。输尿管软镜技术逐渐成为治疗上尿路复杂结石较为理想的选择。输尿管软镜可以上下弯曲较大角度，配合镜体的旋转和进退，可以很方便地进入各个肾盏，解决了穿刺困难而无法行经皮肾镜取石术的复杂性上尿路结石，同时输尿管软镜可以观察处理硬镜不能到达的肾盏结石。经输尿管软镜钬激光技术治疗异位肾结石报道很少。Weizer等[14]对4例盆腔异位肾结石患者行输尿管肾盂软镜碎石术，手术效果好，无并发症发生，因此认为软镜下钬激光碎石术应作为盆腔异位肾结石的主要治疗方法。也有报道认为对于肾上极及中部肾盏憩室结石，输尿管软镜联合钬激光手术治疗效果好，而对于肾下极肾盏憩室结石则效果欠佳[15]。同时输尿管软镜也有易损坏，昂贵的使用和维修成本，技术要求高等缺点，需引起我们的注意。

钬激光波长2.1 μm，为脉冲式激光，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水气化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末，水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损失，并且钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38 mm，因此钬激光在碎石是安全性极高，对周围组织损失最小。钬激光的应用，使得泌尿系结石的治疗迈上了一个新台阶，钬激光配合输尿管软镜碎石术治疗肾结石取得了很好的效果。

我们发现盆腔异位肾伴肾盏憩室结石患者大多为中青年患者，绝大多数为单侧患病。随着软镜器械日益更新改良，输尿管软镜可对异位肾上极，中极甚至下极肾盏憩室结石进行治疗。钬激光切开憩室颈部可更好地显露结石并促进排石。由于肾脏异位，患侧输尿管通常也存在畸形或迂曲，导致患者可能需要更长时间排出结石，结石<1.5 cm的肾盏憩室结石手术清除效率高。总之，本组患者经输尿管软镜观察异位肾，完整探查整个上尿路集合系统，术中见结石所在肾盏憩室颈口狭窄，遂应用钬激光切开憩室颈口，利用钬激光成功碎石，手术效果好。因此，笔者认为经输尿管软镜钬激光治疗盆腔异位肾合并肾盏憩室结石，安全、有效、效率高、并发症少，并能同时检查各个肾盏，处理肾盏狭窄、局部息肉或肿瘤等。

1裘法祖主编.外科学. 第4版.北京:人民卫生出版社,1994.617-620.

2Liddell RM, Rosenbaum DM, Blumhagen JD. Delayed radiologic appearance of bilateral thoracic ectopic kidneys. Am J Roent genol,1989,152:120-122.

3Patrik C, Walsh M D, Alan B, et al.Campbell’s Urology (Sixth Edition),1992.1365.

4秦会胜, 卢一平,王显丁.经输尿管软镜钬激光治疗盆腔异位肾伴结石一例.华西医学,2013,28:688-689.

5蓝恭斌,谢续标,彭龙开,等.异位肾的外科手术治疗:附35例报告.南方医学大学学报,2011,31: 1452-1454.

6何玉霞,李征疾,冯雪琴.多发性子宫肌瘤合并异位肾一例.临床误诊误治,2007,20:60.

7Iwatsuki S, Kojima Y,Imura M, et al. Detection of ectopic ureteralinsertion to vagina with hypoplastic ectopic kidney by threedimensional computed tomography.Urology,2009,73:505-506.

8Gross AJ, Herrmann TR. Management of stones in calyceal diverticulum. Current Opinion in Urology,2007,17:136-140.

9Kavanagh JJ, Gordon L, Curry NS, et al. Calyceal diverticulum mimicking a renal tumor on FDGPET imaging. Clin Nucl Med,2006,31:301-302.

10郭丽莉,郭应禄,汤慧娣,等.盆腔异位肾合并结石的体外冲击波治疗.中华医学杂志,1995,75: 699-700.

11Tunc L, Tokgoz H, Tan MO, et al. Stones in anomalous kidneys:results of treatment by shock wave lithotripsy in 150 patients. Int J Urol,2004,11: 831-836.

12Matlaga BR, Kim SC, Watkins SL, et al. Percutaneous nephrolithotomy for ectopic kidneys:over, around,or through. Urology,2006,67:513-517.

13Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy.Eur Urol,2007,51:899-906.

14Weizer AZ,Springhart WP,Ekeruo WO, et al.Ureteroscopic management of renal calculi in anomalous kidneys.Urology,2005,65:265-269．

15Mitchell S, Havranek E, Patel A,et al.First digital flexible ureterorenoscope:initial experience.J Endourol,2008,22:47-50．

061000河北省沧州市中心医院泌尿外二科

R 692.7

A

1002-7386(2016)16-2507-03

2016-02-14)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.033