老年人肺部感染792例临床分析

王一江　崔学范



老年人肺部感染792例临床分析

王一江崔学范

目的探索老年人肺部感染的临床特点,以利于早期诊断,及时治疗,改善预后。方法回顾性调查分析南京医科大学第一附属医院2013年1月1日至2013年12月31日的792例老年组肺部感染住院病例(>60岁)和168例亚老年组(≤60岁)肺部感染住院病例的临床特点、转归等。结果老年组肺部感染患者死亡率为10.4%，亚老年组患者死亡率为2.4%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组比较,老年组的中性粒细胞比例、C反应蛋白水平较高;血清白蛋白的水平较低;肺部感染累及多肺叶的比例较高;住院时间更长。结论老年人肺部感染合并症多,死亡率高,预后不佳。

肺部感染; 老年人; 临床特点

随着社会的老龄化,老年肺部感染越来越受到临床医学界的重视,因为它是导致老年人死亡的最常见原因[1]。老年人的机体免疫力、脏器功能等与年轻人相比有不同程度的下降,同时,老年人更可能有较多的合并症,所以相对年轻人,老年人的肺部感染预后更不理想。本研究对南京医科大学第一附属医院收治的肺部感染病人作回顾性调查分析,总结老年人肺部感染的临床特点。

1　资料与方法

1.1一般资料老年组:来自南京医科大学第一附属医院2013年1月1日到2013年12月31日的住院肺部感染病历,共计有792例,其中男510例,女282例,年龄61～100岁,平均(76.80±9.23)岁。亚老年组:来自南京医科大学第一附属医院2013年1月、4月、7月、10月的住院肺部感染病历,共计有168例,其中男99例,女69例,年龄50～60岁,平均(55.57±3.28)岁。老年组合并基础疾病744例(93.9%),合并症最多13种。亚老年组合并基础疾病150例(89.3%),合并症最多9种。

1.2病例选择标准本研究入选的肺部感染病人包括社区获得性肺炎患者和医院获得性肺炎患者。社区获得性肺炎指在医院外获得的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据:(1)新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。(2)发热。(3)肺实变体征和(或)湿啰音。(4)血白细胞>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断[2]。医院获得性肺炎指患者入院不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。临床诊断依据同社区获得性肺炎[3]。

1.3入院后的治疗入院后先根据病人的病情予经验性用药,选用抗菌药物一联或两联抗感染治疗,使用的抗菌药物主要有青霉素类,头孢菌素,青霉素+酶抑制剂,头孢菌素+酶抑制剂,头霉素类,第三、第四代喹诺酮类,大环内酯类,碳青霉烯类,万古霉素等,后根据细菌培养和药敏试验结果及时调整药物。并在入院后及时予辅助治疗,包括:吸氧、解痉平喘、化痰止咳、营养支持、对症等治疗,部分较严重的患者视病情需要及时予气管插管、呼吸机辅助通气等治疗。

1.4观察指标入院后采集静脉血,使用希森美康XE2100全自动流式血细胞计数仪检测血常规。早晨空腹采集静脉血测白蛋白、C反应蛋白、尿素氮,仪器试剂采用美国罗氏P800全自动生化分析仪及其配套的原装试剂、定标液和质控品。以本院正常参考值白蛋白35～55 g/L,C反应蛋白0～8 mg/L、尿素氮2.1～7.2 mmol/L为分析标准。好转或治愈的判断:患者咳嗽、气急改善,体温正常,白细胞下降,能够口服进食,精神状态正常。

1.5统计学处理对收集的数据采用SPSS 16.0软件进行分析,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,并采用Logistic回归分析对老年组死亡相关的因素进行分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组血常规、血清白蛋白、C反应蛋白水平比较血常规包括白细胞和中性粒细胞比例。老年组的中性粒细胞比例、C反应蛋白水平高于亚老年组(P<0.05或P<0.01);血清白蛋白水平低于亚老年组(P<0.01)。见表1。

2.22组影像学比较老年组提示两肺感染共410例,占51.8%,亚老年组提示两肺感染共70例,占41.7%,2组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　2组血常规、白蛋白、C反应蛋白水平比较)

注:与亚老年组比较,*P<0.05,**P<0.01

2.32组细菌培养结果比较老年组培养出病原菌的共计612例,其中:革兰阳性菌占16.0%,革兰阴性菌占60.3%,真菌占23.7%。亚老年组培养出病原菌的共计47例,其中:革兰阳性菌占23.4%,革兰阴性菌占59.6%,真菌占17.0%。2组病原菌感染比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.42组住院时间比较老年组住院时间为(22.3±29.4) d,亚老年组住院时间为(14.9±9.9) d,2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.52组临床治疗转归比较老年组死亡82例,死亡率为10.4%,亚老年组死亡4例,死亡率为2.4%,2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.6老年组的合并症情况对老年组进一步研究,发现合并症发生率排列前3位是:高血压(52.27%)、脑血管意外(33.21%)、慢性心脏病(25.00%)。见表2。进一步分析这些合并症的死亡率排列前3位是:痴呆(28.57%)、慢性肾病(24.62%)、心律失常(22.13%)。见表3。

表2　老年组患者合并症发生情况(n=796)

表3　老年组患者各合并症死亡情况

2.7Logistic回归分析死亡的影响因素以老年组患者死亡与否为因变量,将患者年龄、血常规、血清白蛋白、C反应蛋白、住院时间,影像学指标、各个合并症为自变量进行单因素分析,结果显示:恶性肿瘤、脑血管意外、痴呆、高血压、心律失常、慢性心脏病、慢性肾病、住院时间、年龄、C反应蛋白与老年组患者的转归相关(P<0.05)。

进一步行多因素Logistic回归分析,结果显示恶性肿瘤、痴呆、心律失常、慢性肾病、住院时间长是老年组肺部感染死亡的独立高危因素(P<0.05),见表4。

表4　老年组患者死亡危险因素的多因素Logistic回归分析结果

3　讨论

3.1老年人肺部感染发病率、死亡率高2011年,在美国>65岁的老年人中,慢性下呼吸道疾病占死因的第3位[4]。在欧洲,社区获得性肺炎在所有感染导致死亡原因中排在第1位,在>65岁的老年人感染后导致死亡的病例中,大约90%归因于肺部感染[5]。2010年全球疾病负担研究报告示下呼吸道感染,主要是社区获得性肺炎,占全球死亡原因的第4位[6]。我国有研究表明:细菌性肺炎占老年人感染性疾病死因第1位。老年细菌性肺炎住院患者死亡率为40%[7]。本研究发现>60岁的肺部感染患者死亡率是10.4%,与50～60岁老年人死亡率2.4%比较,明显升高。老年人常常合并有多种基础疾病,常见的合并症,如心力衰竭、肝病、肺部基础疾病等均是社区获得性肺炎的危险因素[8]。多肺叶浸润、糖尿病、肿瘤、神经系统疾病等因素与社区获得性肺炎病死率显著相关[9]。本研究发现恶性肿瘤、痴呆、心律失常、慢性肾病、住院时间长是老年组肺部感染死亡的独立危险因素。低蛋白血症可引起机体免疫功能低下,增加感染、二重感染机会,特别是呼吸道感染迁延不愈[10]。张伟等[11]报道低蛋白血症是老年医院获得性肺炎的独立危险因素,及时纠正低蛋白血症可缩短老年医院获得性肺炎的痊愈时间。本研究中，老年组血清白蛋白水平更低,导致老年患者更容易反复感染,预后更差。

3.2老年人病情不典型老年肺炎患者可无白细胞升高[7]。老年肺部感染患者临床表现常不典型,且外周血常规白细胞多不升高,而以乏力、纳差、意识障碍等神经系统症状或消化系统的非特异症状表现,易误诊、漏诊[12]。C反应蛋白的变化是反映机体组织损伤和感染的极为敏感的指标之一。C反应蛋白在感染后2 h即可升高，感染一旦控制,C反应蛋白水平则迅速下降,对严重感染的患者,血清C反应蛋白持续较高水平,提示预后较差[13]。本研究发现老年组和非老年组的中性粒细胞比例、C反应蛋白差异有统计学意义,提示老年组感染相对更严重。老年肺部感染病人监测中性粒细胞比例、C反应蛋白,更有助于协助诊断、判断病情及疗效。

3.3老年人肺部感染的病原菌老年人社区获得性肺炎常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等[2]。不典型病原体的检出率,特别是肺炎支原体,在>65岁社区获得性肺炎病人组中较低[14]。医院获得性肺炎常见的病原菌是铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属等革兰阴性杆菌,以及金葡菌等革兰阳性球菌,其中多为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA);厌氧菌较为少见;免疫功能正常者真菌或病毒引起感染者少见[15]。本研究中老年组病原菌组成:革兰阳性菌占16.0%,革兰阴性菌占60.3%,真菌占23.7%。该结果中革兰阴性菌占比例高,可能与抗生素的广泛使用、收治病人病情较重等多方面有关。

3.4总结老年人肺部感染预后不佳,死亡率高。监测中性粒细胞比例、C反应蛋白,及时留取标本检查细菌培养及药敏试验,根据指南结合当地细菌流行情况、药敏情况及时使用抗菌药物,并注意积极治疗基础疾病,加强营养支持,纠正电解质紊乱,可有希望改善预后,降低死亡率。

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Clinical analysis of 792 elderly patients with pulmonary infection

WANGYi-jiang.

DepartmentofRespiration,theAffiliatedShengzeHospitaloftheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Suzhou215228,China;CUIXue-fan.Departmentofrespiration,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

ObjectiveTo explore the clinical characteristics of pulmonary infection in elderly patients, in order to facilitate early diagnosis, timely treatment and to improve prognosis.MethodsRetrospective analysis of 792 cases of elderly patients with pulmonary infection in the First Affiliated Hospital of Nanjing medical university from January 1, 2013 to December 31, 2013 and 168 cases of sub-elderly group with pulmonary infection was carried out.ResultsMortality rate was 10.4% in the elderly group. The mortality rate of the patients in the sub-elderly group was 2.4%. Compared to sub-elderly group, the proportion of neutrophils and the levels of C-reactive protein were higher, and the level of serum albumin was lower in the elderly group; The proportion of pulmonary infection involving multiple lobes was higher, and hospitalization time was longer in the elderly group.ConclusionsThe elderly patients with pulmonary infection present high mortality, poor prognosis.

pulmonary infection; aged; clinical features

215228江苏省苏州市，南京医科大学第一附属医院附属盛泽医院呼吸科(王一江)；210029江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院呼吸科(崔学范)

崔学范，Email：xuefancui@163.com

R 563.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.05.013

2015-07-23)